《国家基本药物临床应用指南》第一章(1-3节).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,说明,国家基本药物临床应用指南（基层部分）（以下简称指南）是根据国家基本药物目录2009版基层部分编写的，主要用于指导和规范基层医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病、多发病，也可供其他医疗机构医务人员使用时参考。,1指南介绍了在疾病诊断明确的前提下，具有处方权的医生如何使用基本药物，规范医生的用药行为。,2指南列举的疾病是由全国21个省级卫生行政部门提供的，并由卫生部合理用药专家委员会负责组织专家分类整理，基本覆盖了目前基层医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见病、多发病。,3在临床医疗工作中，医生应结合病人具体情况，按照相关诊疗规定和指南制订个体化药物治疗方案。如经治疗病情无明显好转，或者超出基层医疗卫生机构诊疗能力的病人，应当及时转诊治疗。,说明,4涉及结核、艾滋病、疟疾等重大传染性疾病的药物治疗，本书将国家已公布的标准治疗指南收录附后。,5指南各类疾病的编写力求简明扼要、科学实用，内容包括概述、诊断要点、药物治疗与注意事项四个部分：,“概述”主要对疾病流行病学、病因、重要发病机制等进行简单介绍，使基层医生能对疾病整体情况有所认识；,“诊断要点”主要基于临床表现以及基层医疗卫生机构能够开展的实验室检查和辅助检查，对基层医疗卫生机构无法开展但诊断必需的有关检查也作了介绍；,“药物治疗”是指南的主要部分，对基本药物的使用方法、疗程等作了详细介绍，使基层医生能够直接根据指南用药；,“注意事项”对一些重要的实验室检查、非基本药物、非药物治疗手段、药物不良反应、患者转上级医疗机构治疗指征等作了介绍，以指导基层医生全面了解疾病整体情况。,说明,6同一药物相同给药途径的多种品规、复方制剂有多种配比时，一般只列出常用品规或配比，如需详细的药物信息可参考国家基本药物处方集。,7由于某些疾病的治疗在使用基本药物的同时，还须联合使用非基本药物，根据专家建议，指南也介绍了这些非基本药物的使用方法，供基层医生使用参考。,第一节猝死和心肺复苏,【药物治疗】心肺复苏术分为基础生命支持和高级支持。,1.基础生命支持,（1）判断和呼救：判断意识、呼吸和颈动脉波动，检查如无气流呼出，立即给予人工呼吸2次。判断的时间小于10秒，同时立即呼救，请求支援。,（2）人工呼吸：采用仰头举颏法开通气道，立即给予人工呼吸。人工呼吸分为徒手和器械人工呼吸。徒手人工呼吸包括口对口、口对鼻、口对瘘管人工呼吸。器械人工呼吸可采用简易呼吸器辅助。每次人工呼吸给气量以观察患者胸廓起伏为准，每次给气时间为1秒，,（3）胸外按压：位置花胸骨中下段，按厂次数为100次/分，按压深度4-5cm，胸外按压与呼吸胸比例为30：2,（4）电除颤：如存在心室颤动或无脉性室速，立即给予电除颤，能量为360J。,第一节猝死和心肺复苏,2.高级生命支持,（1）持续呼吸循环支持：持续人工呼吸和胸外按压，如仍出现无脉室速或室颤，可反复进行电除颤。,（2）高级气道的呼吸支持：建立有效的人工气道，气管插管，并给予机械通气。,（3）药物治疗,1）肾上腺素：肾上腺素lmg静脉注射，如无效可每3-5分钟1次。用于心脏停搏或无脉电活动的患者。,2）阿托品：阿托品0.5-lmg静脉注射，如无效可每3-5分钟1吹，总量迭3mg。用于有症状的缓慢性心律失常。,3）利多卡因：1-1.5mg/kg静脉注射，如无效可每3-5分钟1次，但1小时之内的总量不得超过300mg，总量达3mg/kg。静脉滴注一般以5%葡萄糖注射液配成1-4mg/ml药液滴注。,在用负荷量后可继续以每分钟14mg速度静滴维持。甩于快速型室性心律失常。注意事项：老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾劝能障碍时应减少用量。以每分钟0.5-1mg静滴，每小时不超过100mg。,4）乙胺碘呋酮：首次150mg缓慢静脉注射，然后以1-1.5mg/min维持，6小时后减至0.51mg/min，总量不超过2.2g/24h，以后逐渐减量。用于快速型室性及室上性心律失常。,第一节猝死和心肺复苏,5）多巴胺：开始时每分钟15g/kg，l0分钟内以每分钟14g/kg速度递增，以达到最大疗效。多巴胺的推荐剂量为每分钟5-20g/kg。用于低血压患者。,6）去甲肾上腺素：起始剂量为每分钟0.04-0.2g/kg，逐渐调节至有效剂量，可达每分钟0.2-0.5g/kg。用于低血压患者。,7）多巴酚丁胺：每分钟5-20g/kg，用于严重心力衰竭。,8）碳酸氢钠：如存在严重酸中毒，可选5%碳酸氢钠静脉滴注。视严重程度决定用量。不作为常规应用。,（4）积极查找病因，对原发病进行治疗。,（5）复苏后期注意控制感染。,（6）脏器支持治疗，如肾衰竭时可采用透析治疗等。,（7）心肺复苏过程中，如有条件建议忠者保持低体温，体温维持在32-34。可选用降温毯或冰帽进行降温。脑部降温：可采用冰帽等，使头部温度降至32-34C，以降低脑部代谢需要。,第一节猝死和心肺复苏,【注意事项】,1.药物治疗时，首先推荐血管甩药。以前所用的心内注射和锁骨下注射药物，因耽误心外按压，己经废弃不用。,2.呼吸兴奋剂可用于呼吸停止或呼吸微弱患者。,3.心师复苏过程中而进行心电、血流动力学检测。,第二节高血压危象,概述】高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症；患者血压显著升高，将会危及生命，往往是在短时间内（数小旧或数天内）血压急剧升高。高血压急症是指血压明显升高1800/120mmHg，伴靶器官损害如高血压脑病、心肌梗死、不稳定型心绞痛、肺水肿、子痫、中风、致命性动脉出血或主动脉夹层，可危及生命需及早进行药物治疗。高血压亚急症指血压显著升高，但不伴靶器官损害。,【诊断要点】,1.症状及体征：包括血压的急剧升高及靶器官损伤的表现。常见的症状有头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气短、视力模糊等。靶器官损伤视不同的脏器而有相应的临床表现。,（1）心血管系统：出现急性心力衰竭或急性心肌缺血的症状和体征，如发绀、呼吸困难、肺部罗音、缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大等。,【诊断要点】,（2）中枢神经系统：头痛、头晕或眩晕、耳鸣、平衡失调、眼球震颤、恶心、呕吐、腹痛、尿频、视力障碍、抽搐、意识模糊、嗜睡或昏迷等；自主神经功能失调症状：如异常兴奋、发热、出汗、皮肤潮红（或面色苍白）、手足震颤等；中风者可有神经系统症位体征。,（3）肾脏：少尿、无尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素氮升高。,（4）眼底：川现三度以上眼底改变（渗出、出血、视盘水肿）。,【诊断要点】,2.辅助检查：头颅CT、心电图、实验窒检查等可发现靶器官受损的表现。,【药物治疗】,1.治疗原则：快速降低血压，保护靶器官，治疗并发症。,2.快速降压：高血压急症一般选择静脉用降压药物。,（1）硝普钠：开始以50m/500ml浓度10-25g/min的速率静滴，根据治疗反应以每分钟0.5g/kg递增，逐渐调整剂量。最常用剂量为每分钟3g/kg，极量为每分钟10g/kg。不良反应有：1在本品血药浓度较高而突然停药时，可能发生反跳性血压升高。2血压降低过快过剧，出现眩晕、出汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张或焦虑，烦躁、胃痛、反射性心动过速或心伴不齐，症状的发生与静脉给药速度有关，与总量关系不大。减量给药或停止给药可好转。3硫氰酸盐中毒，可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短。应停止给药并对症治疗。,（2）硝酸甘油：患者对本药的耐受量个体差异很大，可先以5-10g/min开始，然后每10分钟调整1次，每次增加5-10g/min。不良反应有头痛、心动过速、恶心、呕吐、面红、高铁血红蛋白症等。,【药物治疗】,3.血压恢复到原来水平后，继续口服药物治疗。具体见心血管病“高血压病”部分。,4.治疗靶器官功能损害。具体靶器官如心脏、脑血管病变及肾功能损害的治疗，参考相关章节。,【注意事项）,1.硝普钠使用注意事项,（1）对光敏感，滴注溶液应新鲜配制并迅速将输液瓶用黑纸包裹避光。,（2）溶液内不宜加入其他药品。配制溶液只可静脉慢速点滴，最好使用微量输液泵，这样可以精确控制给药速度。,（3）应用本品过程中，应经常测血压，最好在监护室内进行。,（4）肾功能不全而本品应用超过4872小时者，每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐不超过100g/ml；氰化物不超过3mol/ml。,2.降压速度：注意降压速度不要太快，以免引起重要脏器组织灌注不足。一般-小时不超过25%，以后2-6小时血压降至160/（100-110）mmHg。如果患者能耐受这样的血压水平、临床表现稳定，在以后24-48小时可逐步降低血压达到正常水平，但主动脑夹层患者应将收缩压迅速降至100mmHg左右。,3.因高血压急症患者伴有器官功能损害，注意累及器官功能的评价，全面查体，必要时进一步检查心电图、头颅CT、胸片以及肾功能（生化检查）等。,4.用药过程进行心电血压监测。,5.基层医院条件受限时，应及时转上级医院。,第三节急性左心衰,【概述】急性左心衰是指由于急性心脏病变引起心排量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。常见病因为急性心肌梗死、高血压急病、心脏瓣膜病、心肌病等。临床上以急性左心衰竭常见，主要表现为急性肺水肿。,国家基本药物临床应用指南,【诊断要点】,1.症状：突发严重呼吸同嫦，呼吸频率常达每分钟30-40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重看可四脑缺氧而致神志模糊。肺水肿早期，由于交感神经激活致血管收缩，血压可-过性升高；但随着病情持续，血压下降。严重者可出现心源性休克。,第三节急性左心衰,2.体征：听诊时两肺布满湿罗音和哮鸣音，心尖部第二心音减弱，心动过速，同时有舒张早期第三心昔而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。,3.辅助检查,（1）超声心动图显示心房、心室扩大，左室射血分数减低（LVEF40%）；,（2）实验室检查血浆脑钠素（BNP或NTproBNP）水平升高。,（3）胸片提示心脏扩大、肺水肿。,国家基本药物临床应用,【药物治疗】,1.治疗原则去除诱因，治疗原发病，降低左心充盈压，增加左室心搏量，减少循环血量。,2一般处置措施,（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。,（2）吸氧：立即高流量鼻管给氧，10-20ml/s纯氧鼻管吸入，对病情特别严重者应给予面罩用麻醉机加压给氧。若动脉氧分压不能维持60mmHg，宜加用正压呼吸。,国家基本药物临床应用,3.血管扩张剂,（1）硝酸廿油：患舌对本药的耐受量个体差异很大，可先以5-l0g/min开始，然后每10分钟调整1次，每次增加510g/min。以血压达到（90-100）/80mmHg为度。不良反应有头痛、心动过速、恶心、呕吐、面红、高铁血红蛋白症。,（2）硝普钠：该药的用法用量和不良反应见本章第二节【药物治疗】中的相关内容。,4.利尿：呋塞米20-40mg静脉注射，于2分钟内静脉注射完毕。4小时后可重复注射1次。本药可利尿、扩张静脉，有利缓解肺水肿。,5.正性肌力药物,（1）多巴胺：小剂量（每分钟2g/kg）可增加心肌收缩力和心输出量。可用于伴低血压的肺水肿患者。,（2）多巴酚丁胺：起始剂量为每分钟2-3g/kg，最高可用至每分钟20g/kg。,6.强心药：去乙酰毛花强心苷：首剂可给0.4-0.8mg静脉注射，2小时后可酌情再给0.2-0.4mg。洋地黄类药物最适用于有心房颤动伴有快心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。,7.静脉注射氨茶碱0.25g加入生理盐水或葡萄糖液，静脉点滴，可缓解支气管痉挛导致的呼吸困难。,8.待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。,【注意事项】,1.洋地黄药物对急性心肌梗死患者，在急性期24小时内不宜用。禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。,2.应用血管扩张剂时，注意预防血压降低过快，硝普钠最好使用微量泵，应用本品过程中应经常测血压，最好在监护室内进行。硝酸酯类如硝酸甘油持续静滴超过72小时，容易产生耐药性，注意更换其他扩血管药物或间断使用。,国家基本药物临床应用,3.应用利尿剂时不要过量，尤其注意不要导致低血钾。,4.根据典型症状与体征，注意急性呼吸困难与支气管哮喘的鉴别，咳粉红色泡沫痰和心尖部舒张期奔马律有助于诊断肺水肿与鉴别肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致的休克。,5.治疗过程中应进行心电及血流动力学检测。,谢谢大家！,