化脓性骨髓炎培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,化脓性骨髓炎,定义：涉及骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织的化脓性细菌感染。,感染途径 1.血源性感染,2.创伤性感染,3.蔓延性感染,分类,1、急性血源性骨髓炎,2、慢性血源性骨髓炎,3、局限性骨脓肿,4、硬化性骨髓炎,5、创伤后骨髓炎,急性血源性骨髓炎,病因：,溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位。,一般致病菌由位于皮肤或粘膜处的感染灶，在原发灶处理不当或机体抵抗力下降时进入血循环。而菌拴受阻于长骨干骺端的毛细血管，在此沉积，引起感染。,局部外伤可能是诱因。,在生长期，长骨的干骺端血管特别丰富，末梢血管呈弯曲状走行，终支吻合网形成网状血管窦，血流缓慢，细菌容易在此处停留、繁殖，形成化脓性感染而形成脓肿,69-1,病理：骨质破坏，死骨形成，后期有新生骨，成为包壳。,1,、脓 肿 形 成,向外,脓肿向骨皮质方向穿,骨膜下脓肿,骨膜下脓 肿经骨小管,髓腔（广泛性骨髓炎）,向内,脓肿向髓腔方向穿,髓腔压力高,经骨小管,、骨皮质、骨膜、皮肤,窦道,向上,脓肿经骨膜下、关节囊，骨骺方向穿,化脓性关节炎,急性血源性骨髓炎的扩,散途径,脓肿可直接进入关节腔形成化脓性关节炎,2,、包 壳 形 成,既有破坏，也有修复（增生），骨膜下脓肿形成时，被剥离的骨膜产生一层反应性新生骨，新骨逐渐增厚，形成包壳，有保证骨连续性的作用。,3,、形 成 死 骨：,皮质骨内层接受干骺端的,血液供应，血供受损后，,骨质坏死，肉芽组织将其,与存活的骨分开，形成,死骨。,死骨的命运：小片死骨可被肉芽组织吸收掉，或被吞筮细胞清除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长期存留体内，使窦道经久不愈，进入慢性阶段。,临床表现,年龄及部位：儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见。,发病前往往有外伤病史，但很少发现原发感染灶。,起病急骤。,全身中毒症状严重：寒战，高热至39,C,以上，有明显的毒血症症状。,临床表现,局部症状：,1.早期：患区剧痛，局部皮温增高，,有局限性压痛，肿胀并不明,显。,2.后期：局部皮肤水肿、发红，压痛更为明显说,明此处已形成骨膜下脓肿。,再往后疼痛减轻，为脓肿穿破,后成为软组织深部脓肿，但局部红、,肿、热、压痛则更加明显。各关节,可有反应性积液。如向髓腔播散，,则症状更严重，整个骨干都有骨破,坏后，可发生病理性骨折。,3.急性骨髓炎的自然病程可维持34周。脓肿后形成窦道，疼痛缓解，体温逐渐下降，病变转入慢性阶段。,4.部分低毒感染，表现不典型，体征较轻，诊断较困难。,红 肿 热 痛,窦道形成,临床检查,白细胞计数增高，在10,10/,L,以上，中性粒细胞可占90,%,以上。,血培养结果及药敏实验。,局部脓肿分层穿刺。,Xray,检查 难以显示1,cm,的骨脓肿,CT,检查 可以提前发现骨膜下脓肿,核素骨显像 发病后48小时有阳性结果,急性化脓性骨髓炎的影像学表现,1,：软组织肿胀：发病,7-10,天内，为软组织充血、水肿所致，无特征性。,A,：肌肉间隙模糊或消失。,B,：皮下组织和肌肉间的分界线模糊不清。,C,：皮下脂肪层内出现致密的条纹状和网状阴影，靠近肌肉部分呈纵行排列，靠近外侧呈网状。,软组织肿胀肌间隙消失,2,：,骨质破坏：发病,10,天后，长骨干骺端由于血液循环增加，可出现局限性骨质疏松。约半月后，骨小梁模糊不清或消失，而形成多个小斑点状边缘不清的骨质破坏区（筛孔状骨质破坏），侵及骨皮质可引起骨皮质呈不规则和不连续性的密度减低（虫蚀状骨质破坏），以后逐渐融合成较大的骨质破坏区,筛孔样骨质破坏,大片状骨质破坏,3,：骨膜增生：可为单层状、多层状、波浪状或放射状。骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即包壳（又称骨柩）。包壳被穿破可出现骨膜缺损。,单层状,多层状,波浪状,4,：死骨：为小片状或长条状致密阴影。,5,：,病变继续发展侵犯软组织可形成窦道或可见小死骨经窦道流出。,6,：,CT,：与,X,线相比，,CT,更易发现骨内小的破坏灶和骨周围软组织肿胀，但分辨率较差。软组织脓肿在,CT,上有典型表现，中心为低密度的脓腔，周围环状软组织密度影为脓肿壁，由炎性肉芽组织及纤维组织构成。,CT,增强检查脓肿壁因充血而有环状强化。,圆形骨质破坏区内可见小点状死骨,溶骨性骨质破坏及点状死骨,骨髓腔破坏的,CT,表现,：,在骨干，水肿、脓液和肉芽组织的,CT,值比正常的黄骨髓高；在干骺端，松质骨的破坏为小片状低密度影。脓腔内可见由残余骨小梁所形成的边缘模糊的高密度碎块。骨皮质破坏的表现为骨皮质中断，常与骨髓腔内的破坏灶相邻。,骨髓腔内斑片状高密度灶，密度不均匀,骨皮质局限性增厚、硬化、骨纹理消失，其内见坏死区,7,：,MR,：在确定骨髓炎和软组织感染方面,MR,明显优于,X,线和,CT,，易于区分骨髓腔内的炎性侵润与正常黄骨髓，因此，可确定骨质破坏前的早期感染。,T,1,表现为低或中等信号，与高信号的骨髓脂肪形成鲜明对比。,T,2,对确定脓肿很有价值，病灶的液体成分如脓液和出血呈高信号，死骨呈低信号，其周围组织呈高信号。,T,1,边界较清楚大片不均匀低信号区内见不规则长条状脓腔,T,2,长条状脓腔呈高信号，周围见低信号区,诊断与鉴别诊断,诊断 1.急骤的高热与毒血症表现;,2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿,活动肢体;,3.该区有一个明显的压痛区;,4.白细胞计数和中性粒细胞增,高;,诊断与鉴别诊断,诊断:5.局部分层穿刺,6.病因诊断:获得致病菌,即血培,养和分层穿刺培养阳性。,应该在起病后早期作出明确诊断和合适治疗，才能避免发展成慢性骨髓炎。,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断：,1.蜂窝组织炎:,(1)全身症状不一样（全身症状轻）,(2)部位不一样（局部红肿热痛表浅，不局限于干骺端）,(3)体征不一样,部分鉴别困难,可小切口引流,骨髓炎可发现骨膜下脓肿.,诊断与鉴别诊断,2、化脓性关节炎,（,1,）部位在关节，红肿热痛；,（,2,）关节穿刺、炎性液体；,（,3,）关节活动受限；,（,4,）,X,线，早期间隙增宽,，,发展期关,节间隙变窄,。,3,、风湿病,(1),发热,(,骨髓炎,),(2),关节痛，游走性，炎症消退，关节正常,（,3,）血沉、抗“,o”,等血液检查呈阳性,（,1）发热,（骨髓炎），局,部皮温高。,（2）年龄青少年 1030岁,（,3,）,疼痛；夜间痛,（,4,）,白细胞计数略高，血清,碱性磷酸酶、乳酸脱氢,酶常增高,（,5,）肿块生长快，表面静脉,怒张,（,6,）,X,线检查 葱皮样骨膜,反应，靠近骨干，破坏,区广泛,。,（,7,）活检见肿瘤细胞,4,、尤 因 肉 瘤：,治疗,目的：阻止骨髓炎由急性期趋向于慢性,阶段，早期诊断与治疗是主要的,关键。,1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。,发病5天内使用往往可以控制,炎症。5天后使用或细菌对所,用抗生素不敏感时，都会影,治疗,目的：中断骨髓炎由急性期趋向于慢性,阶段，早期诊断与治疗是主要的,关键。,1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。,发病5天内使用往往可以控制,炎症。5天后使用或细菌对所,用抗生素不敏感时，都会影,治疗,响疗效。应用时选用一广谱抗生,素和一针对革兰氏阳性球菌的抗,生素联合应用，待检出致病菌后,再调整。治疗后有以下四种结果：,（1）在,x,线片改变出现前全身及局部症状均消失，骨脓肿未形成。,（2）在出现,x,线片改变后全身及局部症状,治疗,消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收的可能。这两种情况不需要手术治疗，但仍须连续用抗生素至少3周。,（3）全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。,（4）,全身及局部症状均不消退。说明,A.,致病菌对所用抗生素有耐药性。,B.,有骨脓,治疗,肿形成；,C.,产生迁徙性脓肿。为保全生命需切开引流。,2.手术治疗,目的,：（1）引流脓液，减少毒血症症状。,（2）阻止急性骨髓炎转变为慢性,骨髓炎。,手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后4872小时仍不能控制局部症状时进行手术。,治疗,延迟的手术只能达到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演变。,1.,手术的方法；（1）钻孔引流,（2）开窗减压,2.,伤口的处理：（1）闭式灌洗引流,（2）单纯闭式引流,69-5,69-7,闭式灌洗引流,治疗,（3）伤口不缝，填充碘仿纱,条，510天后作延迟,缝合。,3.全身辅助治疗 降温、补液、纠正酸中毒必要时少量多,次输血,4.局部辅助治疗 皮牵或石膏托固定，作用,（1）止痛；,（2）,防止关节挛缩畸形；,（3）防止病理性骨折。,慢性血源性骨髓炎,原因：,（1）急性感染期未能彻底控制，,反复 发作演变成慢性骨髓炎；,（2）系低毒性感染，在发病时即,表现为慢性骨髓炎。,病理,：死骨，死腔，窦道形成,死骨排净后，窦道口闭合，儿童,病例小的腔隙可由新骨或疤痕组织充填；,成人病例，腔隙内可有致病菌残留，随,时 可以复发。,慢性血源性骨髓炎,细菌学；以金黄色葡萄球菌为主要致病 菌，,多为混合感染，最常检出是,A,型,与非,A,型链球菌，绿脓杆菌等。,近年来革兰氏阴性菌引起的骨髓,炎增多。儿童可有嗜血属流感杆,菌骨感染。,临床表现,1.全身表现：病变不活动阶段可以无症,状，急性感染发作时体温,可升 12,C。,急性发作约,数月、数年一次，由于体,质不好或身体抵抗力低下可,诱发。,临床表现,2.局部表现：骨失去原有的形态，骨骼扭,曲畸形，增粗，皮肤色素沉,着，有多处瘢痕，稍有破损,即可引起经久不愈的溃疡。,局部可有窦道口，长期不愈,合，急性感染发作时局红、,临床表现,肿、热、痛，原已闭塞的窦道,口可开放，排出多量脓液，掉,出死骨后闭合。窦道口皮肤可,能会癌变。儿童可因骨骺破坏,而影响骨发育，偶有病理骨折,者。,屈 曲 畸 形,临床表现,3.放射学变化：早期有虫蚀状骨破坏与骨,质稀疏，并出现硬化区。有,层状骨膜反应，新生骨逐渐,变厚和致密，坏死脱落成为,死骨。,X,线片上死骨表现为,完全孤立的骨片，没有骨小,梁结构，浓白致密，边缘不,临床表现,规则，周围有空隙。,CT,片可以,显示出脓腔与小型死骨。部分,病例可经窦道插管造影显示脓,腔。,1,：患骨明显增生硬化，常见于脓肿周围并逐渐移行为正常的骨组织。,影像学变化,2,：骨膜明显增生且与骨皮质融合在一起，骨径增粗，轮廓不规则；骨内膜增生使骨髓腔密度增高，骨髓腔变小或消失。,3,：在骨质增生硬化中可见大小不等的脓腔及死骨，,CT,及,MR,更易发现脓腔和死骨。,4,：窦道形成：有时可见到沟通脓腔与软组织间的透亮带，相当于皮肤的部位局限性凹陷。,诊断,根据病史和临床表现，特别是有经窦,道及经窦道排出过死骨的，很容易诊断。,X,线片可以证实有无死骨，了解形状、数,量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。,治疗,以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，即病灶清除术。,1.,手术指征：,有死骨形成，有死腔及窦道,流脓者均应手术治疗,。,2.手术禁忌证：,（1）慢性骨髓炎急性发作,时不宜作病灶清除术，应以,治疗,抗生素治疗为主，积脓时宜切,开引流。,（2）大块死骨形成而包壳尚未,充分生成，过早取掉大块死骨,会造成长段骨缺损，须待包壳,生成后再手术。但近来有感染,下植骨成功的，为相对禁忌证。,治疗,3.手术方法：术前作细菌培养和药敏试验，,最好在术前2日开始应用抗生,素。同时必须解决,a.,病灶的清,除；,b.,消灭死腔；,c.,伤口的闭,合这三个问题。,（1）清除病灶：,（2）消灭死腔：,a.,碟形手术,治疗,b.,肌瓣填塞,c.,闭式灌流：灌洗持续时间一般为,1,2,周，体温正常，伤口局部无 炎症，流出的液体清澈透亮可拔管。,d.,庆大霉素骨水泥链珠填塞和二期植骨：2周后可拔珠。,e.,伤口的闭合：最好一期缝合，并留置负压引流管。二期愈合的,Orr,碟形凿骨术疗法：底小口大。,骨腔内填充凡士,林纱布或碘仿纱条,封闭式冲洗（持续）：病灶清除术后持续冲洗。,进水管,出水管,庆大霉素珠链置入法：,Septopal,珠链含聚甲基丙烯酸甲酯（,PMMA,）、庆大霉素以及作为造影剂的二氧化锆，,PMMA,基质结构使其成为庆大霉素载体，抗生素通过扩散过程缓慢地释放。它能持续释放高浓度抗生素，直接杀灭隐匿在病变骨及周围组织中的致病菌。其在体内持续释放有效浓度的抗生素可维持,4,6,周，药效主要依靠珠链的大小和数量以及局部的环境。病灶清除术后,3,5 d,开始拔链。,慢性局限性骨脓肿,又称,rodie|,脓肿，为相对静止的局限性感染性病灶，一般认为是低毒型化脓性感染。多见于儿童和青年，好发于胫骨上端及下端、股骨下端、肱骨下端的干骺区，病变早期破坏区内充满脓性渗出液，此后为肉芽组织代替，周围骨质增生硬化。,骨皮质局限性增厚、硬化、骨纹理消失，可见低密度脓肿,病变呈局限性，骨皮质增厚明显，无骨膜反应,X,：囊性骨质破坏区，周边硬化伴骨膨大,同位素扫描胫骨远端摄取明显增多,治疗,偶有发作可以使用抗生素。,反复发作需手术治疗，手术时间为两次急性发作的间歇期。,凿开脓肿腔，清除脓液，彻底刮除腔壁内肉芽组织，缝合伤口，滴注引流。,慢性硬化性骨髓炎,又称,Garre,氏骨髓炎，一般认为是低毒力性骨感染，发病常与外伤有关，挫伤后骨膜下出血是发病的重要因素。多见于抵抗力较强的青年人，好发于胫骨、腓骨、尺骨和跖骨等。,胫骨干上、中部大范围骨硬化。骨干变粗、轮廓不规整。皮髓质界限不清，受累部髓腔消失。可见小圆形破坏区。,骨密度增高髓腔消失,治疗,使用抗生素可以缓解急性发作所致的疼痛。,手术治疗：凿开骨皮质，显露及贯通骨髓腔，可解除髓腔内张力并引流，如骨硬化区内X线显示有小透光区，须手术凿除，并清除肉芽组织或脓液。,创伤后骨髓炎,常见原因是开放性骨折术后感染。,治疗原则：,A 急性期立即敞开创口引流,B 全身性使用抗生素,C分次清创,D用管形石膏固定，开洞换药；或用外固定支架固定,E 慢性期有骨外露者，在骨密质上钻洞，使洞内生长肉芽组织，覆盖骨面。,开放性骨折有大段骨坏死者，在取出坏死骨段后必须在短期内安装上外固定器，以防肢体出现短缩，并在合适的时间内做植骨术。,谢谢,