重症肺炎抗感染策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症肺炎的界定标准,肺炎严重性的评估,重症肺炎治疗的若干问题,重症肺炎,呼吸科医生经常遇见的严重临床问题,。,重症肺炎是严重脓毒血症之一种类型，病死率高。,重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生,率约12%。,与一般抗生素使用策略不同。,诊断与治疗均困难。,重症肺炎的类型,社区获得性肺炎（CAP）,医院获得性肺炎 （HAP）,呼吸机相关性肺炎（VAP）,医疗护理相关性肺炎 （HCAP）,免疫抑制宿主肺炎,其他：重危患者肺炎,重症肺炎的界定,目前尚无明确定义,过去中毒休克性肺炎,目前-重症肺炎被普遍采用,更全面,更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见。,定义:重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼,吸衰竭和其他系统明显受累的表现。,肺炎病变的范围,对器官功能的影响,影响预后的危险因素,重症肺炎诊断标准,1993年ATS关于,SCAP的诊断标准,：,1、呼吸频率：30次/min；,2、Pa260mmHg,氧合指数（Pa2/FiO2250，需要进行机,械通气治疗；,3、血压90/60mmHg；,4、胸片：双肺或多个肺叶受累，或入院48小时内病变进,展50%；,5、少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或发生急性肾功能,衰竭需要透析治疗；,6、需要使用血管活性药物超过4hr。,重症CAP的诊断标准,主要标准：,1条,感染性休克需要升压药物,急性呼吸衰竭，需要气管插管或机械通气。,肾衰,肺炎快速发展,次要标准：,3,条,呼吸频率,30,次,min,；,PaO2/FiO2,250,多肺叶浸润,意识障碍,血,(BUN),7.1mmol/L,血,WBC,4000/mm3,血小板,100,，,000/mm3,体温,36,低血容量性休克需大量静脉补液,肺部感染临床诊断遇到的困难,充血性心衰，肺梗塞,急性肺损伤与ARDS,过敏性肺炎，嗜酸性细胞浸润性肺炎,放射性肺炎,血管炎，Wegener肉芽肿,特发性间质性肺炎,肺泡蛋白沉积症,结缔组织病肺累积,肿瘤引起阻塞性肺炎,增生性淋巴性疾病，淋巴瘤,白血病肺浸润,结节病,现行诊断存在的缺陷,肺部实变体征和湿罗音对于VAP缺乏诊断价值,脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气,道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象,有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、,白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50%,经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特,异性也不理想,重症肺炎的界定标准,肺炎严重性的评估,重症肺炎治疗的若干问题,病理生理,严重的低氧血症,严重而持久的低氧,隐匿或明显 血症,的脓毒血症 低血压,血清乳酸增加,通气血流 DIC,比例失调,影响严重肺炎患者严重程度的影响因素,年龄65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素,居住在护理之家或养老院,影响严重肺炎患者严重程度的影响因素,患有基础疾病或相关因素：4675%有各种疾病,COPD,DM,慢性心、肾功能不全,吸入或易致吸入因素,近一年有CAP住院史,精神状态改变,脾切除术后状态,慢性酗酒或营养不良,恶性肿瘤,免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者,影响严重肺炎患者严重程度的影响因素,体征异常：,RR30次/min,脉搏120次/min,血压90/60mmHg,体温40或35,意识障碍,存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎。,实验室和影像学异常,WBC2010,9,/L或410,9,/L或中性粒细胞计数,110,9,/L,呼吸空气时PaO,2,/FiO,2,250,或PaCO,2,50mmHg,血肌酐(Scr)106mol/L或血尿素氮(BUN),7.1mmol/L；,Hb90g/L或红细胞压积(HCT)30；,血浆白蛋白2.5g/L；,败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养,阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血,活酶时间(PTT)延长、血小板减少；,X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅,速扩散或出现胸腔积液。,影响严重肺炎患者严重程度的影响因素,治疗对预后的影响,最初的治疗反应不佳,出现与肺炎无关的并发症,需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高,的浓度的吸氧,重症CAP患者6周死亡率中的危险因素,年龄65岁,合并恶性肿瘤,胸膜疼痛,精神神志改变,生命体征异常：收缩压90mmHg或心率120次/分,高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染,吸入性或阻塞性肺炎,重症HAP患者的危险因素,气管插管或气管切开,鼻插管：妨碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症,机械通气,鼻胃管留置,抗酸药物或H2受体抑制药物的应用,胸部和上腹部手术等,重症肺炎的评估,基本评估：,X线：明确肺炎诊断,发现关联的肺部疾病,推测病原菌,估计疾病严重程度,作为评估治疗反应的基础,实验室检查：痰涂片革兰氏染色、常规细菌培养,生化检查：空腹血糖，血清钠钾、肝肾功能,HIV血清检查,血气分析,治疗前血培养（2次）,某些患者痰抗酸染色,军团菌检查,肺炎支原体、肺炎衣原体检查,胸水常规、细胞计数、涂片、培养,有创诊断技术的应用指证,特殊宿主的肺炎,疑有特殊病原体感染而呼吸道标本很那发现者,已经用多种抗生素治疗无效,需要与非感染性肺疾病鉴别者,检验结果临床意义的判断,确定：,血和胸水培养的病原菌,经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到的,病原菌浓度10,5,cfu/ml(半定量+）,支气管肺泡灌洗液 10,4,cfu/ml(+),防污染毛刷标本10,3,cfu/ml(+),呼吸道标本培养,肺炎支原体,或血清抗体滴度呈4倍,或以上滴度,血清,嗜肺军团菌,直接荧光抗体阳性且滴度4倍增高,有意义：,合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+）,合格痰标本少量生长，但与涂片结果一致,入院3天内多次痰培养为相同菌,血清肺炎支原体抗体滴度增高1:32,血清嗜军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1:320，间接荧光试验1:256或4倍增长达1:128,无意义：,痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌,痰培养为多种致病菌少量生长(+),SMARTCOP评估,Systolic BP 收缩压90 mmHg 2,Multilobar X线示多肺叶受累 1,Albumin 白蛋白 3.5 g/dl 1,Respiratory rate 呼吸频率30 1,Tachyaardia 心动过速125 1,Confusion 意识障碍 1,Oxygen low 低氧血症 60 mmHg 2,P 动脉血 pH 7.35 2,SMARTCOP评估解读,最高分11分,0-2 分 低危,3-4 分 中危,5-6 分 高危,7 分 极高危,重症肺炎的界定标准,肺炎严重性的评估,重症肺炎治疗及若干问题,重症肺炎的抗菌治疗,（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题,1.,特异性诊断困难：,在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制,诊断往往仅是临床上的，特异性很低。,2.,病原学检查结果的临床意义不易判定：,在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可,行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能,代表最初的病原体。,经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培,养结果及组织学表现变得不可靠。,（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题,3.,抗生素耐药：,使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。,体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体,外药敏结果等问题存在困惑。,4.,难以克服的宿主因素：,免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，,不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、,肝肾功能损害。,5.感染控制措施不力,。,（二）抗菌药运用策略,1、,“,重锤猛击,”,与降阶梯治疗策略,重锤猛击,指在重症HAP获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。,AmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱p内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶。,重锤猛击,最初经验性,“,猛击,”,治疗应符合下列条件：,1.重症肺炎；,2.高APACH II 评分；,(急性生理学和慢性健康状况评分),3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、,机械通气）；,4.,老年人。,碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的,-内酰胺,类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。,降阶梯治疗,在最初经验性,“,猛击,”,治疗后，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。,“,重锤猛击,”,与降阶梯治疗策略,“,猛击,”,和,“,降阶梯,”,实际上是一个整体治疗的两个不同阶段，相当于,“,经验性治疗,”,与,“,目标治疗,”,。,适用于已有器官功能损害的重症肺炎，,威胁生命的肺炎，,多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部,感染。,2、抗生素干预策略（策略性换药）,抗生素干预策略（策略性换药）,抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不断上升。,在医院特别是ICU,等高耐药病区应,根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素,，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。,抗生素干预策略用于重症感染,可供选择的药物主要有哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢吡肟。,策略性换药是循环用药的一种。,在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。,严格限制第三代头孢菌素的应用。,一个病区内应,根据本病区的细菌学调查情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。,策略性换药的具体办法,3、联合用药,联合用药,对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎,联合治疗,采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素,/,酶抑制剂，或新一代喹诺酮类药物,联合氨基糖苷类抗生素进行治疗,。,采用联合治疗方案,23,天后如疗效欠佳应更换抗生素,更换新方案时应该,“,整体更换,”,，决不可今天换这药，明天改那药。,已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺病鉴别,。,4、呼吸道局部给药,不主张,普遍使用抗生素呼吸道局部给药法。,增加细菌耐药的可能性,（三）重症CAP的抗菌治疗,重症CAP常见病原体：,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。,老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G杆菌亦常见；,慢阻肺者，G杆菌包括铜绿假单孢菌增加；,免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加。,重症CAP抗菌药物选择,大环内酯类,联合头孢噻肟或头孢曲松,；,具有抗假单孢菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一,联合大环内酯类；,碳青霉烯类；,青霉素过敏者选用新喹诺酮,联合氨基糖甙类,。,说明：,青霉素中介耐药(MIC 0.11.0 g/ml)肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注q 46h。,高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。,最低抑菌浓度,Minimum Inhibitory Concentrations,说明：,支气管扩张症并发肺炎，,铜绿假单孢菌,是常见病原体，应针对性选择药物。亦有人提倡,喹诺酮类联合大环内酯类,，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。,疑有,吸入因素,时宜联合选用,抗厌氧菌的药物,，如甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。,说明：,抗菌药物,疗程,一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后35天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异。,重症肺炎除有效抗菌治疗外，支持治疗十分重要。,（四）重症HAP的抗菌治疗,重症HAP,治疗原则,经验性治疗,选择对常见致病菌有效的广谱抗生素,急性而危及生命的全身性感染,应注重收集细菌学资料,无法及时得到细菌学资料,针对性治疗,根据临床情况，参考药敏结果,针对性地改用相应的抗生素,重症HAP常见病原体,铜绿假单孢菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),不动杆菌,肠杆菌属细菌,厌氧菌,抗菌药物选择：,喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一,抗假单孢菌,内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉,西林、替卡西林、美洛西林等；,广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维,酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦、替考,拉宁)；,碳青霉烯类(如亚胺培南)；,必要时联合万古霉素、斯沃(针对MRSA)；,高度怀疑真菌感染时应选用有效抗真菌药物。,病原菌检测,留取微生物检验标本(痰、血液)须在抗菌治疗前进行；,经验治疗4872后对病情重新评估，有效者继续原方案治疗，不必顾及痰病原菌检查结果(血培养例外)；,病原菌检测,无效者则应将病原学检查结果结合临床，就其诊断意义作出判断，合理调整抗生素。,治疗无效有4,种表现：,病情持续恶化；,肺炎持续存在或扩展；,一度好转，,72小时后恶化；,治疗反应缓慢，疗效出现超过预期时间，且不显著。,(五)、抗生素治疗失败原因,抗菌谱未有效覆盖致病菌；,致病菌耐药；,抗生素局部浓度低；,二重感染（肺内、肺外）；,出现系统性炎症反应综合征（SIRS）和肺损伤。,(六)、耐药菌的治疗,ESBL,：,对三代头孢菌素均不敏感,碳青霉烯类是合理的选择,应用具有,内酰胺酶抑制剂的抗生素,头孢吡肟的应用须根据药敏MIC监测,AmpC,：,对三代头孢菌素不敏感,头孢吡肟及碳青霉烯类是治疗首选,喹诺酮类及氨基糖甙类,避免使用三代头孢及其与酶抑制剂复合制剂,耐药菌的治疗,MRSA,发生率随着大剂量化疗的应用、口腔粘膜炎及,中心置管的增加而增加,选用万古霉素、替考拉宁,替考拉宁尤其适用于肾功能损害者,耐药菌的治疗,多重耐药的绿脓杆菌,可选用下列药物,头孢他啶、头孢吡肟、美洛培南、哌拉西林,/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦+丁卡或氨曲南,可合用阿奇霉素,抑制生物被膜形成,耐药菌的治疗,嗜麦芽窄食假单孢菌,磺胺 加用下列药物之一,头孢哌酮,/舒巴坦、先福吡兰、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶,真菌感染的治疗,随着广谱抗生素的大量应用，真菌感染的发生率有上升趋势,真菌感染特征,临床表现无特异性,机会性真菌感染约,20%发生全身血行散播,90%出现真菌性肺炎,全身反应,：,寒战高热，甚至中毒性休克。,精神状态改变：昏睡，淡漠，谵语，一过性意识障,碍。,局部反应,：,肺炎、脑膜炎、消化道症状,真菌感染的治疗,经验性治疗,：,白色念珠菌、隐球菌最常见，,对氟康唑敏感，不敏感选用伏立康唑,首选氟康唑,针对性治疗,：,根据真菌检测结果和药敏试验，,针对性用药,七、,机械通气,机械通气,部分重症肺炎患者需要机械通气支持，尤其,是伴有基础病、免疫抑制、营养不良、老年人和,伴有败血症者。,机械通气目标,使病变萎缩的肺泡重新复张，改善气体交换；,避免功能正常或接近正常的肺泡过度膨胀，防止气压伤发生。,常用的机械通气模式,常规机械通气：根据低氧血症严重程度和肺顺应,性降低的情况选择PEEP。,无创通气：包括CPAP、BiPAP。,侧卧位通气：将患侧肺部朝上，而健侧肺向下。,分侧肺通气：应用于广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭时。,八、支持治疗,重症肺炎患者处于高代谢状态,炎症、发热、低氧血症、呼吸功增加及交感神经系统兴奋等因素,治疗初期即应予营养支持。,（一）营养支持的方案：,采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的胃肠外营,养。,蛋白质、脂肪、碳水化合物的热卡比,20%、20,30%、50%。,每天的蛋白质摄入量1.5,2g/kg,卡氮比为150,180kcal：1g,危重患者可高达200,300kcal:1g,。,（一）营养支持的方案：,每天适量补充各种维生素及微量元素。,调整电解质用量,注意补充影响呼吸功能的钾、镁、磷等元素。,（二）营养支持的途径和方法,1.,肠道内营养,分为部分肠内营养（,PEN）和全肠道内营养（TEN）。,重症肺炎一般采用TEN。,符合肠道生理过程；,降低呼吸衰竭患者上消化道出血的发生率；,避免营养液对患者肝实质的影响；,操作技术、护理要求相对简便。,可避免肠道外营养过程中易出现的并发症。,（二）营养支持的途径和方法,2.部分肠道内和肠道内营养（PENPPN）。,3.肠道外营养又可分部分肠道外营养,（PPN）和全肠道外营养（TPN）。,谢 谢！,