重症颅脑损伤治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颅脑损伤培训内容,颅脑损伤的护理,基础理论和解剖,颅脑损伤的分类,颅脑损伤的术后治疗,颅脑损伤的治疗,一 基础知识及解剖,1、流行病学,统计显示，颅脑损伤的发病率占全身各部位创伤的9%21%；战时的发病率约为7%20%。,我国的调查结果（WHO的流行病学标准）：城市颅脑损伤的年发病率为55.4/10万人口，年患病率为788.3/10万人口，年死亡率为6.3/10万人口（1982年）；农村颅脑损伤的年发病率为64.02/10万人口，年患病率为442.4/10万人口，年死亡率为9.72/10万人口（1985年）。,2、受伤原因,城市交通事故31.7%，外力打击23.8%，坠落伤21.3%；农村高空坠落伤40.7%，跌伤16.6%，交通事故15.7%。三个发病年龄高峰：5岁左右的儿童 1545岁的青壮年 70岁以上的老人,3、颅脑损伤的特点：,单纯打击伤较车祸和高空坠落伤预后好；原发性昏迷深、持续时间长者，脑损伤较重，预后欠佳，死亡率和致残率较高。伴有硬膜下血肿较硬膜外血肿预后差；伴有弥漫性轴索损伤、原发性或继发性脑干损伤、病变须行手术治疗者均提示预后较差；脑干损伤部位越靠近延髓，预后越差。,解剖概要,颅骨分为颅盖和颅底两部分,二 颅脑损伤的分类,头皮损伤,颅骨骨折,脑损伤,颅内血肿,1、头皮损伤,scalp injury,一、解剖特点,分层 ;厚，弹性差，血供丰富,血管有纤维小梁包裹,易出血不止;有导静脉颅内外相通颅内感染。,二、头皮血肿,scalp hematoma,皮下血肿,骨状腱膜下血肿,骨膜下血肿,处理:加压包扎,小儿输血,不宜切开止血。,三、头皮裂伤,scalp leceration,出血多，有异物，需清创。止血方法特殊，边缘修剪应近尽可能少。,清创时间可适当延长。,四、头皮撕脱伤,scalp avulsion,头皮离体，出血多，易休克。,止血,包扎,输 液。,创面处理，皮肤重建。,第二节 颅骨骨折,skull fracture,一、解剖,二、分类,线形骨折,凹陷性骨折,三、线形骨折,1.头盖骨线形骨折,linear fracture vault,单纯骨折不处理,骨折线跨,血管沟时,应警惕并发颅内血肿。,2、颅底骨折,skull base fracture,a.临床表现,颅前窝,颅中窝,颅后窝,受累骨,额.眶.筛骨,蝶骨.岩骨前部,岩骨后部.枕骨,瘀血癍,血CSF漏,颅N损伤,并发症,眼眶.结合膜,“猫熊眼”,颞骨.耳后,枕.乳突,Battle,征,鼻,耳.鼻,可耳.鼻,.,-.,.,气脑,CCF.ICA破裂,气道梗阻,CCF:carotid cavernous fistula,四、颅骨凹陷性骨折,depressed skull fracture,1.表现：,成人呈粉碎性骨折，,小儿常为“乒乓球”样凹陷。,3、,脑损伤,brain injury,一、概论,头部外伤当时即有的脑损伤为原发性,分闭合性和开放性。,闭合性分为脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤和下视丘损伤。,伤后出现的脑损伤为继发性损伤,分为颅内血肿、脑水肿和颅内感染。,2.间接损伤,a.传递伤:臀部着地致脑受损伤。,b.甩鞭伤:头旋转运动致脑损伤。,c.胸部挤压伤:压力经腔静脉传至脑 致弥漫性脑出血。,d.旋转伤:产生与甩鞭伤相近的脑损伤。,三、损伤机理,1.接触力,:着力部位的直接作用力,所致的,损伤。颅骨内陷、回弹。,2.惯性力,:脑受伤后继续受惯性运动产生,的脑与周围组织摩擦产生的损伤。,3.冲击伤,:加速性损伤,接触力造成着,力点附近的脑损伤。损伤局,限、轻。,4.对冲伤,:减速性损伤,惯性力造成对,侧的脑损伤。常见枕部着地,造成额、颞部脑损伤,脑伤,较重。,四、分类,1.原发性,a.闭合性,脑震荡,弥漫性轴索损伤(DAI),脑挫裂伤,脑干损伤,下丘脑损伤,b.开放性,2.继发性,a.颅内血肿：,硬膜外血肿,硬膜下血肿,脑内血肿,b.脑水肿,c.颅内感染,脑震荡,cerebral concussion,一、定义,头受外力作用,脑组织轻微受损，,昏迷在半小时以内,醒后有逆行性,遗忘,头痛,恶心等症状。,二、病理、发病机理,机理不清，无肉眼可见的病理,改变,与轻微弥漫性脑伤有关。,三、临床表现,1.意识障碍:昏迷 30，数日、,数周。,2.RICP:可轻,可重。,3.NS检查:有阳性体征,瘫痪,失,语等。,4.生命体征:常有脉博缓慢。,5.LP:血性 CSF。,6.CT:片、点状出血。,四、诊断:,伤史,昏迷:30。,NS：（+）。,SAH：,（+）。,LP：血性。,CT：散在出血点。,原发性脑干损伤,primary brain stem injury,原发性脑干损伤占重度脑伤的,5-7%，死亡率确占1/3,预后常常,不佳。,一、定义,头受外力作用，脑干受损，表现为,持续昏迷，瞳孔变化 无常，双侧锥体,束受损，生命体征明显改变。,二、病理,脑干结构紊乱，神经轴索断裂、出血、软化，常与脑挫裂伤并发。,三、临床表现,1.意识障碍:持续昏迷数周、数月.。,2.RICP:不一定有。,3.瞳孔：时大,时小,变化无常。,4.NS检查:双侧锥体束受损，去脑强直。,5.生命体征:明显改变,高烧,BP不稳等。,6.CT:脑干片、点状出血。,四、诊断,伤史：伤情重。,昏迷：长时间。,NS：双侧锥体束受损。,CT：脑干区出血。,第四节,颅内血肿,intracranial hematoma,颅内血肿为脑损伤常见的继发牲损害，占 1/10，常致命，及时治,疗可挽救生命。,颅内出血是急性颅脑损伤的常见病变之一。,出血若在蛛网膜下腔（,SA),，称为外伤性,SAH,不造成脑受压，血液可自行分解而被吸收；,出血亦可为脑实质内散在的斑点灶，常不引起特殊症状；但若在脑干，则后果严重，虽少亦可致命；,出血积聚颅腔内某一部位，达到一定体积，形成局限的占位病变，称为颅内血肿。颅内血肿压迫脑组织，产生进行性加重的临床症状，若不及时处理，导致颅内压增高、脑移位和脑疝。即使原发性脑伤轻微，亦可因此危及生命。,一、定义,颅脑损伤后，继发颅内出血，幕上,20,ml 以上，幕下,10,ml以,上，产生 RICP，脑受压等。,二、分类,1.按解剖分：,硬膜外血肿,硬膜下血肿,脑内血肿,2.按时间分：特急性：3h,急 性:3d,3w,3.按数量分：单发，多发。,三、临床表现,1.外伤史:加速性,减速性。,2.脑受压:昏迷，NS阳性体征。,3.RICP。,4.脑疝。,四、诊断,1.病史：外伤史,RICP。,2.体征：定位体征。,3.着力点：依损伤机理确定血肿部 位与类型。,4.辅查：X片、CT。,硬膜外血肿,extradural hematoma,硬膜外血肿占颅脑损伤之1-3%，外伤性颅内血肿的,25,-,30,%。,急 性:85%,亚急性:12%，,慢 性:3%。,一、定义,头受外力作用,出血聚集在硬膜外,表现有中间清醒期,RICP,脑受压,脑疝,等。,二、病因、形成机理,1.脑膜中动、脉静脉损伤、出血。,2.脑膜静脉窦损伤、出血。,3.板障静脉损伤、出血。,三、临床表现,1.外伤史，加速性。,2.意识障碍：中间清醒期，迟发昏迷。,3.瞳孔：先缩小,后散大。,4.RICP:清醒期有头痛、呕吐。,5.NS:锥体束征(+)。,6.生命体征:Cushing反应。,7.辅查:X片:骨折线。,C T:梭形高密度影。,硬膜下血肿,subdural hematoma,硬膜下血肿占颅脑损伤的5-6%,颅内血肿的,50,-,60,%。,多 发:30%，,双 侧:20%,急 性:70%,亚急性:5%，,慢 性:25%。,急性硬膜下血肿,acute subdural hematoma,一、定义,头受外力作用（减速性）,出血,聚集于硬膜之下，有意识好转期或,逐渐加重,RICP，脑疝等症状。,二、病因,1.脑表面小动脉、静脉出血。,2.桥静脉出血，脑伤轻,似硬膜外血肿。,三、表现,1.外伤史：枕部着地。,2.意识障碍：中间意识好转期，,昏迷加深。,3.急性RICP:频繁呕吐。,4.脑疝。,5.生命体征改变:Cushing反应。,6.CT：新月形高密度影。,脑内血肿,intracerebral hematoma,脑内血肿占头外伤的0.5-1%,颅内血肿的,5,%。浅层血肿常与挫裂、硬膜下血肿同时存在;深部血肿常见于老年人。CT可见脑内血块。,脑室出血和脑室血肿,Intraventracular hemorrhage,and hematoma,外伤出血破入脑室，出血少为脑室出血，多则为脑室血肿。出血刺激 脑室致高烧，颈强直，少有体征。CT可见脑室密度增高或血块。,迟发性外伤性颅内血肿,delayed traumatic intracranialH,.,外伤后首次CT 无颅内血肿，复查CT时才出现的血肿，或原出血部位发现新的血肿。形成机理为血管损伤，局部CO,2,积蓄，酶副产物致损伤血管破裂、出血，多在伤后24h内发生。,三 颅脑损伤的治疗,颅脑损伤的治疗可分为非手术与手术治疗。非手术治疗是所有颅脑损伤病人必须采取的治疗措施，而手术治疗则是颅脑损伤治疗的重要的、不可缺少的手段。非手术治疗中，一但需要手术应采取积极措施尽快手术。,重型颅脑损伤死亡率从70年代的50%降至90年代的30%，主要由于:,1、完善的抢救系统。,2、外伤急救单位的增加。,3、急救室的正确处理。,4、及时手术。,5、,尽善尽美的监护系统,一、病情观察,1.意识：,清醒，,嗜睡，,昏睡，,浅昏迷，,中度昏迷,深昏迷。,b.GCS 评分,睁眼反应 言语反应 肢体运动,自如,4,正确,5,遵 嘱,6,呼之,3,错误,4,定 位,5,刺激,2,胡言乱语,3,回 缩,4,不能,1,仅能发音,2,去皮层,3,不能发音,1,去大脑,2,无活动,1,2.瞳孔,大 小 对光反射,患侧,健侧,患侧,健侧,直接,间接,直接,间接,N,损伤,:,散大,稍大,(),(+),(+),(),N,损伤,:,散大,正常,(),(),(+),(+),3.NS体征。,4.生命体征:T、P、BP、R。,5.其它:烦燥,癫痫等。,三、分级,1.轻(）:脑震荡；,GCS:13-15分。,2.中():脑挫裂伤,小血肿；,GCS:8-12分。,3.重():脑干损伤,血肿；,GCS：3-7分。,轻:留查，CT，对症。.中：住院，CT，监测。重:住院，手术，CT,ICU。,（四）、颅内血肿的非手术治疗,1、非手术治疗适应症,.幕上血肿2030ml。,.无明显颅内高压症状,。,.中线结构移位3mm。,.环池，三脑室存在。,.伤后时间在24h以上。,.GCS,9,分,ICP 2.7 KPa。血肿量:幕上40ml,幕下10ml。中线结构移位:0.5cm。保守治疗中病情加重。,手术指征：,5、术后处理,.补液，抗生素同保守治疗。,.24h内严密观察，警惕再出血。,.观察引流物的量及内容物。,.维持正常营养。,6、对症治疗,高烧,精神症状,SAH,癫痫,尿崩,消化道出血,肺水肿,（三）、一般处理,1、体位：,头高2030,0,超30,0,则会,因灌注压下降CBF。,三日内不用10%GS,三日后血糖不高则可使用10%GS,若血糖高应加,胰岛素,（1u/4g）。,注意补,钾,：成人35g/日，,小儿12g/500ml。,有尿崩，高烧,长期禁食,应根据血电解质浓度及时给以补充。,成人:,50ml/h 尿量,(1200ml尿量)/日。,小儿:,日需量(50ml/kg)尿量,。,2、补液：,3、营养:,禁食病人，或不能进食病人，3日后应安胃管充分利用消化道吸取营养。同时补液应给,氨基酸,、,乳化脂肪,、,水溶维生素,等。,4、,利尿剂,:,20%,甘露醇,：,0.250.5mg/kg,成人：100125ml/次，bid,PRN,小儿：12ml/次，bid，PRN,甘露醇的作用：,1.降低血液粘度，改善脑缺氧，减少腺苷,产生，脑血管收缩，ICP下降。,2.减轻占位病变的占位效应。,3.高渗脱水利尿降颅压。,4.带走脑内的自由基，有保护脑的作用。,5.可开放血脑屏障，增加化疗结果。,6.改善脑血流，小剂量治疗脑梗塞。,影响甘露醇效果的因素：,1.给甘露醇前1小时的ICP越低，效果越好。,2.给甘露醇时ICP越高，效果越好。,3.一次甘露醇剂量越大，效果越好。,但首次剂量大小效果差异不大。,4.甘露醇使用总量越小，效果越好。,5.给药速度越快，效果越好。,甘露醇的副作用：,1.电解质紊乱，低血钠，酸中毒。,2.急性肾功能衰竭。,3.颅内压增高反跳。,甘油果糖,500ml/次,bid,速尿,12mg/kg,白蛋白,12g/kg,速尿,12mg/kg,成人：100ml/次,速尿1,2mg/kg,七叶皂甙钠,为非甾类抗炎药物可减轻脑水肿,1020mg,im,bid,5、止血药物,止血药物适用颅内出血者，其作用尚难肯定。重型颅伤或脑部手术常规使用12天止血药物，对于不同原因的出血应选用不同止血药物,如,6-氨基己酸,用于动脉瘤颅内出血,Vk,适于迟发性,Vk,缺乏症。,6、激素:,糖皮质激素是较为有效的抗脑水肿药物。其作用机理:,.降低脑血管通透性,恢复血,脑屏障功能。,.稳定细胞膜,恢复Na,-K,-ATP,酶功能,减少细胞钙内流。,.抑制细胞膜释放花生四烯酸。,.减少脑脊液的生成。,.改善脑血流。,.抑制脂质过氧化。,.维持神经元兴奋性。,用法:,一般小剂量使用无明显疗效，主张大剂量冲击疗法。,地塞米松,36mg/kg,iv。,甲基强的松龙,1530mg/kg,30mg/kgNS 250ml,iv,30,6h后重复;250mg/6 h2天;4080mg/12h8天。,甲基强的松龙脂质抗氧化効能比地塞米松更强。,副作用:,激素长期使用干挠体内正常内分泌机,制，应激性溃疡,继发感染，高血压,无,菌性股骨头坏死。,原则：,早期使用,，8h；,量大；短时。,7、人工冬眠、亚低温疗法,亚低温具有保护BBB，防治继发性神经元损伤。降低死亡率，促进脑功能恢复。,适应证：,.重度脑伤，广泛脑挫裂伤。,.原、继发脑干损伤。,.下视丘损伤，中枢性高烧。,.血肿清除之后严重脑水肿。,.难以控制的 颅内高压。,体温：,3035,o,C，以3234,o,C为宜。,降温方法：,冰毯,冬眠灵,12mg/kg,流噴妥钠,1015 mg/kg,禁忌症：,.老年人，心功不良。,.婴幼儿。,.休克未纠正者。,.体温不升者。,6小时以内（最好在伤后,90,分以内）使用,35天,可达2周。,ICP正常24h以上。,时间：,8、抗生素应用,适应症：,.开放性脑伤。,.手术预防性使用。,.合并肺部、尿路感染。,用药要求：,.能透过BBB，脂溶性，分,子量小。,.广谱,.细菌培养，选择高敏。,常用药物：,青霉素过敏,1、氯霉素 23，iv,2、磺胺类：,SDN,12g iv,头孢三代：,10、脑细胞代谢功能活化剂,.,胞二磷胆碱,：,脑卵磷脂生成过程中的主要辅酶，脑伤时需要增加，可透过BBB，改善脑细胞功能,兴奋网状结构，改善下丘脑功能，预防脑水肿，有促醒作用。,5001000mg10%GS,iv,.,脑活素,：,小牛胎脑球分解物，含有脑代谢必须的基氨酸。,1030ml,iv,.,脑复康,：,改善脑血流。,412g/日，iv。,11、治疗脑血管痉挛,脑伤后脑出血，会像自发性SAH一样引起血管痉挛，早期使用钙拮抗剂，治疗血管痉挛,改善脑血流。,尼莫地平,：2080mg,tid,po,尼莫通,：12mg/h,iv,12、给氧,高流量，高浓度（高氧液、高压氧）,【,护理评估,】,1.健康史,2.,身体状况,：,了解病人目前的症状、体征，判断受,伤严重程度。,明确有无脑脊液漏。,了解“,CT,”检查结果，确定骨折部位和性质，,注意有无骨折引起的继发性损伤。,3.心理社会状况,【护理诊断】,1、有感染的危险：,与脑脊液外漏有关。,2、知识缺乏：,缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求,及预防感染方面的相关保健知识。,3、潜在并发症：,颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。,【,护理措施,】,（一）防止颅内感染,保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。,在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。,避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。,严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止,耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。,密切观察有无颅内感染迹象。,根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素,（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：,维持特定的体位到停止脑脊液漏,35,天,（三）病情观察：,有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征,【,健 康 教 育,】,告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。,颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需,2,5,年，小儿需,1,年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术,。,五、护理,【护理评估】：,（一）健康史,（二）身体状况,（三）心理和社会支持情况,【护理诊断/问题】,1.,意识模糊,/,昏乱,与脑损伤、颅内压增高有关,2.,清理呼吸道无效,与脑损伤后意识不清有关,3.,营养失调：低于机体需要量,与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。,4.,有废用综合征的危险,与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。,5.,潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。,【护理措施】,（一）现场急救,保持呼吸道通畅,妥善处理伤口,防治休克,做好护理记录,（二）病情观察,1.,意识,2.,生命体征,3.,神经系统病征,4.,其他,1,、,意识,传统方法：,分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级,意识状态 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便能否自理 配合检查,清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能,模糊 迟钝 不灵敏 正常 有时不能 尚能,浅昏迷 无 迟钝 不能 不能 不能,昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能,深昏迷 无 无 无 不能 不能,Glasgow,昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高,15,分，表示意识清醒，,8,分以下为昏迷，最低,3,分，分数越低表明意识障碍越严重。,2,、生命体征,病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。,3、神经系统病征,:,有定位意义,A,、,瞳孔变化：,B,、,锥体束征：,4.,其他,观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意,CT,和,MRI,扫描结果及颅内压监测情况。,（三）昏迷护理,保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温室度、使用抗生素；,保持正确体位：头部抬高,15-30,，使头与脊柱同一直线；,营养：使用多种方法加强营养；,预防并发症,压疮；,泌尿系统感染；,肺部感染；,暴露性角膜炎；,关节挛缩、肌萎缩。,（四）对抗脑水肿、降低颅内压,（五）躁动的护理,【健康教育】,1.,心理指导,2.,外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。,3.康复训练,