骨盆骨折急救.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,骨盆骨折较为常见的高能量损伤,年发病率2-3万,占全身骨折3-8%,死亡率10-20%,C型骨折25-60%,开放性骨盆骨折更高,骨盆骨折,骨盆骨折治疗重点,早期急救,80%骨盆骨折死亡发生在伤后6小时内-,王满宜，骨盆骨折治疗的研究现状.中华创伤杂志,2008,24(3),早期急救成功的关键,第一黄金时间-伤后46小时内,正确的复苏路线,合理的早期急救措施,有效的控制大出血,按损伤控制理论处理合并伤,简单 有效 恢复骨盆稳定性,我国骨盆骨折急救现状,1、急救路线流程不统一,-不同医生急救流程不同，或非专业急救医生,2、大多发生在基层成功率低,-救治骨盆治疗经验少,-医护条件有限,3、各医院急救机构设置不一致,王满宜教授总结我国骨盆骨折急救路线,急救路线,生命体征ABCD,物理检查（一次）,上肢输液,2000ml/20min,化验室检查,束带,不平稳,X光、CT,外固定架、填塞,不平稳,造影、栓塞,平稳,外固定架,手术2-6天,除外外科情况,三步走,迅速评估、复苏,固定、止血,再次评估、止血,处理合并伤,第一步急救措施,黄金急救-接诊后一小时,迅速评估病情、物理检查,抢救、复苏（ABC）,液体复苏（三阶段方案）,液体复苏,是最早、最有效的复苏手段,即刻进行，多通道,原则：三阶段方案,早期急救以一阶段方案为主,液体复苏三阶段方案,第一阶段：活动性出血期（8小时内）,以平衡盐液和浓缩红细胞为主,血管活性药物应用,第二阶段：血管外液体扣押期（组织水肿13天）,胶体与晶体液相结合,第三阶段：血管再充盈期（3天后-休克恢复期）,减少输液量、适当应用利尿剂,第二步急救措施,临时固定骨盆,血管造影栓塞,要求：1.,医生头脑清,醒，判断准确,2.采取有效的止血,措施,一、骨盆容积控制,原理：,圆柱体积=4/3,半径,3,4.2半径,3,骨盆骨折移位3cm可使容积增加2倍,骨盆容积控制方法,简单 快速 有效,1.骨盆束缚带,2.床单,3.PASG(冲气式抗休克服),4.外固定架,45.C-clamp（C型钳）,1）骨盆束缚带,迅速、简便,固定部位,Bottlang等对尸体进行力学实验分析,采取不同部位复位骨盆所需的力,因此：推荐经大转子固定,优点：腹部检查、腹股沟血管穿刺、血气分析操作方便,股骨大转子及耻骨联合180N,耻骨联合和髂骨翼正中228N,髂前上棘和髂骨翼之间262N,2）床单,优势：迅速、简便、有效,3)PASG,优点:简单 快速 安全 可逆 骨折夹板作用，院前、院内急救处理均可应用,缺点：腹部和下肢可视度降低、评估机会减少，充血性心衰禁忌，肺活量减少,4）外固定架,临时固定骨盆,减少骨盆容量,有效减少出血量,操作方便,外固定支架,二、介入止血法-经动脉导管栓塞,优点：微创止血，创伤小、效果好,适应症：适用于中等量出血,栓塞部位：双侧髂内动脉栓塞,栓塞剂：血凝块、明胶海绵,介入止血注意事项,对于出血量大、生命体征不平稳者不适合,评估病人在造影期间无心脏骤停风险,注意栓塞后再次出血,穿刺部位及时压迫,对设备和技术要求严格,第三步 外科干预止血,第二步病情不能控制继续此步,纱布填塞,-,针对开放性骨盆骨折、静脉丛出血、结合外固定支架效果更佳，,特点,：简单、有效,暂时性腹主动脉阻断-,适用于以上措施不能奏效者，,特点,：快速阻断盆腔血供、达到有效止血目的,髂内动脉结扎-,适用于腹膜后血肿、广泛盆腔渗血，可联合暂时性腹主动脉阻断术应用，可单侧或双侧，,特点,：止血效果肯定,修复血管损伤-,主要大血管损伤应修复、重建，小血管、不知名血管可结扎止血,纱布填塞,暂时性腹主动脉阻断,指征：,（1）36小时经输血3000ml以上生命体征仍不稳定者（2）休克不能纠正者（3）顽固性出血,意义：,（1）阻断后只进不出，保证主要脏器血供，为进一步抢救争取了时间（2）便于手术操作、视野清楚、减少手术时间（3）操作简单 迅速 效果确切,暂时性腹主动脉阻断,注意事项：阻断位置-肾动脉分支以下（必要时可加造影剂透视确定，L1平面以下）,阻断时间：6090分钟，可开放球囊、间歇阻断,髂内动脉结扎术,效果国内外意见不一，有学者说盆腔侧枝循环丰富，不能达到止血目的，有学者建议双侧结扎才有确切效果，大多持肯定态度,王满宜，周东生教授：适用明确的盆腔出血时，尤其在暂时性腹主动脉阻断应用后，结扎髂内动脉效果确切,血管损伤修复,骨盆骨折合并休克时血管损伤率约50%，死亡率极高,经介入治疗不能控制的出血,经血管造影确诊的较大动静脉,越早越好,直接修复、血管移植或人造血管,第四步 合并伤的处理,按损伤控制理论处理合并伤,骨盆骨折死亡患者大部分死于合并伤而非骨折本身,尿道及膀胱损伤,在骨盆骨折中常见，发生率13%，男性尿道膜部损伤多见，女性膀胱损伤多见,处理：早期行尿道会师术,膀胱造瘘，3-6个月行尿道会师或吻,合修补,直肠、肛管损伤,临床发生率16.7%,隐匿性、易漏诊,感染率高,诊治上极具挑战性,直肠肛管损伤,伴有直肠肛管损伤的开放性骨盆骨折,死亡率为45%,感染率为70%,直肠肛管损伤,处理原则：,1.反复冲洗伤口,2.彻底清创-尽量去除伤口及直肠内异物,3.48小时内行结肠造瘘术（超过48h感染率 上升至75%）,4.远端直肠内清净、直肠肛门后彻底引流,5.术后足量、联合应用抗生素预防感染,女性生殖道损伤,机制：,耻骨支、坐骨支骨折端直接刺入阴道,极易漏诊：女性骨盆骨折应常规检查，复合伤阴道流血要注意有无骨盆骨折,一旦确诊，急症修补，预防后遗症,骨折块明显移位，一并固定,骨盆骨折阴道损伤,神经损伤,骨盆骨折部位不同引起不同的神经损伤,手术入路不熟可造成医源性损伤,治疗应持积极态度，症状严重、保守无效或有足下垂者应积极手术探查，断裂者行外膜端对端吻合,足踝部后遗症可后期功能重建,