高脂血症性胰腺炎病例.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病 例 分 析,宁波市第九医院重症医学科 沈启,（一例高脂血症性胰腺炎）,病史特点：,患者杨,XX,，女性，,31,岁，孕,5,月余，因“上腹痛,4,小时”于,2014-10-1,急诊入院（消化科）。,查体：,T36.8,，,P78,次,/,分，,BP142/100mmHg,，,R18,次,/,分。急性面容，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显杂音，腹膨隆，腹壁软，中上腹部存在明显压痛、反跳痛，阴道未见流血流液。,既往有“高脂血症”,10,余年，平时服用“菲诺贝特,1#qd”,，已停,5,月余。自诉,10,余年间反复发生“急性胰腺炎”，多次住院治疗。,急诊辅助检查：血常规：,WBC7.610,9,/L,，,N77.7%,；血淀粉酶：,94u/l,，尿淀粉酶,532u/l,。,病史特点：,初步诊断：,1,、急性胰腺炎,2,、高脂血症,3,、妊娠状态,病史特点：,入院后查血常规：,WBC 7.610,9,/L,，,N77.7%,，,Hb14.6g/dl,，,PLT10310,9,/L,；,生化提示：,ALT 12IU/L,，,AST 14IU/L,，,TG51.2mmol/l,，,TC11.13mmol/l,，,HDL0.35mmol/l,，,LDL3.73mmol/l,。血清淀粉酶,121U/L,。,治疗上予“头孢曲松针,2.0 ivgtt qd”,抗感染，“生长抑素”抑制胰酶分泌,及抑酸等治疗。,当天患者腹痛症状未见明显好转，伴有恶心呕吐明显，经,ICU,会诊后考虑病情重，,建议在积极治疗胰腺炎同时行血透处理。故转入我科。,病史特点：,10-1,床旁彩超提示：胰腺增大，内回声增强。,血常规：,WBC 11.610,9,/L,，,N92.5%,；,血淀粉酶：,325U/L,；尿淀粉酶：,2543U/L,；,血气分析：,PH7.37,，,PaCO2 36mmHg,，,Na+128mmol/l,，,K+3.4mmol/l,，,Lac1.9mmol/l,；,10-2,血常规：,WBC 16.910,9,/L,，,N89.5%,；,血脂：,TG39.43mmol/l,，,TC11.89mmol/l,；,血气分析：,PH7.41,，,PaCO2 34mmHg,，,Na+132mmol/l,，,K+3.1mmol/l,，,Lac1.7mmol/l,；,病史特点：,10-3,血常规：,WBC 15.810,9,/L,，,N90.5%,；,血脂：,TG16.04mmol/l,，,TC7.7mmol/l,；,血淀粉酶：,302U/L,；尿淀粉酶：,2040U/L,；,血气分析：,PH7.44,，,PaCO2 34mmHg,，,Na+132mmol/l,，,K+3.0mmol/l,，,Lac1.0mmol/l,；,10-4,血常规：,WBC 9.8109/L,，,N85.4%,；,血脂：,TG11.89mmol/l,，,TC6.7mmol/l,；,10-5,复查,床旁彩超提示：胰腺形态稍饱满，回声稍低，腹腔极少量积液；,血脂：,TG11.44mmol/l,，,TC7.75mmol/l,；,病史特点：,10-1,至,10-5,共行血脂吸附,5,次,头孢他啶,肠外营养,拔股静脉置管,病史特点：,11-8辅助检查：,血脂：TG56.3mmol/l，TC11.01mmol/l，血清淀粉酶190U/L，尿淀粉酶9093U/L。,血常规、凝血功能基本正常。,予吸氧、“头孢他啶针2.0 ivgtt q8h”抗感染、生长抑素应用等对症治疗，,行血脂吸附2次,复查血常规：WBC 20.36109/L，N89.9%；凝血功能：APTT 52S，TT 37.5S；,TG30.1mmol/l，TC11.87mmol/l；K+5.4mmol/l，Na+129.6mmol/l。,患者呼吸急促，腹痛明显，考虑宫缩，病情危重，与家属商量后决定终止妊娠。,11-9凌晨自诉腹痛明显，宫底变硬，P135次/分，,辅助检查：血气分析：PH7.18，K+6.2mmol/l，请产科会诊：宫颈未开，胎膜未破，,暂不手术，继续纠酸、降血钾治疗。,血常规：WBC 20.4710,9,/L，N89.9%；血脂：TG28.43mmol/l，TC12.65mmol/l。,9:00,患者出现进行性酸中毒，高钾血症，启动高危孕产妇抢救流程，急诊行床旁,超声提示：胎心消失。故决定急诊行剖宫取胎术。,术后尿量少，血常规：WBC 11.6610,9,/L，N90.1%；超敏CRP200.5mg/l。,腹腔穿刺引流液常规：WBC5231个/ul。,行床旁CRRT12小时。抗生素改为“哌拉西林他唑巴坦针4.5 ivgtt q8h”抗感染。,11-10 辅助检查：腹腔穿刺引流液常规：WBC6225个/ul。PCT0.93ng/ml。,血常规：WBC 8.9510,9,/L，N81.8%；超敏CRP 254.9mg/l。,血脂：TG 17.37mmol/l，TC 7.14mmol/l。血淀粉酶115U/L，尿淀粉酶1824U/L。,行血脂吸附2次，CRRT12小时。,增强CT提示：大量腹水，腹膜后渗出，两肾多发囊肿。,放置鼻肠管。,11-11 辅助检查：腹腔穿刺引流液常规：WBC 6000个/ul。,血常规：WBC 8.6810,9,/L，N78.5%，Hb7.9g/l。,血脂：TG 14.26mmol/l，TC 5.27mmol/l。,在B超引导下放置左侧腹腔引流管，输红细胞悬液2U，同时体温再次,升高，行血培养，抗生素更换为“泰能0.5 ivgtt q6h”抗感染。,11-12 患者神志清，拔除气管插管及右颈内深静脉导管。,行血浆置换一次。,辅助检查：血脂：TG 6.78mmol/l，TC 3.99mmol/l。,拔除CRRT置管。,病史特点：,病史特点：,高脂血症性胰腺炎,高脂血症性胰腺炎的定义,一般认为，胰腺炎病人的血,TG,值,11.30mmol/L,，或血,TG,值虽为,5.65-11.30mmol/L,（,500-1000mg/dL,），但血清呈乳状，并排除引发胰腺炎的其他因素可诊断为高脂血症性胰腺炎（HAP）。,AP,的发生与血清甘油三酯,(TG),值密切相关，而与血清胆固醇值无关，故高脂血症急性胰腺炎,(HLP),又称为高甘油三酯血症急性胰腺炎。,HLP,的发病率为,1.3%-3.8%,，而,AP,与高脂血症的并存率约为12,%-,38,3%,之间。,高脂血症的病因分型,原发性（基因异常）,继发性（由其他疾病引起的）,混合性高脂血症（由以上两种原因共同导致的）。,高胆固醇血症,高甘油三酯血症,混合型高脂血症,Frederickson,分型,60,年代,Frederickson,提出根据电泳将高脂血症分为,5,种类型。,I、V型的特点是显著的高TG血症，、IV型表现为单纯的高TC血症或同时合并轻、中度高TG血症。,1970,年世界卫生组织在此基础上修改补充，共分,I,、,IIa,、,IIb,、,III,、,IV,、,V 6,型，称为,WHO,分型。,WHO,分型,高脂血症胰腺炎的发病机制,高,TG,性胰腺炎的发病机制尚不十分清楚。可能的机制为：,1969,年,Havel,提出游离脂肪酸,(FFA),导致,AP,发病机制的假说。他认为胰腺毛细血管中高浓度的胰酯酶使血清,TG,水解后产生大量的,FFA,。正常时,FFA,与白蛋白结合，对细胞无毒性，若,FFA,过多，超出白蛋白的结合能力，就会产生组织毒性，损伤胰腺腺泡细胞和小血管，导致,AP,的发生。,高脂血症胰腺炎的发病机制,FFA,对胰腺腺泡细胞损伤的机制可能存在,3,种情况：,FFA,增多诱发酸中毒，激活胰蛋白酶原，导致腺泡细胞自身消化；,高浓度,FFA,可引起胰腺毛细血管内皮损伤，导致胰腺微循环障碍；,FFA,通过细胞膜脂质过氧化反应对细胞膜有毒性作用，损伤胰腺腺泡细胞。,临床特点,1,、轻重程度不等，反复发作；少数表现为暴发性；部分高脂血症伴反复腹痛发作者，可无胰腺炎的临床特征与实验室检查异常，但按胰腺炎治疗，可使腹痛缓解。,2,、血,TG,值显著升高：基础血,TG,值,(,入院后空腹，且尚未进行输液等治疗的血清,TG,值,)11.30mmol/L,是最为重要的特征。,3,、乳状血清：当血,TG,值,11.3mmol/L,，血清均为呈乳状。血,TG,值在,5.65-11.30mmol/L,之间但血清呈乳状者，亦应诊断为高脂血症性胰腺炎。,临床特点,4,、血淀粉酶测定：约,50%,的高脂血症性胰腺炎病人血淀粉酶测定值在正常范围，这是由于,HLG,病人血液内存在一种淀粉酶活性抑制物所致。这种非脂类抑制因子还能通过肾脏进入尿液抑制尿淀粉酶的活性。,5,、高脂血症类型：高脂血症胰腺炎见于,型，,型及,型高脂血症,(Frederickson,分类,),，这三型的主要化学成分均为,TG,。,6,、有饮酒，糖尿病，甲状腺功能减退，慢性肾病，妊娠以及较长期服用利尿剂，,2,受体阻滞剂，雌激素，糖皮质激素，西咪替丁等药物病史。,诊 断,(1)具备AP的临床表现和生化,改变,且Ranson评分3;CT分级D或E;APACHE,评分8；,(2)TG l1,3mmol,L(,血清均呈乳状,),或乳糜血清伴,TG,5,65,l1,3,mmol,L,者，并且排除AP的其他致病因素如胆道结石、微结石、Oddi括约肌功能障碍、药物性AP、细菌病毒感染等；,(3),血淀粉酶增高或正常。,治 疗,一般治疗,特殊治疗：血浆置换治疗（PE）,血液滤过,脂肪乳的应用,微循环障碍治疗,“五联疗法”,一 般 治 疗,HLP,的基本处理原则与其他原因引起的胰腺炎相似，包括禁食、营养支持、抑制胰酶分泌、改善胰腺微循环等。,治疗,HLP,的关键在于,降低,TG,，血,TG,浓度若能降至,5.65mmol/L,以下可防止胰腺炎的进一步发展。,特 殊 治 疗,1,血浆置换：,血浆置换多用于重症高,TG,血症性胰腺炎。通过将患者血液在体外分离成血浆和血细胞成分，弃去血浆后再把细胞成分与血浆等量的置换液,(,冰冻血浆及白蛋白,),一起回输体内，可去除血浆中的病理性物质，起到降低淀粉酶、降低血脂、去除炎症介质及免疫调控作用，有很好的治疗效果。据报道，通过,4L,的血浆置换，,TG,可下降,73,82%,，血黏度下降,5O%,，胰腺炎可较快获得痊愈。,特 殊 治 疗,2,血液滤过,：血液滤过可清除和调整循环内的炎症介质，同时血滤器又能吸附,TG,，故用于S,AP,早期,(,起病,72h,内,),，作为阻断炎症反应的主要有效治疗措施，尤其是高脂血症性,SAP,的主要有效治疗措施之一。由于,TG,会阻塞聚砜中空纤维而无法清除中分子量物质，所以对高脂血症胰腺炎必须多次更换血滤器,(,每,1,2h,更换滤器，约更换,4,5,次,),，首先吸附血脂，然后才可行血液滤过，以提高细胞因子清除率。,特 殊 治 疗,3,脂肪乳的应用,：一般认为高,TG,患者应禁用脂肪乳和致高脂血症药，并设法使,TG,降低至,4.5 mmol,L,者，不用脂肪乳；应用脂肪乳过程中定期复查脂乳廓清试验，阳性者及时停用，并予降脂治疗。,目前,对于高脂血症性 SAP脂肪乳的应用尚存争议。但是，HAP患者早期应用肠内营养不仅可以促进胃肠蠕动、保护肠黏膜屏障功能、防止肠道菌群易位,还可缓解因限制脂肪乳剂输入而导致机体能量不足的矛盾。,特 殊 治 疗,4,微循环障碍的治疗,：近年的研究表明，胰腺的微循环障碍参与了,AP,发生、发展的整个过程，而高,TG,性胰腺炎患者因高,TG,和高血黏度更易出现微循环障碍，故改善胰腺微循环就显得尤为重要。常用的药物主要有：低分子右旋糖酐、生长抑素、低分子肝素、精氨酸、丹参等。,特 殊 治 疗,全腹部芒硝,外敷,持续静脉推注,胰岛素,注射低分子,量肝素,口服降血脂,药物,血液净化,（血脂吸附、,血液滤过）,五联疗法,预 防,对于,HLP,病人来说，控制促发因素如：戒酒，减肥，停止导致血脂升高的药物，治疗糖尿病，甲状腺功能减退症是一项长期任务。,饮食控制：脂肪摄入（包括饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸）限制在摄入总热量,10%,至,15%,。中链脂肪酸可以作为脂肪热量来源，与长链脂肪酸相比，中链可以直接吸收进入门静脉被肝脏吸收，不依赖乳糜微粒的形成。,谢谢,