病案信息学住院病案管理课件.ppt

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住院病人信息采集,（一）住院病人信息,住院病人的信息包括病人医疗信息、个人自然属性和社会学属性的各类信息数据，如下：,1,、病人基本信息 病人的身份证明资料、工作单位、家庭住址及可联系的亲友情况。,2,、医疗信息 病人病史、诊断、检查、病情分析、治疗、医嘱、护理等记录。,3,、相关资料,（,1,）医疗统计信息：如确诊日期、住院天数、转归、诊断符合情况等。,（,2,）病人的文件和记录：告知同意书、有关信件、随诊记录。,（,3,）医疗费用及其他：医疗付款方式、医疗费用、输血情况等。,第一节 住院病人信息采集,（二）住院病人信息采集工作的意义,1,、住院病案信息采集是信息加式、统计分析、提供利用的重要环节，也是基础的工作。,2,、病案是医学理论和医学最新发现与临床实践结合的产物，病案记录总是融入医学的最新发展成果，凝聚着医务人员的智慧结晶。,3,、在形成市场经济的过程中，我国卫生领域一起在推进政府主导的区域卫生规划工作，研究如何合理配置利用有限的医疗卫生资源，以防止疫病的传播，防治疾病。该研究的信息多来自病人信息采集形成的卫生统计资料。,第一节 住院病人信息采集,二、住院病人信息采集工作常用表格,常用的工作表格：一类是住院处（或称入院登记处）等医疗辅助部门使用的各种信息登记表。另一类是临床医疗部门填写的各种临床信息表单。,（一）住院证（住院通知单）,（二）住院病案首页,一、国家标准病案首页各项正确填写方法及相关规定。,填写要求：,1,、病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有问必答，如栏目中没有可写内容的用“,”,表示。无手术、操作项目，只在手术操作名称下的第一个空栏内划“,”,；无转科者，只在转入科别的空栏内划“,”,；以此类推。例如：在其它诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一个空栏中划“,”,即可，余下的空栏和与其相对应的“出院情况”、“,ICD-10,编码”的空栏不需要再逐个划“,”,；已划“,”,的空栏及其以下的空栏不得再填写内容,2,、医疗付款方式在首页正面的左上角，患者属于哪一种付款方式，只需在该项空“口中”中打“”即可，但在计算机录入时需将相应付款方式前的数字输入。,3,、其它项目栏中有空“口“的，应在空“口”内填写适当数字。,4,、职业：须填写具体工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民、车工、工会干部、家务、家政服务员、汽车驾驶员、失业等，不得笼统地写工人、干部等。,5,、身份证号：除无身份证者外，住院患者入院时必须如实填写身份证号；暂时无法采集者，医师应嘱患者在住院期间查清并补填；如因其它特殊原因确无法采集者（如遗失等），则须在“身份证号”项中注明无法采集的具体原因。,6,、工作单位及地址,:,指就诊时患者的工作单位及地址。,7,、户口地址：按户籍所在地填写。填写应具体，包括省、市、县、街（路、巷、弄、公寓、小区,.,）、门牌号、幢、单元、室或乡（镇）、村、组等。,8,、转科：转科患者填写转科日期，转入科别、病区。患者超过一次以上的转科则在再转科别栏目中填写再转入科别。,9,、实际住院天数计算：不论患者入院、出院是在上午或是下午，入院和出院均合计为一天计算。,10,、术前住院天数：指手术患者从入院日到手术日的天数，住院日和手术日合计为一日,11,、门（急）诊诊断：指患者在本次住院前门（急）诊接诊医师作出的诊断，以“住院证”上的诊断为依据。,12,、入院时情况,（,1,）“危”：是指患者生命指征（包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔）不平稳，直接威胁患者的生命，需立即进行抢救者。按,江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准,确定。,(2)“,急”：指病情紧急而不影响患者生命，但需及时诊治和处理的患者（可参照急症范围确定）。,（,3,）一般：指除急、危以外的其它情况。,13,、入院诊断：指患者住院后，主治医师第一次诊查患者后所确定的诊断。以主治医师签字后的住院病历或入院记录上的诊断为依据。主治医师如同意初步诊断，用红笔写“主治医师”字样并用红笔签名；如对初步诊断有更改，主治医师用红笔另写“入院诊断：,1,、,2,、,3,、,.“,，并签名。如系主治医师自己书写的入院记录，则在签名前注明“主治医师”字样，不需用红笔。,14,、入院后确诊日期：指明确诊断,的具体日期，并与病程记录中的记载相一致。,15,、死亡日期和死亡原因：凡死亡患者只填写死亡日期，不填写出院日期。死亡原因是指“直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损坏，或者造成致命操作的那个事故或的情况”，即直接导致死亡的疾病、损伤或并发症；而不是指患者临终前的状况，不可以含糊填写为“呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭”等。,例如：,病毒性肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食管、胃静脉破裂”致“上消化道大出血”死亡。死亡原因选择“病毒性肝炎肝硬化失代偿期”，不可选择上消化道大出血。,患者在公路上因汽车碰撞致“重型颅脑损伤”经抢救无效死亡。死亡原因选择“交通事故”，不可选择“重型颅脑损伤”。,关于死亡原因的确定，详细情况参见,ICD,10,第十九章和第二十章。,16,、出院诊断：指患者出院（包括死亡）时确定的诊断。出院诊断包括主要诊断、其他诊断和医院感染名称（诊断）三部分。,主要诊断,主要诊断只可填写一个疾病。,选择本次住院医疗过程中对身体健康危害最大、花费精力最多、住院时间最长的疾病，即选择本次重点治疗的疾病。,选择特异性的特指疾病，指明疾病的具体情况。,经检查已确定病因及病变部位的诊断，不可使用症状诊断，应将症状与病因合并书写。,产科的主要诊断是指产科主要并发症或伴随症状。如确无要并发症或伴随疾病，又不可归类于,ICD,10,第十五章其他情况被记录时，按,ICD-10O80O84,要求填写。如选择“单胎顺产”作主要诊断。,其他诊断：指除主要诊断和医院感染名称（诊断）外的其他诊断。,医院感染名称（诊断）：指在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知（卫医发（）号）执行。,、病理诊断和尸检诊断：病理诊断指各种活检、细胞学检查和手术切除标本的病理诊断。尸检诊断是指尸体解剖的主要疾病诊断。病理诊断和尸检主要诊断都要填写病理检查号和尸体解剖号。,、损伤、中毒的外部原因：指造成患者损伤是（死亡）或中毒的外部原因，而不是医学诊断，如意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、汽车门夹伤、被他人用匕首刺伤、错服鼠药（意外事故）、（,1059,）自杀、误服青霉素等等，而不可以笼统地填写车祸、外伤等。,19,、出院情况,治愈：指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复或功能只受到轻微的损害。,好转：指疾病经治疗后，症状减轻，功能有所改善。,未愈：指疾病经治疗后无明显变化或恶化。,死亡：包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者。死亡者不论其入院时间长短，均应计入统计。,其他：包括正常分娩、计划生育手术、未治、转院、自动出院和因其他原因而离院的患者。,20,、,ICD,10,编码：指国际疾病分类第十版（,疾病和有关健康问题的国际统计分类,第十次修订本）的编码。,过敏药物：需用红笔填写具体的药品名称；如无过敏药物应在该栏目中写“元”，不得用划“”表示。,HbsAg,：乙型肝炎表面抗原。,HCV-Ab,：丙型肝炎病毒抗体。,HIV-Ab,：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。,输血反应：指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。,诊断符合情况：,符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较的前三项诊断其中之一相符时计为符合。,不符合：指主要诊断与相比较的前三项诊断不相符。,不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别。,临床与病理：临床指出诊断。出院诊断与病理诊断符合判定标准如下：,出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性或恶性，均视为符合。,出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性感染或非特异性感染均视为符合。,病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合,病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。,抢救次数及抢救成功标准,抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救。,对于危重患者的连续抢救使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。,经抢救的患者，病情平稳,24,小时以上再次出现危重情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。,如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。,慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。,每一次抢救均应在病程记录中有抢救记录，无记录者不按抢救计算。,签名,各级医师、编码员、质控医师、质控护士均需签全名（签字字迹必须清楚可认）或盖规定的印章。“科主任”栏签名在无专业科室的医院可由病区负责医师代签，其他医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况可以指定主管病区的负责医师代签。,编码员是指病案编目（,ICD-10,）的分类人员。,质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的主治医师或其以上人员。,质控护士是指各病区指定的对病案中护理文件进行终末质量检查的主管护士或其以上人员。,日期，由质控医师填写。,病案质量：由各科指定的质控医师按江苏省,病历书写规范,中“病案质量评定标准”检查后判定填写并签名。,手术、操作编码：指,ICD,9,CM3,的编码。,手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。,麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。,麻醉医师：由填写“住院病案首页”的医师代填，以“麻醉记录”单为依据。,切口类别和愈合等级：在斜线左侧填写切口类别，以罗马字,、,、,表示；斜线右侧填写愈合级别，用甲、乙、丙表示。,类切口：指无菌切口，即非创伤性、无感染的切口。手术遵循无菌操作原则，未进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道和咽喉部的手术切口。,类切口：指有可能被污染的手术切口。如进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道，但并无内容物溢出的手术切口，某些皮肤不易彻底灭菌的切口（阴囊、会阴部手术等）以及重新切开未愈合的切口。,类切口：指污染切口，即邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，包括新鲜开放性创伤的切口、有明显内容物溢出的消化道手术切口、与口腔通连的手术切口（如唇裂、腭裂手术等）。,在判定切口类别有困难时，一般宜定下一类，如不能确定为“”类者可定为“”类。,甲级愈合：指一期愈合，表示愈合优良，无不良反应的初期愈合。,乙级愈合：指二期愈合，表示愈合欠佳，愈合含有缺陷，但切口未化脓，如缝线感染、红肿、硬结、血肿、积液、切口边缘皮肤坏死和切口裂开等。,丙级愈合：指三级愈合，表示切口化脓，并因化脓需敞开切口或切开引流。,术前诊断和术后诊断：指手术前、后的诊断，以“手术记录”为依据。,特殊检查号：包括,X,线、,CT,、,MRI,和,DSA,检查号四项。,随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况确定并填写随诊时限。如需随访,3,个月，则在“月”前空白处填“,3”,，日、年前的空白处划“”。,求教病例：指有教学意义的病案，由病案室病案管理人员作特殊索引，以便医师查找使用。,住院费用总计：凡可由计算机提供住院费用清单的，首页中可不填写，但要在住院费用总计（元）后的空项中标明“计算机提供”字样；如不能由计算机提供住院费用清单的须由住（出）院处财务人员在患者出院结帐时将费用总数和分项数字填写在相应栏目内。,住院病人信息采集与医院统计,病案信息是医疗统计最可靠的原始数据，医疗统计指标的基本数据皆可从病案内获取。住院统计常用的指标包括：住院病人动态统计、治疗效果统计、病床使用率、诊断符合情况统计、危重病毒抢救统计、疾病和手术分类统计、婴儿出生情况统计、医院感染统计等。,住院病人信息采集是医院统计的重要组成部分，住院病人信息采集与医院统计是一条流水线上的两个环节，信息采集在前，医院统计在后。,住院病人信息采集工作质量监控,医疗质量是医院生存的基础，病案质量是医疗质量的重要组成部分。因而，住院病人信息采集是形成 住院病案的关键，它对病案内容质量的监控作管理和管理具有举足轻重的作用，属于环节质量管理范畴。,对于保存病案的最低质量标准,（,1,）应是可以清楚辨认某人的病案。,（,2,）能够做到对所获得的信息以及所属相关内容有确切、简明、扼要的记录。,（,3,）病案中所有列出的内容、项目都要有签名和日期，交能明确是哪类人员所做的记录。,（,4,）每次和病人接触都应有记录。,（,5,）应能满足以下,5,个方面的需要：,a),所有记录的内容均能反应出连续治疗的情况，有充分依据证实诊断和治疗的正确性。,b),有足够的资料、数据供科研使用。,c),可利用其进行医学教育。,d),能够提供法律方面所需要的资料。,e),可以进行质量保证的检测和评估。,住院期间病案的一般排列顺序,住院期间病历排列顺序,1,、体温单（按日期排列）,2,、临时医嘱单（按日期倒排）,3,、长期医嘱单（按日期倒排）,4,、入院记录,5,、一般病历,6,、病程记录（包括各种记录，按时间顺序排列）,7,、手术记录单,8,、麻醉记录单,9,、手术预定单,10、各种物理检查报告单,11、常规化验报告单,12、特殊检查报告单（病理活检等）,13、其它责任性文件（入院知情书等）,14、危重患者护理记录,15、一般患者护理记录,16、住院通知单,17、住院病历首页,18、门诊病历或急诊病历,出院病案的一般配排列顺序,1,、住院病案首页,2,、入院记录,3,、病程记录,4,、各种知情同意书,5,、诊疗计划,6,、各种报告单,7,、体温表,8,、医嘱单,9,、新生儿病历,10,、护理记录,11、尸体病理检查报告,12、其他医疗文书,谢 谢！,Email:57437528,32,