中国骨质疏松性骨折诊疗指南解读培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Business Use Only,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,2017,版,骨质疏松性骨折诊疗指南,主要内容,1.,骨质疏松性骨折的定义,2.,流行病学及骨质疏松性骨折的特点,3.,骨质疏松性骨折的诊断,4.,骨质疏松性,骨折的治疗原则,5.,常见骨质疏松性骨折,的诊断与治疗,6.,骨质疏松性骨折药物干预,7.,骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理,8.,骨质疏松性骨折康复与并发症预防,骨松性骨折定义、诊疗原则及常见骨折类型,药物治疗,其它内容,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,骨质疏松症和骨质疏松性骨折定义,2017,版指南更新,：,简化,“,骨质疏松症,”,定义，同时,明确“骨质疏松性骨折”,定义,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,定义,骨质疏松症,以,骨强度,下降,、骨折风险增加为特征的骨骼系统,疾病,骨,强度反映,骨骼的两个主要方面，即骨密度和骨质,量,(,与,2008,版相比，简化概念,),骨质疏松性骨折,#,低能量或非暴力骨折，是指在日常生活中未受到明显外力或受到,“,通常不会引起骨折,外力,*,”,而发生的骨折，亦称,“,脆性,骨折,”,(,与,2008,版相比,，明确概念,),是,骨质疏松症的最终结果,*：指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力,#,：与创伤性骨折不同，是基于全身骨质疏松存在的一个局部骨组织病变，是骨强度下降的明确体现,骨质疏松松性骨折为中老年最常见骨骼疾病,2013,年,IOF,报告,：全球每,3,秒钟有,1,例,骨质疏松性骨折发生，约,50%,的女性和,20%,的,男性,在,50,岁之后会遭遇初次骨质疏松性,骨折,1.,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,2.Curtis J,et al.J Am Med Dir Assoc.2010 October;11(8):584591.,流行病学,椎体骨折,手腕,/,前臂骨折,髋部骨折,再发骨折发生率,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,骨折后时间,(,月,),骨质疏松性骨折后易发生再发骨折,死亡,终身残疾,无法独立行走,无法独立进行至少一项日常活动,骨质疏松性骨折特点,2017,版指南更新,：提出“,骨重建异常,”,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,特点,骨折特点,2017,年,2008,年,1,骨松性骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症,1.,同左,2,骨重建异常,、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合,2.,同左第,4,点,3,同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大,3.,同左第,5,点,4,骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难,4,.,同左第,2,点,5,内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收,5,.,同左第,3,点,6,多见于老年人，易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性,6.,同左,7,-,7.,残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命,2017,版与,2008,版指南关于“骨折特点”更新对比,骨质疏松性骨折的临床表现,2017,版指南关于,”,骨折的临床表现,”,与,2008,版类似,诊断,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,临床表现,疼痛、压痛、肿胀,和功能,障碍,畸形,、骨擦感,(,音,),、反常,活动,也有患者缺乏上述典型表现,，,具有骨质疏松症的一般,表现,类型,X,线,CT,MRI,ECT,特点,&,作用,确定,骨折,部位、类型、移位方向和程度,对骨折诊断和治疗具有重要价值,判断：,骨折程度和粉碎情况,椎体压缩程度,椎体周壁是否完整,椎管内的压迫情况,鉴别,骨折是否愈合,判断疼痛责任椎,发现隐匿性骨折,对,鉴别诊断具有重要意义,全身骨扫描,，,适用于,：,无法行,MRI,检查,排除肿瘤骨转移等,骨质疏松性骨折的影像学检查,诊断,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,影像学检查：主要包括,X,线、,CT,、,MRI,以及,ECT(2017,版新增,),DXA,测量值是国际公认的骨质疏松诊断的金标准,诊断标准分级,WHO,标准差诊断法,正常,T,值,1.0SD,骨量减少,-2.5SD T,值,-1.0SD,骨质疏松,T,值,-2.5SD,严重骨质疏松,T,值,-2.5SD,，,并发生一处,或,多处骨折,WHO,推荐骨密度诊断标准,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,诊断,SD,：标准偏差,发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症,DXA,测量骨密度的部位：中轴骨（临床常用,L1L4,及髋部）,四肢骨（如足跟及腕部）的骨密度检测结果只能作为筛查指标,骨质疏松性骨折的实验室检查,诊断,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,血沉,、性腺激素,、,25OHD,、,1,25(OH),2,D,、甲状旁腺激素,、,24,小时尿钙和,磷,、,甲状腺功能,、皮质醇、血气分析,血尿,轻链、肿瘤标志,物,放射性核素骨扫描,、,骨髓,穿刺或骨活检,等,血尿常规,肝肾功能,血钙,血磷,碱性磷酸酶等,IOF,推荐：,型骨胶原,氨基末端,肽（,P1NP,）,型胶原羧基末端肽（,SCTX,）,选择性,检查项目,骨转换,生化标志物,基本,检查项目,在诊断原发性骨质疏松性骨折时，应排除影响骨代谢的疾病或药物的干扰,实验室检查：基本项目检查、选择性项目检查以及骨转换生化标志物,指南新增：,骨质疏松性骨折诊疗原则及流程,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,诊断,骨折处理,疑似骨质疏松性骨折,血尿常规、钙、磷、碱性磷酸酶,正常,确诊为骨质疏松性骨折,排除继发性骨质,疏松、肿瘤等,再骨折预防,骨折愈合评估,影像学,+,骨密度等酌情项目,异常,异常,基础措施,+,药物治疗,药效评估,应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史、临床表现及影像学和（或）骨密度检查结果进行综合分析，作出诊断,骨质疏松性骨折治疗原则,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,治疗原则,基本原则,复位,抗骨松治疗,固定,功能锻炼,具体治疗原则如下：,治疗,强调,个体化，可采用非手术或手术治疗,具体,治疗,应,根据骨折部位,、类型,、骨质疏松程度和,患者状况,而定，权衡,手术,/,非手术利弊,，做出合理选择,多,见于老年人，,整复固定,应,以简便,、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的,尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，,不强求,骨折的解剖复位，,而着重于,功能恢复和组织修复,常见骨质疏松性骨折的特点及诊断,常见骨折诊断,类型,脊柱骨折,髋部骨折,桡骨远端骨折,肱骨近端骨折,特点,骨折中最为常见,包括股骨颈、股骨转子间骨折,最严重、致畸、致残、病死率高、恢复缓慢,多为粉碎性骨折,愈合后残留畸形,&,疼痛,因骨质条件欠佳而常导致复位和固定困难,肱骨头坏死、肩关节脱位,/,半脱位，,诊断,临床表现：骨折局部疼痛、身高缩短、驼背、脊柱变形,影像学检查：,MRI,和,ECT,结合临床表现和影像学可确诊,病史,体检,X,线,X,线,CT,MRI,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,常见,骨折类型：脊柱、髋部、桡骨远端、肱骨近端,骨折,诊断常需要结合临床表现和影像学检查进行综合诊断,常见骨质疏松性骨折的治疗建议,常见骨折治疗,类型,脊柱骨折,髋部骨折,桡骨远端骨折,肱骨近端骨折,治疗,非手术治疗：卧床、支具,手术治疗：,PVP,、,PKP,开放手术治疗,股骨颈骨折：尽早手术。内固定、人工关节置换术、外固定,股骨转子间骨折：闭合,/,切开复位内固定,非手术治疗：,手法复位、石膏或小夹板外固定等,手术治疗：内固定术,/,外固定,非手术治疗：适用于无移位骨折,手术治疗：适用于移位骨折,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,PVP,：椎体成形术；,PKP,：椎体后凸成形术,几种常见骨折类型的治疗：手术治疗和非手术治疗,2017,版,骨质疏松性骨折诊疗指南,主要内容,1.,骨质疏松性骨折的定义,2.,流行病学及骨质疏松性骨折的特点,3.,骨质疏松性骨折的诊断,4.,骨质疏松性,骨折的治疗原则,5.,常见骨质疏松性骨折,的诊断与治疗,6.,骨质疏松性骨折药物干预,7,.,骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理,8.,骨质疏松性骨折康复与并发症预,骨松性骨折定义、诊疗原则及常见骨折类型,药物治疗,其它内容,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,骨质疏松性骨折药物干预,“更新变化”,2017,版更新点：本指南在骨质疏松性骨折的“药物干预”部分进行重大调整，药物分类更规范、治疗原则更详细,药物干预,1.,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10 2.,中华医学会骨科分会,.,中华骨科杂志,.2008,10(28):875-878,更新点,2017,年,2008,年,1.,抗骨质疏松药物按照作用机制分为,5,大类，,且增加维生素,K2,和中药，去掉锶盐,未分类,2.,新增：,干预治疗原则,(,8,点,),骨折后抗骨质疏松用药建议,3.,新增：,干预对骨折愈合和内植物影响,无,4.,新增：,干预注意事项,无,2017,版与,2008,版指南“药物干预”更新对比,骨质疏松性骨折干预药物按照,作用机制,进行阐述,药物干预,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,药物分类,用药建议,基础药物,：,钙剂、维生素,D,钙剂和维生素,D,可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程,抗骨质疏松药物药物,：,不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物,抑制骨吸收类药物：,双膦酸盐类,SERMs,降钙素类,雌激素,双膦酸盐类：,阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸,(5mg),、伊班膦酸钠,SERMs,：选择性雌激素受体调节剂,降钙素：包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等，改善疼痛效果好,雌激素：建议在专科医生指导下个体化运用,促骨形成类药物,rhPTH134,：促进骨形成,活性维生素,D,类,骨化三醇以及类似物：不推荐作为日常补充,维生素,K,类,四烯甲萘醌,中成药,人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等,2017,版指南关于药物干预的分类和推荐意见,指南新增,：骨质疏松性骨折药物干预原则,需要,根据骨质疏松严重,程度，注重个体化原则，考虑,药物的,适应证和禁忌证、临床疗效、安全性、经济性和,依从,性等诸多因素，合理应用。,药物干预,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,干预原则,更新,/,新增点,骨折后，钙剂、维生素,D,使用,早期钙和维生素,D,用药剂量可酌情增加,钙剂：推荐,1000mg/d(,与,2008,版有区别,),；维生素,D,：推荐,800IU/d,骨折前，药物使用,2.,已使用药物者，重新评估骨质疏松状况，不建议盲目停药,3.,未使用药物者，应在骨折处理后，全身情况稳定时，尽早使用抗骨质疏松药物治疗,骨折后，药物使用,4.,规范的双膦酸盐使用对骨折愈合无不利影响,5.,骨松性骨折属于骨质疏松严重阶段，可参考促骨形成类药物使用建议,骨折的制动患者,6.,降钙素有效缓解疼痛、减少急性骨丢失，建议在骨折的制动患者中短时间,(3,个月,),使用,围绝经期骨折患者,7.,更年期症状,(,血管舒缩症状,),明显者，可选用雌激素；,无明显更年期症状，可选用选择性雌激素受体调节剂,(SERMs),长期干预，提高依从性,8.,抗骨质疏松治疗，应长期干预，在骨折愈合后还需定期随访，提高药物依从性,指南新增,:,双膦酸盐类和促骨形成类药物使用参考,新增点：双膦酸盐类药物和促骨形成类药物的使用参考,药物干预,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,双膦酸盐类药物,双膦酸,盐,+,钙,+,维生素,D,应用，可提高抗骨质疏松疗效,口服,药物禁用,于,反流性食管炎,/,卧床,患者,静脉注射双膦酸盐类药物时，少数患者可能会出现一过性发热反应,，因此建议同时选用,非甾类抗炎药物,57,d,肌酐清除率,35 ml/min,患者,，,禁用此类药物,促骨形成药物,符合以下条件推荐使用：,已,使用抗骨吸收药物治疗多年而发生,骨松,性骨折,患者，应停用原药，,选用促骨形成类药物,65,岁以上女性,骨松,性椎体骨折,且,BMD,低于,-2.5 SD,绝经后女性多次发生椎体,/,髋,部,骨折患者,运用双膦酸盐后仍发生,骨松,性,骨折患者,多发性骨质疏松性骨折患者,指南新增,：干预治疗对骨折愈合和内植物影响,新增点,：,双膦酸盐类,(BP),与促骨形成类药物,(PTH),对骨折愈合和内植物的影响,药物干预,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,双膦酸盐类药物,骨折,后，使用,BP,骨痂增大,矿化,增加,，但,未,见,骨折延迟愈合,骨折内固定手术,后，,使用,BP,抑制,骨,量进一步丢失,提高,内固定,物稳定性,降低,内固定,移位发生率,髋部骨折人工关节置换术,后，,使用,BP,提高,髋部骨,量,减少,假体周围,骨丢失,降低,假体松动,发生率,促骨形成药物,骨折,后，使用,PTH,促进,骨折区骨痂形成,椎体骨折,内固定手术,后，使用,PTH,提高椎体,骨量,降低椎弓根螺钉,松动的发生率,指南新增,：骨质疏松性骨折药物干预注意事项,新增点,：药物干预注意事项包括,干预疗程、随访,&,评估,以及,药物转换,3,方面,药物干预,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,用药后应定期随访，了解,并处理不良反应、骨折,愈合、,临床,症状改善以及再骨折,预防实施情况,等,疗效评价,：,短期：骨转换指标,长期：,DXA,测定,BMD,双膦酸盐类：,35,年后，根据,BTMs,、,再骨折,风险等决定,“继续用药”或,“停药观察,”,rhPTH134,：不超过,2,年,雌激素,和生物制剂类药物,：一旦停药，应序贯其它治疗,确定治疗无效患者，,IOF,提出,3,点药物转换原则：,转换,为更强效的,同类型抗,骨吸收的,药物,口服转换,为注射剂型,药物,抗,骨吸收类药物转换为促骨形成类药物,随访,&,评估,药物转换,干预疗程,2017,版,骨质疏松性骨折诊疗指南,主要内容,1.,骨质疏松性骨折的定义,2.,流行病学及骨质疏松性骨折的特点,3.,骨质疏松性骨折的诊断,4.,骨质疏松性,骨折的治疗原则,5.,常见骨质疏松性骨折,的诊断与治疗,6.,骨质疏松性骨折药物干预,7.,骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理,8.,骨质疏松性骨折康复与并发症预,骨松性骨折定义、诊疗原则及常见骨折类型,药物治疗,其它内容,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,指南新增,：,骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理,新增点：再骨折风险评估因素和再骨折处理,再骨折风险评估,骨折风险预测因素,骨密度,#,骨小梁结构,骨,转换指标,高龄,女性,跌倒风险评估因素,肌力和平衡能力评定,再骨折处理,再骨折可发生在原骨折部位，也可发生在其它部位,原位再骨折常与骨不愈合或延迟愈合相关，根据具体原因选择以下治疗：,保守治疗,增加,/,更换内固定、植骨,关节置换术,对于再骨折，尤其应重视局部和全身的抗骨质疏松治疗,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,#,：骨密度每下降,1,个标准差，被检测的骨骼区域骨折风险增加,1.53.0,倍,指南新增,：,骨质疏松性骨折康复与并发症预防,新增点：围手术期和手术后,2,方面,对骨折康复,以及预防并发症的,发生,进行建议,骨折常见并发症包括静脉血栓形成、肺部感染、,褥疮等，,术后尽早康复锻炼，对于并发症的预防和骨折远期疗效的提高有重要帮助,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10,围手术期康复方案,对于脊柱和髋部骨折，在内固定或关节,置换术基础上,尽早,坐,起和,站起,，缩短,卧床时间，减少卧床相关,并发症,桡骨远端骨折内固定术后或拆除外固定,后,重视,关节活动度、肌肉力量等康复训练,手术后康复方案,主要包括：,运动康复,物理疗法,个性化康复,辅,具,以上康复,措施,有助于：,改善,骨折,后疼痛,、肿胀及功能障碍，,增加,骨,强度,改善,肢体协调性以避免,跌倒,提高患者生活质量,指南更新,2017,版,2008,版,1.,定义,简化“骨质疏松症”定义,明确“骨质疏松性骨折”定义,未提及,2.,特点,提出“骨重建异常”,未提及,3.,诊断,增加全身骨扫描,(ECT),增加骨折诊治流程图,未提及,4.,治疗原则,手术治疗原则简化,较详细,5.,骨折类型,对常见骨折分别从诊断和治疗,2,部分展开描述，更加详细,未提及,1.,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10 2.,中华医学会骨科分会,.,中华骨科杂志,.2008,10(28):875-878,指南更新,2017,版,2008,版,6.,药物,干预,抗骨质疏松药物：按照作用机制分为,5,大类,未分类，按字母顺序依次介绍,干预原则：,8,点（增加,7,点），主要新增双膦酸盐类和促骨形成类药物的参考注意事项,未提及,新增干预对骨折愈合和内植物影响,未提及,新增干预注意事项,未提及,7.,再骨折风险评估及处理,新增：再骨折、跌倒风险因素,未提及,8.,康复与并发症预防,从围手术期和术后分别提出康复和预防并发症的建议,未提及,1.,中华医学会骨科分会骨质疏松学组,.,中华骨科杂志,.2017,37(1):1-10 2.,中华医学会骨科分会,.,中华骨科杂志,.2008,10(28):875-878,