卵巢早衰和遗传PPT培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,卵巢早衰和遗传,提纲,概述,诊断,病因,治疗,概述,卵巢早衰,(Premature Ovarian Failure,，,POF),是以卵巢功能过早衰竭为主要临床症状的生殖内分泌疾病,。,是指女性,40,岁之前月经稀发或闭经，伴有血清促性腺激素水平的升高和雌激素水平的降低,；,POF,发病率,：,40,岁以前发病率约为,1%,，,30,岁以前发病率约为,0.1%,，,20,岁以前发病率约为,0.01%,。,诊断,血清学,：,2,次,以上,FSH40 U,L(,间隔,1,个月以上,),，雌二醇水平,200,为全突变。,完全突变者表现为脆性,X,综合征，是精神发育迟滞的常见遗传因素。,脆性,X,综合征子女的母亲多为,CGG,前突变携带者，下一代中有,50%,的概率转化为完全突变。,Persani,等的研究表明，前突变携带者,POF,发病风险增加,10,倍，而等位基因,CGG,正常重复和完全突变者发病,率,无差异。,FMR1,基因前突变在女性中为,1/100-200,。携带,FMR1,基因前突变,者,20%-28%,患有卵巢早衰；家族性,POF,中约,21%,和,FMR1,基因前突变相关。,有关,FMR1,基因前突变与,POF,的关系目前尚未完全阐明,：,FMR,蛋白在胚胎生殖细胞中高表达，导致卵泡发育加速，原始卵泡池减少,。,另外,，突变体产生的,mRNA,可能具有毒副作用，加速卵泡闭锁,。,骨形态发生蛋白,(,BMP15),BMP-15,位于染色体,X11.2,，是转化生长因子,(TGF),超家族成员之一。,BMP-15,编码蛋白由一个含信号肽的前体和成熟结构域的前体蛋白，形成同源二聚体或与相关因子如,GDF9,形成异源二聚体。,BMP-15,是早期卵泡生长发育的关键性调控因子，在颗粒细胞增生、,FSH,依赖性细胞分化中发挥重要作用。,BMP-15,基因缺失卵巢,无,变化，,但,有些小鼠仅少数卵泡发育，透明带碎裂增加，自然妊娠率降低，生育能力下降。,在不成熟转基因小鼠中,BMP-15,过量表达加速初级卵泡向次级卵泡的转化；而在成熟的转基因小鼠中，,BMP-15,的过量表达诱导生长卵泡闭锁。,BMP-15,是,POF,的候选基因之一，已在,POF,患者中筛查到,BMP-15,基因突变。,因此，,BMP-15,长期表达异常可能诱发卵泡生长并加速卵泡闭锁，导致卵泡池储备不足，引发,POF,。,除此之外，,BMP-15,具有下调,FSH,受体的作用，造成卵丘复合物对,FSH,刺激敏感性降低，从而导致卵母细胞发育异常，走向凋亡。,基因,突变体具有负调节作用，导致颗粒细胞增殖减少，表明,BMP-15,突变,是,一类,X,连锁显性遗传病，与家族性卵巢功能衰竭有关。,FSHR,和,LHR,卵泡刺激素受体,(FSHR),基因定位于,2p16-p21,。,FSHR,介导促性腺激素的反应信号，参与卵泡的发育与成熟过程。,1995,年,Alttomaki,等首次在家族性,POF,患者中发现错义点突变。体外研究显示，突变体转染的细胞膜上受体亲和力正常，但数量减少。,芬兰,POF,患者中筛查到多个点突变,，但,来自,其他国家,的,POF,患者中,未,观察到,POF,患者中,FSHR,基因突变。提示,FSHR,基因突变与,POF,的关系可能存在种族差异,。,黄体生成素受体,(LHR),基因位于,2p21,，基因长,70kb,，包括,10,个内含子和,11,个外显子，是一个,7,次跨膜蛋白。,LH,受体基因第三外显子的一个常见变异,G1502A,导致,102,位氨基酸由丝氨酸替换为甘氨酸。,丝氨酸和甘氨酸对蛋白结构的形成很重要，改变可能改变蛋白构象和,LH,功能，引起月经紊乱。,GDF9,GDF9,和,BMP-15,同源，也是转化生长因子,(TGF),超家族成员之一,，,在卵泡发育过程中发挥作用,；,GDF9,在卵巢中表达，其产物影响周围颗粒细胞的功能,；,目前已在不同人群中报道多个,GDF9,基因杂合突变,，,但另外一些研究没有在,GDF9,中找到潜在致病突变，认为在这些人群中由,GDF9,突变导致,POF,可能并不常见。,FOXL2(forkhead box L2),FOXL2,基因位于染色体,3q23,；,FOXL2,基因突变导致,I,型先天性睑裂狭小综合征,(BPES),，女性中,BPES,常,伴发,POF,；,卵巢中,FOXL2,主要集中于未分化的颗粒细胞。鼠类,FOXL2,基因敲除颗粒细胞发育异常,，,导致原始卵泡过早刺激，表现为卵泡衰竭和闭锁,；,FOXL2,基因也是非综合征型,POF,的候选基因,，与,特发性,POF,的,关系,有待进一步的研究。,抑制素,(inhibin alpha,INHA),抑制素包括,和,两个亚基，抑制素,基因,位于,2q33-q36,；,INHA,基因敲除小鼠,FSH,升高，不孕及肿瘤,；,46,XX,t(2;15)(q32.3;q13.3),伴,POF,提示,2q33-q36,的,INHA,基因变异可能与,POF,相关,；,Marozzi,等,发现,，在散发,POF,中携带,INHA,基因,一个错义突变,p.A257T,频率为,4.5%,，而在家族性,POF,中,p.A257T,频率高达,7.7%,；,2010,年的一项,meta,分析表明，,INHA,可能是,POF,的易感基因。,FOXO3,基因,FOXO3,基因位于染色体,6q21,，是转录因子超家族成员之一。,通过抑制原始卵泡的活化，在原始卵泡的生长发育过程中发挥重要作用。,FOXO3,基因敲除小鼠表现为年龄依赖性的卵巢功能的下降，与卵巢早衰类似，因此认为,FOXO3,基因可能与,POF,相关。,2010,年，,Wang,等在,114,名中国汉族特发性,POF,患者的,FOXO3,基因编码区发现,6,个新生单核苷酸变异，这些变异可能加速卵泡闭锁和过度激活始基卵泡，引起卵巢内早期卵泡衰竭。这些突变与,POF,的关系仍需深入的功能研究进一步验证。,Nobox,基因,Nobox,基因编码卵母细胞特异性转录因子,；,Nobox,基因敲除小鼠出生后卵子丢失加速和不孕,；,同时卵巢优势表达基因下调，说明,Nobox,通过直接或间接的作用对胚胎早期发育进行调节。,Qin Y,等进行,Nobox,基因突变筛查，发现,1,例位于同源盒结构域内,的,点突变，影响,Nobox,与,DNA,的结合。但在中国和日本,POF,患者中没发现,Nobox,致病突变，说明,Nobox,基因突变在亚洲人群中不多见。,治疗,POF,的治疗极为困难。迄今为止，尚没有明确有效的治疗措施恢复或保护卵巢功能。,应根据患者具体情况如年龄、病因、有无生育要求、卵巢内有无发育中卵泡及经济状况等综合考虑，确定治疗方案。,激素替代治疗,(hormone replacement therapy,HRT),POF,患者的生育途径,POF,患者生育能力的保存,其他治疗方法,激素替代治疗,(hormone replacement therapy,HRT),HRT,对改善,POF,患者的雌激素低落症状,，,并能降低,发生心血管疾病、阿尔茨海默病的风险。,在,POF,的雌激素替代治疗中,有,妊娠的报道，认为雌激素替代对卵泡发生和受孕大有益处。,Taylor E,等发现用雌激素后均出现血清,E2,升高，,FSH,和,LH,下降。但对卵巢大小、新增发育卵泡数及排卵率和妊娠率无影响。,Tartagni M,等,发现,服雌激素的,POF,患者,FSH,下降显著，排卵率增加,，,认为,HRT,可提高,POF,患者外源,Gn,促排卵成功率,;,可能的机制是经人工周期治疗后，促性腺激素降低，恢复了部分下调的促性腺激素受体的敏感性，从而可能导致残留的部分敏感卵泡启动,;,子宫内膜进行雌激素启动后，孕激素对子宫内膜的发育和转化作用效果较好，,且,LH,和,FSH,降的更低。因此多选用雌孕激素序贯的人工周期疗法替代单纯的雌激素治疗。,POF,患者的生育途径,约,50%,的,POF,患者卵巢功能会有短暂的恢复，但其自然妊娠率仍不足,5%,，且,90%,的在初诊时未生育。,对于有生育要求的,POF,患者在,HRT,治疗,同时解决患者的生育问题。,目前，,促排卵技术应用广泛，,需尝试,各种促排卵方案诱发排卵，如,HMG/HCG,、,GnRH-a/HMG/HCG,等，但文献证实这些方法都是无效的。,解决,POF,生育的方法,有,激素替代的卵子赠送和胚胎移植,；,首先,先予雌、孕激素替代治疗，诱发,HPOA,的周期性改变，促使子宫内膜增殖、脱落，为胚胎移植做准备，诱导内源性,LH,峰及内膜雌孕激素受体的产生。,激素替代可采用逐渐增量和恒定剂量,2,种方案,；,赠卵后胚胎移植方法有新鲜与冷冻胚胎移植。,1984,年澳大利亚报道世界,首,例,POF,患者接受,卵子赠,并,获得了正常新生儿,；,1994,年我国,报道首,例,POF,患者,接受供卵并,获正常新生儿,；,POF,赠卵,IVF-ET,的成功率与非,POF,的成功率相近,；,但卵子赠送存在有关伦理和法律,问题,，且卵子的来源问题仍是治疗的瓶颈。,POF,患者生育能力的保存,由放疗或化疗导致的,POF,越来越受到关注，解决,该类,POF,患者生育问题已成为热点,;,在化疗或放疗前通过冷冻技术可对生育能力进行保存。可以冷冻保存胚胎、卵子（成熟和未成熟卵子）、卵巢组织（卵巢皮质和整体卵巢）,;,此外，,GnRH-a,也可用于放化疗患者卵巢功能的保护。,胚胎冷冻技术相对成熟,存在缺点：,胚胎,冷冻仅适用于已婚女性，而恶性肿瘤患者许多是未婚青年或者,幼女,；,体外受精,前必须使用促排卵药物刺激卵巢生成成熟卵泡，有可能延误,治疗,；,常规,促排卵方案导致的血清高雌激素水平对激素敏感性恶性肿瘤是禁忌,。,卵子冷冻保存和解冻技术尚不成熟,成熟,卵子因体积大，细胞内水份多和染色质的特征性分布，在冻存过程中极易损伤。由于减数分裂时纺锤体脆性大、冰晶的形成和透明带的硬化，解冻卵子的存活率、受精率及妊娠率均很,低,；,冷冻未,成熟卵母细胞,不,需促,排卵，复苏,后存活率,较高，但卵母细胞的体外成熟技术有待进一步的研究。,卵巢组织冷冻保存和移植可能适用于保存肿瘤患者的生育能力,优点,不,需要使用促排卵方案，不会延误肿瘤,治疗,；,避免,了使用激素的,不良反应,；,可用,于未婚患者,。,缺点,复苏,后如何在体外培养至成熟卵母细胞技术尚不成熟,；,移植,后的缺血会导致大约,2/3,的卵泡,丢失,；,具有,潜在保留恶性细胞的可能，易诱发癌症复发。,早在,1985,年，,Ataya,等进行动物实验证实,GnRH-a,可以保护环磷酰胺导致的卵巢功能衰竭,；,Blumenfeld,等进行的临床研究,发现,联合,GnRH-a,治疗,的,患者恢复自发排卵、月经甚至妊娠,；,Recchia,进行的一项期临床研究提示,GnRH-a,不影响化疗疗效，同时又能起到保护卵巢功能的作用。,GnRH-a,对卵巢的保护机制尚未明确。,GnRH-a,能抑制,垂体,Gn,的,分泌导致性腺功能降低，阻止卵泡进入化疗敏感状态，同时卵巢处于相对静止状态，卵巢血供减少，局部化疗药物浓度降低，继而减少其对卵巢功能的损害,。,也,有研究对,GnRH-a,对卵巢的保护作用提出,质疑,因此,，,GnRH-a,对卵巢的保护作用还需多中心、大样本、前瞻性、随机、对照、双盲的试验来证实，其保护机制也需进一步的研究。,其他治疗方法,基因治疗,干细胞治疗,基因治疗,：,向靶细胞或组织引入外源基因片段，通过纠正或补偿缺陷基因，抑制异常表达的基因，从而达到治疗目的。,过去十年，基因治疗研究发展迅猛，部分基因治疗方案已进入临床试验阶段。,有学者尝试将其用于,POF,的治疗。,构建携带,FSHR,基因的腺病毒载体后，直接注射至由,FSHR,基因突变导致,POF,的小鼠双侧卵巢内,；,发现,动情周期恢复正常，,E2,上升,2-3,倍，,FSH,下降,50%,，窦状卵泡增加,;,表明,FSHR,基因治疗能促进卵泡发育、改善卵巢功能。,干细胞,治疗提供了一条崭新的途径,；,动物实验及临床研究证实,MSCs,移植可治疗多种损伤性疾病,；,移植,MSCs,至,环磷酰胺所致,POF,大鼠后，各级卵泡数增加，,E2,明显上升，,FSH,明显下降，表明,MSCs,能修复卵巢结构，改善卵巢内分泌功能,；,机制,：,可能,与,MSCs,抑制卵巢颗粒细胞凋亡密切相关,。,基因治疗和干细胞可能会为,POF,的治疗提供新的思路，但目前的研究局限于初步的动物实验，其疗效、治疗的安全性及具体机制还需进一步的深入探索。,结论,POF,具有异质性，,已,鉴定,出,多个,POF,候选基因，,今后,二代测序和外显子测序技术将,是,POF,的遗传学研究,的,有效手段,；,POF,给患者尤其是未生育的患者带来巨大痛苦，早期诊断、根据患者具体情况选择合适的方案是治疗的关键。,谢谢,