CKD营养临床实践指南课件.ppt

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3:iii13iii19,不能满足代谢需要,-,血清白蛋白下降,-,血清转铁蛋白和血清前白蛋白下降,-,人体测量学和双能,X,线吸收测量学评价机体的蛋白质和营养储备降低,PEM,的标志,导致,CKD,患者营养不良多种原因,食物摄入严重不足,高分解代谢：,慢性炎症状态,营养物质丢失：,蛋白尿和透析,失血：,胃肠出血、抽血、透析,尿毒症内分泌紊乱：,IGF-1,抵抗、高胰高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进,2002,年,K/DOQI-,慢性肾脏病临床实践指南,营,养,不,良,CKD,进展过程中营养素的自发摄入量,蛋白质摄入,能量摄入,GFR,：,60,ml/min,GFR,：,30 ml/min,发生营养不良的风险,Denis Fouque MD.2007,导致,CKD,患者营养不良二大因素,加速蛋白质分解,抑制蛋白质合成,提高患者基础代谢水平,促进脂肪细胞合成瘦素,直接抑制下丘脑食欲,抑制胃酸分泌,抑制肠蠕动,抑制中枢神经食欲,慢性炎,症,Peter Stenvinkel.Nephrol Dial Transplant(2002)17 Suppl 8:3338,代谢性酸中毒,Direc,t,Serum amyloid A(SAA)affectslipoprotein structure,Lp(a)and fibrinogen promote athero and thrombogenesis,IL-6 deposits in the arterial,athero-scleroticwalls,TNF-a down-regulatesapo E secretion and promotes calcification of vascular cells,CRP deposits,in the arterial,wall,Inflammation in end-stage renal failure:could it be treated?,炎症反应产物诱发心血管病理变化,蛋白质分解代谢是造成多种代谢紊乱的根源,内源性,/,外源性蛋白质分解代谢,甲状旁腺功能亢进,酸中毒,NH,3,酮酸,尿素生成循环,酸根,磷,氨基酸,能量,CO,2,H,2,O,营养不良进一步损害残余肾功能,营养不良可使肾脏,GFR,下降和肾血流量下降,（,RAS,、激肽、前列腺素、肾上腺素等参与）,晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降,肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良,营养不良的危害,PEM,的发生和程度与,GFR,相关,GFR,60ml/min/1.73cm,2,时，,营养不良的发生率增加,蛋白质和能量摄入与,GFR,相关，,GFR,60ml/min/1.73cm,2,时，,蛋白质和能量摄入下降的发生率增加,GFR,和营养状态关系的特点,GFR,越低,血清白蛋白、血清转铁蛋白越低。说明存在蛋白丢失或炎症，白蛋白的理想目标值是大于,4.Og/dl,GFR,越低,血清重碳酸盐浓度越低，这标志着酸中毒血症,的发生，还会促进蛋白质分解,GFR,越低,血清总胆固醇越低，即使控制了炎症和合并,症，血清胆固醇水平仍会下降。,GFR,越低,体重、体重指数、脂肪百分比和皮褶厚度越低,GFR,和营养状态关系的特点,2002 National Kidney Foundation:K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD,CKD,营养临床实践指南,2002 National Kidney Foundation:K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD,CKD,营养不良的判断,在,6,个月之内，除去水肿的实际体重,(%UBW),减少,6%,，或低于标准体重的,90%,在没有急性感染或炎症的情况下，经过实验室确认，血清白蛋白浓度减少,0.3g/dl,或更多，并且低于,4.O g/dl,SGA,分数下降,CKD,营养临床实践指南,定期监测慢性肾脏病的营养状况,评价指标：蛋白质状况、脂肪储备、机体组成、蛋白和,能量的摄入,没有任何一种单一的方法能,综合反映,蛋白质能量营养状态,蛋白质能量摄入的记录、内脏蛋白质存储、肌肉体积、其他身体组成的测量值，,仅各自反映,能量营养状态的,不同方面,多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性,。,蛋白质能量状态评估,人体测量包括体重指数,(BMI),脓三头肌皮褶厚度和上臂肌围等,生化指标包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等,主观综合营养评估,(SGA,）,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,非透析治疗患者营养状况评估,每,1,3,个月测定一次血清白蛋白、实际体重、标准体重或,SGA,每,3,4,个月进行一次饮食记录和（或）,nPNA,测定,对于,GFR,15ml/min,的病人，营养状态的评估应更频繁,2002NKF-K/DOQI,非透析治疗患者营养状况评估,发现细胞因子和生长因子与机体的营养状态有关：,IL-6,胰岛素样生长因子,-1,（,IGF-1,）,C,反应蛋白,(CRP),脂联素,(,adiponectin,),Ghrelin,（一种由胃壁上皮细胞和下丘脑分泌的多肽,）,新进展,成年腹膜透析患者营养状况评估,标准化蛋白氮呈现率（,nPNA,）,主观综合性营养评估法,(SGA,）,腹膜蛋白丢失小于,15g/d,PNA(g/d,)=10.76(0.69UNA+1.46),PNA(g/d,)=15.1+6.95UNA(,g/d,)+,透析液和尿中,蛋白质,(,g/d,),当腹膜蛋白丢失大于,15g/d,PNA=,蛋白质代谢率蛋白质丢失。,成年腹膜透析患者营养状况评估,饮食治疗依从性的监测,在实施,营养治疗,时，必须对患者治疗依从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良的发生,蛋白入量监测,氮表现率蛋白相当量,(PNA),或蛋白分解代谢率,(PCR),，在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等。,热量摄入监测,根据病人,3,日饮食记录，来计算病人实际摄入热量,2005,中国,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,有效监测,营养治疗是,CKD,一体化治疗的重要一环,营养治疗,CKD,PD,HD,RT,高蛋白,/,氨基酸诱导肾脏高滤过,Lang et al.(1995),Sem.Nephrol.15,415-418,氨基酸,支链氨基酸,低蛋白饮食,酮酸,c AMP,胰高血糖素,2,1,1+2,增加肾脏血流,高滤过,高蛋白,减少患者体内无法经肾排出的代谢废物聚集,保持患者有一个良好的营养状态,合理营养,治疗,是防治,CKD,营养不良的关键,合理,治疗,LPD,是重要的,CKD,治疗手段,保证患者营养状态的蛋白摄入量,氮平衡(,Kopple),亮氨酸代谢速率(,Maroni,Fouque),代谢分析(,Aparicio),LPD(0.6-0.7,g/kg/,D),低蛋白饮食应用现状,1.,对有效性的质疑,2.,营养不良的危险：,CKD,患者发病率和死亡率增加,开始,RRT,后对预后的负面影响,3.,实施困难,饮食依从性差,需要密切的营养监测,酮酸的费用较高,MDRD,研究,255,例患者的前瞻性随机试验,Klahr et al(1994),饮食,GFR,的下降,(mL/m/y),“肾脏死亡”的相对危险,低蛋白,4.4(3.7-5.1),0.93(0.65-1.33),极低蛋白,+,开同,3.6(2.9-4.2),-0.8,Klahr S et al.N Engl J Med,330,(13):,877-884,1994,MDRD,研究 二次分析,饮食,GFR,的下降,(mL/m/y),“肾脏死亡”相对危险,低蛋白,(60,岁，,30-35 kcal/kg/d,酮酸（,开同,）的推荐剂量：,1,片,/5-8kg/d,酮酸,/,氨基酸,可用于合并低蛋白血症和高磷血症的患者,（透析不充分的患者除外）,2006,年,国际专家顾问委员会共识,血液透析患者酮酸疗法,CKD1,4,期糖尿病患者蛋白质摄入量,0.8 g/,（,kg.d,),补充富含单不饱和脂肪酸和,-3,不饱和脂肪酸,食物,建议男性患者饮食中含,-,亚麻酸,1.6 g/,（,kg.d,),女,性患者,1.1 g/,（,kg.d,),2007,年,KDOQI,糖尿病肾病临床实践指南推荐,CKD,分期,GFR,每日蛋白摄入,开同的补充,CKD,包括糖尿病非透析患者中限制蛋白的推荐治疗方案,1,90,蛋白摄入,0.8-1.0g/kg,体重,/d,不需要,2,60-89,蛋白摄入,RDA,：,0.8g/kg,体重,/d,不需要,3,30-59,蛋白限制,0.6/0.7g/kg,体重,/d,1,片,/5kg,体重,/d,（可选：根据饮食蛋白的生物效价）,4,15-29,蛋白限制,最多,0.6g/kg,体重,/d,；,0.3-0.4g/kg,体重,/d,（,1,）,1,片,/5kg,体重,/d,（可选：根据饮食蛋白的生物效价）,（,2,）,1,片,/5kg,体重,/d,5,60,岁，,30-35kcal/kg,体重,/d,；酮酸推荐剂量：,1,片,/5-8kg,体重,/d,CAPD,患者中建议的蛋白摄入和氨基酸的补充：,饮食蛋白摄入：,1.0g/kg,体重,/d,饮食能量摄入：,30-35kcal/kg,体重,/d,；酮酸：,1,片,/5kg,体重,/d,（,0.1g/kg,体重,/d,）。,2006,墨西哥国际专家共识,腹膜透析,类 别,分 期,蛋 白,(g/kg/d),酮 酸,(g/kg/d),热 量,(kcal/kg/d,),其他元素,透析前,非,DN,CKD 1,2,期,0.8,/,30-35,维生素,叶酸,磷,800mg/d,CKD 3,期,GFR60ml/min/1.73m,2,0.6,0.12,GFR,重度下降,GFR 25ml/min1.73m,2,0.4,(,如病人可耐受,),0.2,DN,进入临床肾病期,0.8,/,30-35,(2,型,DM,肥胖者热量适当减少,),当,GFR,开始下降,0.6,0.12,透析后,维持性血液透析（,MHD),1.2,/,30-35,维生素,叶酸,铁,维持性腹膜透析（,CPD),1.2-1.3,小结,:,中国慢性肾脏病营养,治疗,专家共识,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,*在低蛋白饮食中，约,50%,蛋白应为高生物价蛋白,谢 谢！,