传统DMARDS在RA治疗中的临床应用培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概述,传统,DMARDs,的临床应用,RA,治疗的推荐建议,McInnes IB&Schett G Nature Reviews Imm.2007,免疫介导的功能紊乱,RA,一种慢性疾病，尚不能根治,DMARDs,分类,传统,DMARDs,MTX,LEF,HCQ,SSZ,新型合成的DMARDs,Tofacitinib（JAK3抑制剂）,Apremilast,（,PDE4抑制剂,）,生物制剂,DMARDs,Anti-TNF,Etanercept,依那西普,Adalimumab,阿达木单抗,Infliximab,英,夫利昔单抗,Certolizumab,赛,妥珠单抗,Golimumab,戈,利木单抗,Non-TNF,Abatecept(anti-CTLA4),Rituximab,利妥昔单抗,Tociliamab,托,珠单,抗,常用传统,DMARDs,的药理作用,羟氯喹,来氟米特,柳氮磺吡啶,MTX,T,淋巴细胞,抑制,T,淋巴细胞迁移，诱导凋亡,抑制,T,淋巴细胞增殖,影响较小,促进,T,淋巴,细胞凋亡,B,淋巴细胞,抑制,抑制，但不明显,影响较少,无明显抑制,滑膜细胞,抑制滑膜细胞增生,抑制,尚未报道,抑制,破骨细胞,尚未报道,抑制破骨细胞生成，影响细胞增殖,基本不抑制,抑制破骨细胞生成，影响,细胞增殖,CIA,炎症,明显抑制,明显抑制,明显抑制,明显抑制,MMP-1,MMP-3,无报道,促进,MMP-1,和,MMP-3,无报道,无报道,RA,治疗的建议,The 2012 revision updates the 2008 ACR recommendations in the following areas:,1)indications for DMARDs and biologic agents,DMARDs,和生物制剂使用的指征,2)switching between DMARD and biologic therapies,DMARDs,和生物制剂使用的调整和转换,The 2012 revision updates the 2008 ACR recommendations in the following areas:,3)use of biologic agents in high-risk patients(those with hepatitis,congestive heart failureCHF,and malignancy),生物制剂在高危人群中的使用（肝炎、肿瘤和慢性心功能不全）,4)screening for TB in patients starting or currently receiving biologic agents,使用生物制剂时,TB,的筛查,5)vaccination in patients starting or currently receiving DMARDs or biologic agents.,疫苗接种,ACR,2012,类风湿关节炎指南重要词汇更新,重要词汇,定义,DMARDs,羟基氯喹、来氟米特、甲氨蝶呤、米诺环素或柳氮磺胺吡啶,DMARD,联合治疗,两种及三种药物联合，多数以甲氨蝶呤为基础，也有其他一些联合（比如甲氨蝶呤,+,羟基氯喹，甲氨蝶呤,+,来氟米特，甲氨蝶呤,+,柳氮磺吡啶，柳氮磺胺吡啶,+,羟基氯喹，甲氨蝶呤,+,羟基氯喹,+,柳氮磺胺吡啶）,抗,TNF,生物制剂,阿达木单抗、赛妥珠单抗、依那西普、英夫利昔或者戈利木单抗,非抗,TNF,生物制剂,阿巴西普、利妥昔单抗或托珠单抗,生物制剂,抗,TNF,或非抗,TNF,生物制剂（,8,种生物制剂除外阿那白滞素）,早期,RA,的治疗,早期,RA(early RA),：,病程,6,个月，或符合,1987ACR,标准,此标准仅用于指导临床治疗！,DMARD,单药：中、低疾病活动度；高疾病活动度但无预后不好因素,DMARD,联合：中、高疾病活动度有预后不好因素,TNFa,拮抗剂：高疾病活动度有预后不好因素,（,TNFa,拮抗剂可以单用或联合,MTX,，但,IFX,不建议单用）,早期,RA,的治疗,长期,RA,的治疗,中、低疾病活动度，高疾病活动度且无预后不好因素：,DMARD,单药或联合治疗,3,个月，若不理想，应加用一种,DMARDs,，如,MTX,、,LEF,或,HCQ,若不理想，加用或转为,TNFa,，若效果不理想或者出现副作用，转为,non-TNF,抑制剂。,中、低疾病活动度但有预后不好因素或者中、高疾病活动度：,MTX,或,DMARD,联合治疗,3,个月不理想，加用或转为,TNFa,抑制剂、,RTX,或阿巴西普,长期,RA,的治疗,DMARD,联合强化治疗,3,个月或序贯治疗两种以上,DMARDs,仍不理想，加或转至,TNFa,抑制剂。,TNFa,抑制剂使用出现严重不良反应，换用,non-TNFa,生物制剂。,TNFa,抑制剂使用出现一般不良反应，换用另一种生物制剂（,TNFa,抑制剂或,non-TNFa,）。,Non-TNFa,生物制剂出现任何不良反应，换用另一种生物制剂。,Switching among DMARDs,RA,治疗的建议,EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs:2013 update,EULAR 2013,类风湿关节炎,(RA),的治疗建议综合了三个最新的系统综述的结果，更新了,EULAR 2010,的治疗建议，并澄清了对上一版本治疗建议的常见误读。,EULAR recommendations for the management ofrheumatoid arthritis with synthetic and biologicaldisease-modifying antirheumatic drugs:2013 update,EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs:2013 update,序号,治疗建议,推荐等级,1,RA,确诊后应尽快,启动缓解病情抗风湿药物,(DMARDs),治疗。,A,2,治疗目标,应该是疾病缓解或低疾病活动度，并适用于所有患者。,A,3,疾病活动期应密切监测病情，建议,1-3,个月,1,次。如果治疗最多,3,个月,病情未改善，或者,6,个月,未能达到治疗目标，应调整治疗方案。,B,4,活动性,RA,初次治疗应选用甲氨蝶呤,(MTX),。,A,5,如存在,MTX,禁忌症或者不耐受，,(,初始,),治疗方案应考虑选用柳氮磺吡啶或来氟米特。,A,6,对于无,DMARD,治疗史的患者，不论是否联用糖皮质激素，应考虑使用传统合成类,DMARD,单药或传统合成,DMARDs,类联合治疗。,A,7,低剂量糖皮质激素应作为初始治疗的一部分，与一种或多种合成类,DMARDs,联用，最长,6,个月，在临床可行的情况下，应尽快减少剂量。,A,序号,治疗建议,推荐等级,8,首次,DMARDs,方案未能达到治疗目标时,，如果无不良预后因素，应考虑改用其他合成类,DMARDs,方案；,如果存在不良预后因素，可考虑加用一种生物类,DMARDs,。,D,9,无论是否联用糖皮质激素，,MTX,和,/,或其他合成类,DMARDs,方案疗效不佳时，可考虑在,MTX,基础上加用生物类,DMARDs,，如肿瘤坏死因子抑制剂、阿巴西普或托珠单抗，某些特定情况下可使用利妥昔单抗。,A,10,一种生物类,DMARD,治疗失败后可换用其他生物类,DMARD,。第一种,TNF,抑制剂治疗失败后可换用另一种,TNF,抑制剂。,A,11,生物类,DMARDs,治疗失败后可考虑使用托法替尼。,A(D),12,对于持续缓解的患者，应考虑减少糖皮质激素的用量；如果仍维持缓解，可以考虑减少生物类,DMARDs,的用量，尤其当患者联用一种合成类,DMARDs,时。,B,13,对于持续获得长期缓解的患者，应由医生与患者商议是否可谨慎减少合成类,DMARD,的剂量。,C,14,在调整治疗方案时，除疾病活动度外，还应考虑,结构性损害进展,、,合并疾病,、,药物的安全性,等其他因素。,C,1,1,2,2,将,2010,年的推荐,2,拆分,3,进一步明确了调整治疗的时间,3,4,4,5,更新,5,6,更新,6,7,7,8,8,9,更新,9,10,更新,10,：删除,11,新增,11,：删除,12,12,：,13,13,14,：删除,15,14,2010EULAR,指南,2013EULAR,指南,update,EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs:2013 update,2010,治疗建议,2,Treatment with synthetic DMARDs should be aimed at reaching a target of remission or low disease activity as soon as possible in every patient;as long as the target has not been reached,treatment should be adjusted by frequent(every 1-3 months)and strict monitoring.,使用合成类,DMARDs,应尽可能在较短的时间内达到缓解或低疾病活动度的治疗目标；如未达标，应频繁,(,每,1-3,个月,),随诊以调整治疗方案并严密监控。,2013,治疗建议,2,Treatment should be aimed at reaching a target of remission or low disease activity in every patient.,治疗目标应该是疾病缓解或低疾病活动度，并适用于所有患者。,3,Monitoring should be frequent in active disease(every 1-3 mongths);if there is no improvement by at most 3 months after treatment atart or the target has not been reached by 6months,therapy should be adjusted.,疾病活动期应密切监测病情，建议,1-3,个月,1,次。如果治疗最多,3,个月病情未改善，或者,6,个月未能达到治疗目标，应调整治疗方案。,EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs:2013 update,2010,治疗建议,4,When MTX contraindications(or intolerance)are present,the following DMARDs,should be considered as part of the(first)treatment strategy:Leflunomide,SSZ or injectable gold.,如存在,MTX,禁忌症或者不耐受，,(,初始,),治疗方案应考虑选用来氟米特、柳氮磺吡啶或注射金制剂。,2013,治疗建议,5,In case of MTX contraindications(or early intolerance),Sulfasalazine or leflunomide should be considered as part of the(first)treatment strategy.,如存在,MTX,禁忌症或者不耐受，,(,初始,),治疗方案应考虑选用柳氮磺吡啶或来氟米特。,删除了“注射金制剂，将柳氮磺胺吡啶置于来氟米特前”,EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs:2013 update,2010,治疗建议,5,In DMARD nave patients,irrespective of the addition of GCs,synthetic DMARD monotherapy,rather than,comibination therapy of synthetic DMARD may be applied.,无,DMARD,治疗史的患者，无论是否联用糖皮质激素，与其合成类,DMARDs,联合治疗，不如考虑使用,DMARD,单药治疗。,2013,治疗建议,6,In DMARD nave patients,irrespective of the addition of GCs,conventional synthetic DMARD monotherapy,or,combination therapy of conventional synthetic DMARD should be applied.,对于无,DMARD,治疗史的患者，不论是否联用糖皮质激素，应考虑使用传统合成类,DMARD,单药或传统合成,DMARDs,类联合治疗。,“,将传统合成类,DMARD,联合治疗置于和传统合成类,DMARD,单药同等的地位”,EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs:2013 update,2010,治疗建议,8,In patients responding insufficiently to MTX and/or other synthetic DMARDs with or without GCs,biological DMARDs should be started;current practice would be to start a TNF inhibitor(adalimumab,certolizumab,etanercept,golimumab,infliximab)which should be combined with MTX.,无论是否联用糖皮质激素，,MTX,和,/,或其他合成类,DMARDs,方案疗效不佳时，应开始使用生物类,DMARDs,治疗；目前应选用,TNF,抑制剂（阿达木单抗、赛妥珠单抗、依那西普、戈利木单抗、英夫利西单抗），并与,MTX,联合使用。,2013,治疗建议,9,In patients responding insufficiently to MTX and/or other conventional synthetic DMARD strategies,with or without GCs,biological DMARDs(TNF-inhibitors,abatacept or tocilizumab,and under certain circumstances rituximab should be commenced with MTX.,无论是否联用糖皮质激素，,MTX,和,/,或其他合成类,DMARDs,方案疗效不佳时，可考虑在,MTX,基础上加用生物类,DMARDs,，如,TNF,抑制剂、阿巴西普或托珠单抗，某些特定情况下可使用利妥昔单抗。,除“,TNF,抑制剂外，还可使用,non-TNF,如阿巴西普、托珠单抗，甚至利妥昔单抗”,EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs:2013 update,2010,治疗建议,10,In case of refractory severe RA or contraindications to biological agents or the previously mentioned synthetic DMARDs,the following synthetic DMARDs might be also considered,as monotherapy or in combination with some of the above:azathioprine,ciclosporin A(or exceptionally,cyclophosphamide).,对于顽固性严重,RA,或者对于生物制剂及先前提到的合成类,DMARDs,有禁忌的患者，可以考虑硫唑嘌呤，环孢菌素,A,或者环磷酰胺单药或联合治疗。,11,Intensive medication strategies should be considered in every patient,although patients with poor prognostic factors have more to gain.,每一个患者都应强化用药策略，虽然有不良预后因素的患者受益更多。,14,DMARD nave patients with poor prognostic markers might be considered for combination therapy of MTX plus a biological agent.,有不良预后因素且没有用过,DMARDs,的患者，可以考虑,MTX+,生物制剂联合治疗。,2013,治疗建议,11,Tofacitinib may be considered after biological treatment has failed.,生物类,DMARDs,治疗失败后可考虑使用托法替尼。,RA,治疗的建议,the evidence used for these guidelines is predominantly based on studies in Caucasian subjects and may not be relevant for rheumatoid arthritis patients in the Asia-Pacific region.Therefore,the Asia Pacific League of Associations for Rheumatology established a Steering Committee in 2013 to address this issue.,适用于亚洲人的指南,APLAR RA recommendations 2015-6Sections,APLAR RA recommendations 2015,Section 4 Role of conventional DMARDs,序号,治疗建议,推荐水平,推荐等级,16,一旦,RA,被确诊，应立即给予,cDMARDs,单药或者联合治疗。,I,A,17,甲氨喋呤是,RA,治疗的一线,cDMARDs,，被认为是“锚”药。,I,A,18,患者不能耐受甲氨喋呤时，可以选用其他一线,DMARDs,治疗药物如,LEF,SSZ,HCQ,。,I,A,在一些亚太地区的国家中，布西拉明，环孢素，硫唑嘌呤，艾拉莫德，金制剂或他克莫司也被考虑使用。,I,B,19,在使用甲氨喋呤治疗前，应该做血常规，肝肾功能，病毒性肝炎的血清学及胸片检查。,II,B,20,处于,RA,活动期应考虑,cDMARDs,联合治疗，尤其有不良预后因素存在情况下。,I,B,21,在无甲氨喋呤禁忌症时，,cDMARDs,联合治疗中应以甲氨喋呤作为锚药。,II,B,22,当患者对甲氨喋呤单药治疗效果不理想时，,cDMARDs,三联疗法是有效的选择。,II,B,23,在初治或者更改治疗方案的每,1-3,个月应进行监测，直至病情稳定在缓解或低疾病活动度状态下,I,A,24,当病情稳定在缓解或低疾病活动度状态下，患者可以每,3-6,月监测一次,IV,D,25,治疗失败的定义：在至少给予,2,个标准,cDMARDs,联合方案，且最佳剂量治疗,6,个月情况下，仍然不能达到疾病缓解或低疾病活动度，被定义为,cDMARDs,反应不佳（,I,）除非有甲氨喋呤禁忌症，不然对,cDMARDs,反应不佳药物之一就是甲氨喋呤,I,A,安全性,感染性疾病和,/,或,肺炎,血液系统疾病和,肿瘤,肝脏,疾病,肾脏,疾病,神经系统,疾病,妊娠和哺乳的禁忌,感染性疾病和,/,或肺炎,以下情况，不能,使用,来氟米特、甲氨蝶呤或生物制剂,活动性细菌感染（或者目前需要抗生素治疗的细菌感染）,活动性结核感染（或潜在的结核感染进行预防性治疗之前）,活动性带状疱疹病毒感染,活动性危及生命的真菌感染,时,禁用,甲氨蝶呤,临床出现与类风湿关节炎相关的,间质性肺炎或,不明原因的肺间质病变,因此,APLAR,建议在,开始甲氨蝶呤治疗之前是否需要进行胸部放射学,检查,血液系统疾病和肿瘤,禁用或停用来氟米特和甲氨蝶呤,白细胞计数,3,000/mm3,骨髓异常增生（如白血病前期）病史,5,年内新诊断或曾经治疗过淋巴增殖性疾病,停用来氟米特、甲氨蝶呤和柳氮磺胺吡啶,当血小板计数,50,000/mm3,禁用,TNF,拮抗剂,5,年内新诊断或曾经治疗过淋巴细胞增殖性疾病的患者,肝脏疾病,器官系统和禁忌证,ABA,Anti-TNF,RIT,HCQ,LEF,MTX,MIN,SSZ,肝脏转氨酶水平为正常上限,2,倍,-,-,-,-,X,X,-,X,急性乙型或丙型肝炎病毒感染,X,X,X,-,X,X,X,X,慢性乙型肝炎病毒感染，正在接受治疗,Child-Pugh,分级,A,级,#,-,-,-,-,X,X,-,-,Child-Pugh,分级,B,级或,C,级,X,X,X,-,X,X,X,*,X,*,慢性乙型肝炎病毒感染，未接受治疗,Child-Pugh,分级,A,级,-,-,-,-,X,X,X,X,Child-Pugh,分级,B,级或,C,级,X,X,X,X,*,X,X,X,X,慢性丙型肝炎病毒感染，正在接受治疗,Child-Pugh,分级,A,级,-,-,-,-,X,X,-,-,Child-Pugh,分级,B,级或,C,级,X,X,X,-,X,X,X,*,X,慢性丙型肝炎病毒感染，未接受治疗,Child-Pugh,分级,A,级,-,-,-,-,X,X,X,-,Child-Pugh,分级,B,级或,C,级,X,X,X,X,*,X,X,X,X,X,代表禁忌,肾脏疾病,器官系统和禁忌证,ABA,Anti-TNF,RIT,HCQ,LEF,MTX,MIN,SSZ,肌酐清除率,30 ml/min,-,-,-,-,-,X,-,-,神经系统疾病,器官系统和禁忌证,ABA,Anti-TNF,RIT,HCQ,LEF,MTX,MIN,SSZ,多发性硬化或其他脱髓鞘疾病,-,X,-,-,-,-,-,-,妊娠和哺乳期,器官系统和禁忌证,ABA,TNF,拮抗剂,RIT,HCQ,LEF,MTX,MIN,SSZ,计划妊娠或妊娠期间,-,-,-,-,X,X,X,-,哺乳,-,-,-,-,X,X,X,-,谢谢！,