住院病案首页填写说明经典必看ppt培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,住院病案首页填写说明经典必看,为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，国家卫计委于,2016,年,6,月,27,日在住院病案首页部分项目填写说明的基础上，组织制定了住院病案首页数据填写质量规范（暂行）,住院病案首页数据填写质量规范（暂行）,(1).pdf,必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“,-”,。,住院病案首页主要内容,1.,患者基本信息；,2.,住院过程信息；,3.,诊疗信息；,4.,费用信息。,病案首页填写的基本要求,1.,住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。,2.,住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。,3.,住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。,4.,疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。,填写规范,入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；,出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡,患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。,现住址：,指患者来院前近期的常住地址,，方便对患者随访及统计患者来源等信息。,（详细到门牌号码）,现住址不详,西医诊断,将出院诊断与入院病情比较，按照出院诊断在患者入院时是否已具有，分为：,1.,有,2.,临床未确定,3.,情况不明确,4.,无。,1.,有：对应本出院诊断在入院时就已明确,2.,临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定或入院时该诊断为可疑诊断。如肿瘤等。,3.,情况不明确：对应本出院诊断在入院时情况不明确。如乙型肝炎窗口期、社区获得性肺炎潜伏期。入院时未能考虑此诊断或主观未能明确诊断,4.,无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。,药物过敏,必填项,药物过敏：如患者有明确的药物过敏史，应填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。,医师签名,电子病历中必填项（,打印时白色字体显示,）,要能体现三级医师负责制。,三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。,在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签。,住院情况,病例分型,A,一般：病种单纯，诊断明确，病情稳定，不需要紧急处理的一般住院病人。,B,急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属于疑难危重病例,C,疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症，预后较差的疑难病例。,D,危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需紧急处理的疑难危重病例。,离院方式,指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：,1.,医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。,2.,医嘱转院,：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。,如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。,3.,医嘱转社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院,：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院名称。,4.,非医嘱离院,：,指患者未按照医嘱要求而自动离院,，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。,5.,死亡：指患者在住院期间死亡。,6.,其他：指除上述,5,种出院去向之外的其他情况。,切口愈合等级,切口分组,切口等级,/,愈合类别,内涵,0,类切口,有手术，但体表无切口,类切口,/,甲,无菌切口,/,切口愈合良好,/,乙,无菌切口,/,切口愈合欠佳,/,丙,无菌切口,/,切口化脓,/,其他,无菌切口,/,出院时切口愈合情况不确定,类切口,/,甲,沾染切口,/,切口愈合良好,/,乙,沾染切口,/,切口愈合欠佳,/,丙,沾染切口,/,切口化脓,/,其他,沾染切口,/,出院时切口愈合情况不确定,类切口,/,甲,感染切口,/,切口愈合良好,/,乙,感染切口,/,切口欠佳,/,丙,感染切口,/,切口化脓,/,其他,感染切口,/,出院时切口愈合情况不确定,是否有出院,31,天内再住院计划,指患者本次住院出院后,31,天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：,某些明确分期的手术,。,只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间,病理诊断,指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。,病理号：填写病理标本编号。,手术及操作名称,指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称；,表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。,手术级别,根据风险性和难易程度不同，手术分为四级（必填项）,（,目前根据各省市具体要求执行，待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准,）,1.,一级手术（代码为,1,）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；,2.,二级手术（代码为,2,）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；,3.,三级手术（代码为,3,）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；,4.,四级手术（代码为,4,）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,麻醉方式,麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。,局麻时可填写操作医师。,疾病诊断：,关于,DRGs,DRGs 概念：,DRGs 译作“疾病诊断相关分组”，是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者人分入若干诊断组进行管理的体系。,DRGs 优点：,1.激励医院加强医疗质量管理，缩短住院时间；,2.促进医院疾病诊疗的规范化，提高服务质量；,3.促进医院建立健全全成本核算体系，降低经营成本，提高医院服务绩效。,4.促进医院的信息系统建设和发展。,DRGs 数据来源：,DRGs 的全部内容和指标均来源于病案首页，,病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价,结果；,DRGs 分组对于疾病主要诊断的选择要求高，主要诊断是分组的最基础数据，其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组；,诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据。,DRGs应用,主要应用二大领域：,1.,医疗费用管理,2.,医疗服务绩效管理,因为患同样的一种疾病，由于年龄不同，或者同样的年龄由于基础病不一样，所消耗的医疗资源不同，医生所承担的风险、劳动强度、技术含量均不同。,诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊 断等要素构成。,出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。,主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择,本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间 最长的疾病诊断。,主要诊断选择的一般原则,（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。,病因,:,指导致一种疾病发生的原因。它包括致病因子和条件。流行病学中的病因一般称为危险因素。,临床表现,:,常指患者得了某种疾病后身体发生的一系列异常变化。临床表现常常用着对疾病诊断的重要依据。例如：咳嗽，发热，头痛，无力等。,例如：,以病因诊断为主要诊断,消化性溃疡并出血。,肝炎后肝硬化。,胆总管结石伴急性胆管炎,（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。,（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。,（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。,例,1,：发热,选择：,发热,例,2,：血红蛋白尿,选择：,血红蛋白尿,（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。,如：,1.,冠状动脉粥样硬化性心脏病,2.,急性前间壁心肌梗死,主要诊断应选择：,急性前间壁心肌梗死,疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。,如：呼吸衰竭；,多器官功能衰竭；,低血容量性休克；,恶病质。,（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。,如：,某患者因结肠恶性肿瘤于,2,个月前行外科手术治疗，现并发腹壁手术切口感染收入普外科住院治疗。,主要诊断：结肠恶性肿瘤（,）,应为：,结肠恶性肿瘤手术后切口感染,住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：,（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。,如：,如胃溃疡穿孔行胃修补手术，术后并发了胃瘘，胃瘘属手术的并发症，“胃溃疡并穿孔”为原发病，应以,“,胃溃疡并穿孔,”,为主要诊断。,（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。,如：,某一患者以,“,高血压心脏病伴肾功能不全,”,为主要诊断住院治疗，住院期间突然出现剧烈胸痛，诊断为,“,急性前壁心肌梗死,”,并进行了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。,因急性前壁心肌梗死是本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多，因此应选择,“,急性前壁心肌梗死,”,为,主要诊断,又如：,患者因急性心肌梗死行,PCI,治疗,1,周后出现重症肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，并行气管插管呼吸机辅助呼吸，,2,个月后治愈出院。,以上,2,种疾病对患者健康危害均很大，但由于重症肺炎住院时间最长，主要诊断选择,“,重症肺炎,”,。,肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：,（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。,（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。,（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。,（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。,以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。,其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。,并发症,是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。,合并症,是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。,填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。,其他主要诊断选择原则,对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断,例,1,：急性胃肠炎,(,已治,),高血压性心脏病,(,未治,),选择：,急性胃肠炎,例,2,：重症肌无力,(,未治,),流行性感冒,(,已治,),选择：,流行性感冒,如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，选择合并一个诊断。,例：,1.,肾衰竭,2.,高血压性肾病,选择：,高血压肾病伴肾衰竭,例：慢性胆囊炎,胆总管结石,选择：,慢性胆囊炎伴有胆总管结石,应选择对疾病性质有更为具体描述的为主要诊断。,例：,1.,脑血管意外,2.,脑出血,3.,高血压,4.,糖尿病,选择：,脑出血,疾病诊断填写顺序：,主要治疗疾病在前，未治疗疾病在后；,严重疾病在前，轻微疾病在后；,本科疾病在前，他科疾病在后；,对于复杂疾病，病因在前，症状在后。,主要诊断的填写原则,1.,一次住院只能有一个主要诊断。,2.,主要诊断应是本次住院主要治疗的疾病。,3.,主要诊断的选择：,（,1,）对患者健康危害最大,（,2,）消耗医疗资源最多,（,3,）住院时间最长,总之，不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性、有效性是最为重要的。,DRGs 识别器只能识别前5个诊断和前5位手术操作、因此，应将主要诊断依次,的,写在前面。,一些主要诊断不合理举例：,例,1,：,入院诊断：,1.2,型糖尿病,2.,糖尿病性肾病,3.,高血压,期,4.,脑动脉供血不足,主要诊断应为：,2,型糖尿病并肾病,（,2,型糖尿病为无理由住院疾病,）,例,2,：,入院诊断：,1.,高血压,期,2.,高血压心脏病,3.,脑动脉供血不足,4.2,型糖尿病,5.2,型糖尿病性肾病,6.,子宫内膜恶性肿瘤（实已手术）,高血压,期与高血压心脏病相关联，应合并为一个诊断,“,高血压心脏病,”,；,2,型糖尿病与,2,型糖尿病性肾病应并为一个诊断；子宫内膜恶性肿瘤应加,“,术后,”,。,例三：,入院诊断：,1.,肺恶性肿瘤,2.,脑梗死。,1.,实为手术一年余术后转移化疗，应诊断,“,肺转移癌化疗,”,。,2.,此例,“,脑梗死,”,在病历各项记录中无任何诊断依据（包括临床表现、体格检查及辅助检查无任何相关脑梗死）,修正诊断：,1.,急性呼吸衰竭,2.,慢性阻塞性肺病急性加重期,3.,心房颤动,4.,肺性脑病,主要诊断应为,“,慢性阻塞性肺病急性加重期,”,。急性呼吸衰竭为主要诊断的终末表现，不应作为主要诊断。,入院诊断：,1.,心功能不全,2.,高血压,期,3.,动脉粥样硬化,4.,慢性肾功能不全,1.,心功能不全、高血压,期相关联，应并为一个疾病,“,高血压心脏病伴心力衰竭,”,。,2.,慢性肾功能不全比动脉粥样硬化更为明确且更重要，应列前面。,消化科明确诊断的消化道出血，主要诊断是填上消化道出血，还是消化性溃疡并出血。,如食管胃底静脉曲张破裂出血，还是填上消化道出血？,