腹部刀刺伤演稿.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床表现,1.持续性腹痛，恶心、呕吐。,2.腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失是腹内脏器伤的重要体征，体征最明显处，常为损伤所在。,3.实质性脏器损伤，主要是内出血和出血性休克表现，如皮肤粘膜苍白、脉搏增快、血压下降等，并可伴有腹膜刺激征。,4.空腔脏器破裂，主要为腹膜炎表现，有强烈的腹膜刺激征。,5.腹壁伤口较大时，可有内脏脱出，以肠管为多见。,实验室与其他检查,一、实验室检查,1,、实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。,2,、空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升,3,、胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、尿淀粉酶值多有升高,4,、泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿,二、,X,线检查,三、诊断性腹腔穿刺，实质性脏器损可见不凝血,四、,B,超、,CT,和,MRI,五、腹腔镜检查,治疗原则,1.防治休克。,2.抗生素治疗。,3.纠正水电解质紊乱。,4.腹腔内脏器损伤诊断明确或有探查指征，所有可能进入腹腔之枪伤，均应尽快剖腹探查，根据各脏器伤情，采用适当术式，作确定性处理。,5.彻底消除腹腔内积血和异物，冲洗腹腔，酌情放置引流。,6.术后营养维持及对症治疗。,术前准备,建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管,合理补充有效血容量，如有休克，应快速输入平衡液，会使大多数病人情况好转后手术而增加手术安全,术前护理,1.,绝对卧床,若血压平稳,应取半卧位,避免随便搬动病人,观察期间不宜用镇痛剂,诊断未明确前,禁止灌肠。,2.,生命体征的变化,每,15-30,分钟测量一次血压、脉搏 、呼吸并作前后对比,及时发现病情变化。,3.,休克表现时,腹外伤中失血性休克最常见,我们通过观察病人的意识、皮肤、粘膜、肢体温度,脉搏、心音、血压、末梢循环、尿量、尿比重,来判断休克存在与否及轻重程度,对休克病人立即开辟双通道或静脉切开插管抗休克治疗。在创伤早期,应以平衡液为主,15-30,分钟内,输人,1000-2000ML,平衡液,迅速扩容。对盆腔、腹腔内脏破裂和血管损伤的病人,禁下肢静脉补液,在液体进人右心房前,大量液体经损伤血管进人盆腔、腹腔,因此,经下肢输液不能回流入心脏,抗休克治疗无效,腹部损伤的静脉补液应建立在双上肢。,4.,腹部情况,注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变,是否出现肝浊音界缩小或消失,有无移动性浊音等。如疑有腹腔内出血,应每小时复查红细胞、血红蛋白及细胞压积,以判断腹腔内是否有继续出血。,5.,严格进行呼吸道观察及护理,保持呼吸道通畅尤为重要。,6.,积极做好术前准备,病例简介,25,床，李永红，男性，,31,岁，已婚，农民，因自己用水果刀刺伤左中腹，伴有腹痛及大量出血,1,小时，以腹部刀刺伤、失血性休克于,2016,年,5,月,2,日由家属陪同平车推入病房，查体：意识模糊，不合作，腹平坦，左中腹可见长约,2cm,的规则伤口，深达腹腔，大网膜外露，全腹压痛伴反跳痛，腹部彩超提示腹部大量积液，既往体健，无食物药物过敏史，有新农合保险，无家族遗传病史，育有,2,女，经济状况一般，社会支持系统良好，,于,23:40,在全麻下行乙状结肠破裂修补术；小肠系膜、横结肠系膜破裂修补术；胃破裂修补术；乙状结肠造瘘术；后腹膜破裂修补术；于,2016,年,5,月,3,日,5:45,返回病房。,患者今日病情,患者今日入院第,3,天，,T36.6,度,P118,次,/,分,R 80,次,/,分,BP130/86mmHg,患者情绪焦虑，夜间睡眠约,4,小时，造瘘口通畅，排出黄色稀便，造口周围皮肤正常，伤口敷料清洁干燥，腹不胀，腹部引流管通畅，引出血性液体,350ml,，胃肠减压持续吸引出墨绿色液体,200ml,，遵医嘱给予一级护理、禁食水、氧气吸入、心电监护、跌倒评分,6,分，自理评分,40,分，疼痛评分,4,分，管路评分,36,分，,D,二聚体,5.86mg/L,总蛋白,50.47g/L,，白蛋白,30.19g/L,无机磷,0.7mmol/L,，,现存护理问题,疼痛：与手术创伤有关,护理措施：,1.,生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。,2.,做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。,3.,必要时遵医嘱使用止痛药物。,4.,使用胸带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤清洁干燥,。,焦虑,护理措施：,1.,做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。,2.,帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。,3.,鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾病的信心,。,知识缺乏,1.,疾病知识的指导,2.,用药的指导,3.,造瘘口的护理,营养失调：低于机体需要量,护理措施：,1.,禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。,2.,待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。,3.,保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。,4.,遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况,。,活动无耐力：与手术创伤有关,护理措施：,1.,加强生活护理,2.,给予营养支持,3.,根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室内活动。,部分自理受限,(,与术后限制卧床及置管有关,),护理措施：,评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。,每日用温热水擦洗，每,2,4,小时协助翻身,1,次。,各种操作轻柔,翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。,潜在的护理问题,感染的危险,护理措施：,1.,保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。,2.,观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。,3.,术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能。,4.,遵医嘱使用抗生素。,5.,做好基础护理，加强营养支持。,管路滑脱的危险,1.对患者安置的各种引流管应妥善固定，防止脱落。,2.告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身时注意勿牵拉。,3.进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。,4.对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之患者及家属注意避免牵拉。,深静脉血栓的危险,护理要点：,1.,术后早期活动四肢关节。,2.,术后,6,小时后协助病人翻身，每,2,小时一次。,3.,遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于,50010,9,遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。,4.,观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。,肠造口术后护理程序,术后,0-2,天,1.,有护士观察和评估造口及造口周围皮肤状况。,2.,为患者清洗粘膜及造口袋。,3.,指导患者家属观看换袋过程。,术后3-4天：,1.指导患者和家属观看换袋过程,2.鼓励患者观看和触摸自己的造口,3.如果患者精神好，可鼓励患者参与换袋,术后5-8天：,1.指导患者参与换袋过程，指导患者如何清洗和测量造口大小,2.详细介绍拆除造口底盘、裁剪和粘贴造口袋的技巧和注意事项,3.向患者介绍造口袋种类、特性、价格，指导患者试用合适和喜爱的造口袋,4.拆除造口缝线和袢式造口的支架管,术后9-10天:,1.评估患者的换袋技能，并及时给予纠正,2.为患者选择造口用品提供专业意见，指导患者如何储存造口用品和清洗两件式造口袋,正确的造口用品更换流程,佩戴Apply,1.清洗造口及周围皮肤,不要使用碱性皂或消毒药水清洁造口及周边皮肤。因其会使皮肤过于干燥而易受损。最好用清水或中性温和的清洁液,2.测量造口及剪裁,贴袋时应仔细测量造口，裁剪适中（一般比造口边缘多出,23mm,）,造口袋裁剪过大使周边皮肤失去保护，易出现红肿、疼痛、皮肤破溃等现象；,过小易摩擦肠黏膜造成出血、肉芽肿、黏膜移位等并发症,3.使用附件产品,清洗造口及其周围 皮肤后使用造护肤粉,周围皮肤有皱折时可使用防漏膏或防漏胶条填充，底盘内圈涂防漏膏,4.粘贴造口袋,由下向上粘贴底盘 按压底盘各处数分钟,接装造口袋确保接装严密，封闭下开口,揭除Remove,揭除底盘：,取下底板时动作应轻柔。一手轻按腹壁，一手由上至下缓缓撕下。若直接从皮肤上撕下底板易损伤皮肤。如底板与皮肤紧贴很难剥下时可选用专用剥离剂边湿润边撕下,检查Check,1.,检查底盘背面的黏胶是否被腐蚀，以及是否有排泄物残留,2.,造口底盘上是否可以观察到与皮肤相应位置的浸渍及粪便,3.,检查造口周围的皮肤是否有发红或破损（必要时可以使用镜子来帮助检查）,造口袋更换频率,评估底盘：是否有排泄物残留/渗漏；底盘黏胶颜色是否改变；黏胶是否溶解,评估造口周围皮肤：皮肤颜色是否改变；皮肤上是否有排泄物渗漏；皮肤上是否有黏胶残留,造口患者的出院指导,1.出院前需评估造口情况：,评估造口的颜色，形状及周围缝线情况,根据造口情况、个人爱好、经济状况等选择合适造口袋,了解病人家庭情况，与谁同住，能否给予患者帮助,2.评估患者自我护理能力：,让患者或家属出院前更换一次造口袋，护士能及时进行指导,操作流程以ARC流程为基础,对个别情况给予指导（如造口扩张）,3.重点讲解造口周围皮肤的护理,温水清洗造口周围皮肤,涂撒造口护肤粉，根据情况选择皮肤保护膜,正确测量造口大小和观察造口周围皮肤,观察造口底盘是否发生渗漏并及时更换,4.介绍造口门诊出诊时间及安排,术后3个月内每月进行一次造口复查,介绍造口门诊复查注意事项,介绍造口用品医保情况,5.饮食教育,需告知患者造口知识改变了排便部位和习惯，消化吸收功能并未受到影响,饮食中的注意和禁忌（如产气食物）,6.提供社会团体相关信息,介绍阳光之家、造口人联谊会、造口人微信群等,休克,休克是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。,休克的一般监测,1、精神状态,是脑组织血液灌流和全身物质循环状况的反映。例如病人神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够；相反若病人表情淡漠，不安，谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。,2、皮肤温度、色泽,是体表灌流情况的标志。如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转；反之则说明休克情况仍存在。,3、血压,维持稳定的血压在休克治疗中十分重要。但是，血压并不是反映休克程度最敏感的,4,尿量,是反映肾血液灌注情况的有用指标：尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现指标。,休克治疗,1.一般紧急治疗,2.补充血容量,3.积极处理原发病,4.纠正酸碱平衡失调,5.血管活性药物的应用,6.治疗DIC改善微循环,休克-护理措施,一般紧急救护措施，首先备齐抢救药品及器械，积极进行抢救设特级护理。,1保持呼吸道畅通，蜜切观察病人的呼吸形态，动脉血气，了解缺氧程度，给氧气吸人一般40 一506L-8L分提高动脉血的含氧量，减轻组织缺氧状况，休克晚期，严重呼吸困难可作气管插管或气管切开，并及早使用呼吸机辅助呼吸。,2对严重损伤病人应尽快控制活动性出血，有效止血，尽量减少失血量。,3密切观察病情变化，每1530分钟监测T、P、R、BP并详细记录，建立特护记录单，直到病情稳定，随时观察神态、瞳孔、皮肤色泽、温度变化，如面色有无苍白，唇、甲床是否发绀，皮肤是否有出血点，淤斑等，以了解循环灌注有无改善。,4。体位，患者应取休克体位，头抬高1020，头偏向一侧，尽量避免不必要的搬动，注意保暖，改善微循环，增加回心血量，改善脑供血。,5及时补充血容量，纠正组织低灌注和缺氧的状况，应迅速建立静脉通道，做好输液准备，以确保有效补充循环血量，严重休克病人通常建立两条静脉通道，同时输入。一组深静脉置管，可快速输液、输血，并兼测中心静脉压。另一组浅静脉均匀而缓慢滴人各种需要控制滴速的药物，如血管活性药物等。抗休克时，用药繁多要注意药物间的配伍禁忌，严密观察用药效果。,6预防继发感染，休克病人机体免疫功能急剧下降，易发生继发感染，对此要加以预防，各种护理技术操作均应严格执行无菌技术操作规程。,7加强心理护理，休克时机体产生应激心理，病人表现有一种濒死感，出现焦滤、恐惧和依赖心理，因而在抢救病人时态度要温和，忙而不乱，沉着冷静，处理快速果断，技术熟练，同时要劝告陪同人员不要惊慌以减轻病人紧张恐惧情绪。,8,.,饮食护理 伤后1-2天禁食或少进食，第3天开始以少量试餐开始，如米汤、安素等，3-6次/日，每次50-100ml，以后逐步增加牛奶、肉汤等。,患者1周后可将流汁饮食改为半流汁饮食，进食肉沫粥、鱼米粥、蒸蛋、面条等。,