病例书写规范考试.doc
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1、病历书写基本规范岗前培训考试试卷(一)姓名 成绩一、选择题1 上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历,包括住院病历、入院记录、护理记录均应在( )内完成,包括节假日、双休日。A24小时 B48小时 C72小时2病历首页中,无过敏药物史的正确表达方式为( )。A“” B阴性 C无3需长期或终身随访的病例,如肝癌、糖尿病、器官移植等,用( )表达。A长期定期随访 B终身随访 C5年4首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择,因此必须由( )审签。A 高年资住院医师 B高年资主治医师 C主治医师5多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用( )记录。A 综合方式 B选择性 C按发言人
2、分列6患者离院请假,采用( )方式解决,书面材料归入病历中归档。A 经治医师书写由患者签名 B医患协议书 C患者书写请假条交护士长、科主任批准7首次病程录应在患者入院后及时书写,具体时间为入院( )内完成,并注明时间。A6小时 B8小时 C12小时8主治医师首次查房记录至少应在患者入院( )内完成。A24小时 B48小时 C72小时9经治医师变更时,交接班医师分别对患者进行简短的总结记录,交班记录应在交班前完成,接班记录应当由接班医师在接收病人( )内完成。A8小时 B12小时 C24小时10死亡记录应由经治医师在患者死亡后( )。A24小时内完成 B12小时内完成 C及时完成,最迟不超过24
3、小时二、填空题1进修医务人员应当由_的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况_可否书写病历。2各项记录的时间应注明_、_、_,急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至_、_,采用_制和_记录方式。3门诊_次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师会诊,上级医师应书写_、_,并签字确认。4主诉是患者就诊最主要的原因,包括_、_、_。主诉应能导致第一诊断,总字数不超过_个。5处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准,即第一行为药品_、_、规格(含量、浓度)、_、_;第二行为用法,包括剂量、_、_、_等。三、判断题1手术记录由手术者书写,特殊情况由一助书写,属于新、大疑难、特殊的手术必须由主刀医师书写。(
4、 )2死亡讨论记录在患者死亡二周内进行,特殊情况及时进行。( )3入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。( )4上级医师修改病历可以签名或盖章以示负责。( )5首次病程录,不管是急诊还是门诊都必须注明书写日期和时间。( )病历书写基本规范“三基三严“考试试卷(二)姓名 成绩一、选择题1上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历,包括住院病历、入院记录、护理记录均应在( )内完成,包括节假日、双休日。A24小时 B48小时 C72小时2抢救危重患者,未能及时书写病历,允许在抢救结束后( )内及时补记有关病历。A24小时 B12小时 C6小时3病历首页中,无过敏药物史的正确表达方式为( )。A“”
5、 B阴性 C无4卫生部查房制度规定:科主任、主任医师、副主任医师查房应为( )。A2-3次/周 B3-4次/周 C1-2次/周5多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用( )记录。A综合方式 B选择性 C按发言人分列6实行病人选择医疗小组的科室,病例讨论根据卫生部规定应由( )组织人员参加讨论。A主治医师 B副主任以上医师 C临床科主任7死亡记录应由经治医师在患者死亡后( )。A24小时内完成 B12小时内完成 C及时完成,最迟不超过24小时8病毒肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者,住院期间并发“食道、胃静脉破裂”致上消化道大出血,死亡原因应选择( )。A上消化道大出血 B食道静脉
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