正性肌力药和抗休克药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概述,正性肌力药是指选择性增强心肌收缩力，主要用于治疗心力衰竭的药物。,药物分类：,洋地黄类强心苷（地高辛、西地兰、毒毛花甙K),其他正性肌力药：儿茶酚胺类强心药（多巴胺、多巴酚丁胺),磷酸二酯酶抑制剂（米力农，氨力农）,钙增敏剂（匹莫苯、左西孟旦）,洋地黄类-药理作用,一、正性肌力作用,抑制心肌细胞膜上的Na,+_,K,+,ATP酶，阻止Na,+,-K,+,的主动转运，细胞内Na,+,增加，刺激Na,+,-Ca,2+,交换增加，进入心肌细胞的Ca,2+,增加，心肌收缩力增强。,心肌收缩力增强,衰竭的心脏排空充分心脏容积缩小,心输出量增加,室壁张力下降,反射性地使心率下降外周阻力下降,耗氧量增加,耗氧量降低,总耗氧量降低,药理作用,二、对神经内分泌系统的影响,1、神经内分泌系统的过度激活是心力衰竭进展进入恶性循环的重要因素。洋地黄可抑制心力衰竭时内分泌系统的过度激活，增加副交感神经的活性，降低交感神经的兴奋性。,2、心力衰竭病人使用地高辛后，肾素活性下降，Ang和醛固酮水平降低；多种血管活性物质如精氨酸加压素等活性降低；血浆去甲肾上腺素浓度下降；心利钠肽分泌增加，心利钠肽受体的敏感性增加；心肺压力感受器的敏感性得到改善。,洋地黄可以通过降低神经内分泌系统的活,性起到治疗作用。,药理作用,五、对肾脏的影响,尿量增加：1、肾脏的Na,+_,K,+,ATP酶受抑制，可减,少Na,+,、水的重吸收，肾脏分泌肾,素减少,2、心排血量增加，使肾血流量增加，,肾小球滤过率增加,3、肾血流量增加，RAAS活性下降，,外周阻力进一步下降，尿量增加,适应症,一、治疗慢性心力衰竭,1、治疗心力衰竭合并房颤为首选，也可以用于心力衰竭合并室性心率者。,2、单纯右心衰竭：不能对其血流动力学变化产生良好影响，仅对伴有房颤者有效。,3、无症状的左心室收缩功能障碍：无论有无房颤，均应予洋地黄治疗，旨在改善症状，提高生活质量，但不能提高心力衰竭病人的存活率。,4、老年心衰：年龄大于85岁者，对生存率及生活质量有不利影响，而ACEI有益年龄大于65岁者。无适应症使用死亡率明显增加。,联合用药：,地高辛和ACEI、利尿剂合用可增加疗效，减少副作用，是较 理想方案。不恰当地停用地高辛可使病情恶化，如病因不能去除，应长期应用地高辛一般在使用ACEI和利尿剂症状仍未控制的情况下联合应用，特别推荐于伴快速心室率的房颤患者。,剂量和疗效：,较低剂量的地高辛既能改善心力衰竭病人的左心室功能，又能纠正神经内分泌异常，而且更加安全。,适应症,二、房颤及房扑治疗中的应用,1、,房颤的转复：,静脉注射洋地黄被广泛应用，但临床,试验证据证明：索他洛尔、普罗帕酮、胺,碘酮效果优于洋地黄。,2、,房颤心室率的控制：,慢性房颤心室率的控制标准为静息,状态90bpm，轻体力活动时110bpm,在控制心室率方面，洋地黄适用于活动,较少的老年人，而对于活动量较大的患,者应首先考虑-受体阻滞剂或者-受体,阻滞剂与洋地黄制剂联合应用,对于房颤合并心力衰竭的病人，降低心,室率首选洋地黄制剂,3、,房扑的治疗：,洋地黄制剂通过缩短心肌的有效不应期将,房扑转为房颤，并通过抑制房室结的传导,起到控制心室率的作用,适应症,三、冠心病患者中的应用,1、冠心病不伴有心力衰竭者：不主张使用洋地黄缓解症状，但夜间发作心绞痛的病人其发作可能与夜间迷走神经张力高、卧位时回心血量增加导致心功能不全有关，可以试用。,2、AMI合并心力衰竭：不使用洋地黄制剂，特别是在心肌梗死发生的24h内。,禁忌症,禁用于：,1、预激综合征合并室上性心动过速、快速房,颤或房扑。,2、窦房阻滞、度、度房室传导阻滞者。,3、肥厚性梗阻型心肌病。,4、单纯二尖瓣狭窄、窦性心律伴肺部淤血。,禁忌症,慎用于：,1、肺源性心脏病导致的右心衰竭,2、肾功能不全、低血钾,3、心肌缺血、缺氧,4、与可抑制窦房结、房室结功能的药物合用,5、高排血量心力衰竭,6、室性心动过速及室性期前收缩,不良反应与注意事项,洋地黄中毒的易患因素,80%的洋地黄中毒不是因为药物过量所致，而是患者存在许多易患因素，药物相对过量所致,1、基础心脏病的类型和严重程度,2、电解质紊乱：低血钾、低血镁、高血钙,3、酸中毒或缺氧：慢性肺部疾患、呼吸衰竭,4、肝肾功能减退：肝病时用地高辛、肾病时用西地兰,5、老年人和瘦弱者：影响分布,6、甲状腺功能：甲亢敏感性减弱，甲减敏感性增强,7、自主神经系统张力状态：迷走神经张力较高时易致中毒,药物相互作用,药物,效果,处理方法,胺碘酮,决奈达隆,抑制P糖蛋白，使地高辛血药浓度上升40%100%,密切监测，剂量减半,酮康唑，伊曲康唑,维拉帕米,地尔硫卓,大环内酯类抗生素,密切监测，避免合用,制酸药(达喜)，止泻药(思密达)，柳氮磺吡啶,减少地高辛生物利用度2035%,间隔2小时以上服用,螺内酯,减少地高辛排泄,密切监测,利尿剂,造成低血钾,密切监测,不良反应与注意事项,洋地黄中毒的临床表现,一、心脏外表现,1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻,2、神经精神症状：疲乏、易怒、精神错乱、失眠、抑郁,3、视觉异常：视力模糊、周围视野闪光、色视（黄视、绿视）,二、心脏表现,1、心肌收缩力改变：治疗过程中原有心力衰竭一度好转又突然或缓慢加,重,2、心律失常：可引起各种心律失常并具有多样性和易变性的特点,室性期前收缩多见、早见，其次为房室传导阻滞,具代表性的是房性心动过速伴房室传导阻滞及阵发性交界,性心动过速伴房室分离,心房颤动者若出现成对室早应考虑洋地黄中毒,不良反应与注意事项,洋地黄中毒的诊断,目前没有统一标准，应据患者的临床表现、用药情况、易患因素及特殊检查等综合分析、判断,一、临床表现：a、心衰一度好转又加重,b、胃肠道反应和/或神经精神症状不能用原有心脏病及,其他原因解释,c、用洋地黄过程中出现新的心律失常，或原有心律失常,发生突变,d、停用洋地黄13天，心律失常显著改善或完全消失,二、地高辛血清浓度测定：a、如洋地黄浓度0.5ng/ml，一般可排除洋地,黄中毒,b、如洋地黄浓度2.0ng/ml且具有中毒表现，,可诊断为洋地黄中毒,注意：当低血钾、低血镁、高血钙及甲减时，即使洋地黄浓度,2.0ng/ml，也可出现中毒，必须结合临床表现，综合分析,不良反应与注意事项,洋地黄中毒的治疗,1、立即停药并去除诱因,2、补充钾,3、补充镁,4、各种心律失常的纠正,a、快速型心律失常：利多卡因、苯妥英钠对室性心律失常有效，苯妥英,钠对室上性心律失常也有效，特别是伴房室传导阻,滞者,-受体阻滞剂不用于中毒的治疗,b、电复律：可致室性心动过速、室颤，一般不用,当室颤已经发生时，可用,c、缓慢型心律失常：先用阿托品，无效时慎用异丙肾上腺素。对严重的,心动过缓（心室率小于40bpm）并伴有明显脑缺,血症状或发生晕厥等症状，药物治疗无效时可考虑,安装人工心脏起搏器,不良反应与注意事项,洋地黄中毒的预防,1、严格掌握适应症和禁忌症,2、及时发现和纠正中毒的易患因素,3、用药个体化,4、血药浓度检测,具体措施：a、参照临床表现，给予最小维持量,b、每天用药前仔细观察有无洋地黄中毒的早,期表现,c、除非静脉给药指征明确，尽量选用口服制剂,d、除紧急情况外，应避免在短时间内多次或大,剂量使用洋地黄和/或快速大量利尿,非洋地黄类,急性充血性心力衰竭,米力农、多巴酚丁胺等对急性充血性心力衰竭均有较高的疗效，而且毒性小，可使用35天，不建议长期使用。,心源性休克：,多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、氨力农、米力农能有效地降低左室舒张末压，恢复平均动脉压，在心源性休克中起着重要作用。间羟胺、恢压敏对恢复平均动脉压也可发挥一定作用。,慢性充血性心力衰竭：,氨力农、米力农、多巴酚丁胺虽然作用强大，但因半衰期短，难以维持疗效，故不选择。对伴病态窦房结综合征的慢性心衰患者，对羟苯心安是洋地黄最佳的替换剂。吡丁醇、舒喘灵、间羟舒喘灵、氨茶碱等对伴气道痉挛的慢性充血性心衰病人最为适宜。,非洋地黄类,综合治疗,正性肌力药仅在一定环节上起作用，不仅不能代替、而且也不应排斥其他抗心力衰竭药。综合治疗不仅可以增强抗心衰作用，而且也可减少用药剂量，从而避免或减少副作用的发生。众所周知，去除病因及诱因、限制体力活动、消除水钠潴留以减轻过度的容量负荷都是正性肌力药治疗的重要基础。,合理配伍,充血性心力衰竭的血流动力学异常可受药物配伍是否合理的影响。例如，硝酸酯类、硝普钠等血管扩张剂与多巴胺、多巴酚丁胺等拟交感药配伍常起协同作用。受体阻断剂与强心苷联合也起协同作用。而受体阻断剂与受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂合用则可抵消正性肌力作用。,注意掌握适应证,较轻的充血性心衰不宜首选，也不宜作为常规治疗药。对“难治性心力衰竭”，特别是使用强心苷有禁忌证的病人，则是重要的用药指征。,监测血流动力学,监测下用药，在发挥最好的治疗作用的同时，还可获得最大的安全性。,与强心苷相比，虽然此类药物具有诸多优点，但因洋地黄类药物作用持久、长期使用不耐药、良好的效益价格比等优点，故非强心苷正性肌力药尚不能代替洋地黄而成为一般病例的首选药。此类药物的突出优点是，对洋地黄失效或有禁忌症的某些“难治性充血性心力衰竭”有效。,充血性心力衰竭,Chronic(congestive)heart failure CHF,心肌收缩力下降使排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。,心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺循环的被动性充血故又称之为充血性心力衰竭。,病 因,(一)基本病因,心肌负荷过重,心肌病损：,心肌炎、心肌梗死、心肌中,毒,前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）,后负荷过重（瓣膜狭窄、,高血压等）,病 因,诱发因素,体力、精神负荷过重,病 因,感染,病 因,妊娠分娩,病 因,心律失常,病 因,输液过多、过快,临床表现,左心衰竭,症状：呼吸困难,劳力性,夜间阵发性,端坐呼吸,咳嗽,咳粉红色泡沫痰,临床表现,右心衰竭,体征：,肝大,水肿,颈静脉怒张,食欲不振、恶心、腹胀,浆膜腔积液,肝颈静脉返流征,临床表现,全心,左心衰右心衰,由于心脏工作能力减损，心排血量降低，,静脉系统,淤血及,动脉系统,灌注不足的一组心脏循环症候群。,心脏能力减损,PO,静脉,淤血,动脉,灌注不足,心 肌 病 变,心脏前、后负荷,交感神经系统激活,心肌收缩力,心输出量,血管收缩,后负荷,肾素-血管紧张素-醛固酮,系 统 激 活,水钠潴留、血容量,前负荷,心肌,1,-受体下调,心肌收缩力,心率,、耗氧量,心脏肥大、变形,心室重构,静脉淤血,肺循环淤血（左心功能不全）,体循环淤血（右心功能不全）,（,扩血管药,）,（,利尿药，,醛固酮受体拮抗剂,）,(ACEI，AT,1,拮抗药),（,受体阻断药）,(ACEI),（,正性肌力药物）,CHF的病理生理机制及药物作用环节,CHF药物治疗的演变,心肾模式,(洋地黄+利尿药),40,60年代,心循环模式,（强心+利尿+扩血管药),7080年代,神经内分泌调控模式,受体阻断药 ACE抑制药,AT1拮抗药 醛固酮拮抗药,90年代,现代治疗目标,缓解症状、逆转心肌肥厚,延长寿命，降低病死率,和提高生活质量,心脏模式,(,洋地黄,),20世纪20年代,治疗CHF药物的分类,1、受体阻断药 ：美托洛尔、卡维洛尔等（降低后负荷）,2、肾素血管紧张素醛固酮抑制药（抑制心肌肥厚）：,卡托普利、依那普利、氯沙坦、螺内酯等,3、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米（利尿）,4、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等（降低后负荷）,5、钙拮抗剂：氨氯地平等,6、强心苷类：地高辛等,7、非强心苷类正性肌力药：,米力农、维司力农等（磷酸二酯酶抑制药）,三套车,负重加鞭,（正性肌力药物）,负重减速,（负性肌力药物）,轻装加速,（扩血管药物）,谢谢,