2016年急诊剖宫产诊断及治疗标准流程.doc

急诊剖宫（2016年版）

一、急诊剖宫产临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为首选治疗方案符合：
子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：（74.1001）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）和剖宫产手术的专家共识（2014版）
1. 胎儿因素：急性胎儿窘迫
2.产程因素：持续性枕横位、枕后位、活跃期停滞和胎头下降停滞
（四）标准住院日为5 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1001子宫下段剖宫产术手术编码者；
2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。
（六）术前准备，所必须的检查项目。
1.急诊血常规+血型、生化全套；
2.急诊凝血功能；
3.感染性疾病筛查（孕期近期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4.其他根据病情需要而定。
（七）选择用药。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
2.抗菌药物选择第二代头孢类；
3.预防性用药时间为断脐后使用。
（八）手术日为入院当天。
1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合；
2.手术方式：子宫下段剖宫产术；
3.术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物；
4.输血：必要时输血；
5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。
（九）术后住院恢复≤6 天。
1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规；
2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物；
3.预防性抗菌药物：第二代头孢类，术后48小时内停止使用。
（十）出院标准。
1.一般状况良好，体温正常；
2.血、尿常规基本正常；
3.切口愈合良好；
4.少量阴道出血。
（十一）有无变异及原因分析。
1.孕妇原因延期手术；
2.子宫复旧不良，并发阴道流血过多；
3.并发产后发热、产褥感染；
4.产后尿潴留；
5.切口延期愈合。
二、急诊剖宫产临床路径表单
适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： ≤6天
时间
住院第1天（手术日）
住院第2天（术后第一天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问孕期情况、既往病史与体格检查
□ 完成产科入院记录
□ 常规辅助检查
□ 上级医师查房与分娩方式评估
□ 确定诊断和手术时间
□ 完成上级医师查房记录、术前小结
□ 签署“手术知情同意书”
□ 签署“输血知情同意书”
□ 完成麻醉科“麻醉知情同意书”
□ 完成“术前准备”
□ 向孕妇及家属交代术前注意事项
□ 手术（急诊剖宫产术）
□ 完成手术记录及术后首程
□ 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□ 儿科医师查房
□ 完成日常病程记录
□ 完成上级医师查房记录
□ 腹部切口换药（必要时）
重
点
医
嘱
长期医嘱：（术前+术后）
□ 产科常规护理
□ 二级护理
□ 禁食
□ 多普勒听胎心
□ 术后医嘱
□ 剖宫产术后常规护理
□ 一级护理
□ 禁食6小时后改流质
□ 留置导尿
□ 硬麻后护理
□ 浅静脉置管护理
□ 镇痛泵留置
□ 产后按摩
□ 缩宫素、补液
□ 剖宫产新生儿护理常规：
□ 新生儿护理
□ 母乳喂养
□ 母婴同室
□ 经皮胆红素测定
□ 吸痰护理
临时医嘱：（术前+术后）
□ 急诊血常规+血型、生化全套
□ 急诊凝血功能
□ 孕期近期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查
□ 胎儿超声检查、胎心监护
□ 急诊在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术
□ 术前常规
□ 术前导尿
□ 抗菌药物皮试
□ 浅静脉置管
□ 必要时配血、备血
□ 吸氧、心电监护、测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度
□ 抗菌药物
长期医嘱：
□ 剖宫产术后常规护理
□ 一级护理
□ 流质饮食测血压1次/日
□ 观察宫底及阴道出血情况
□ 缩宫药物
□ 剖宫产新生儿护理常规
□ 新生儿抚触 1/日
□ 新生儿洗浴1/日
□ 脐部护理
临时医嘱:
□ 抗菌药物
□ 腹部切口换药
□ 复查血常规，尿常规
主
要
护
理
工
作
□ 入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）
□ 入院护理评估
□ 静脉取血
□ 指导孕妇到相关科室行超声等检查
□ 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）
□ 术前物品准备
□ 术前心理护理
□ 提醒孕妇禁食水
□ 随时观察产妇情况
□ 帮助产妇早开奶、早吸吮
□ 术后心理护理及生活护理
□ 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动
□ 夜间巡视
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

时间
住院第3天（术后第2日）
住院第4日（术后第3日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□ 儿科医师查房
□ 完成日常病程记录
□ 完成上级医师查房记录
□ 腹部切口换药（必要时）
□ 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□ 完成日常病程记录和上级医师查房记录
□ 腹部切口换药（必要时）
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 剖宫产术后常规护理
□ 二级护理
□ 排气后半流食
□ 拔除留置导尿
□ 产后康复理疗
□ 临时医嘱：

长期医嘱：
□ 剖宫产术后常规护理
□ 二级护理
□ 半流食或产妇饮食
□ 剖宫产新生儿护理常规
□ 产后康复理疗

主
要
护
理
工
作
□ 随时观察产妇情况
□ 指导产妇喂母乳
□ 术后心理护理及生活护理
□ 指导产妇术后活动
□ 夜间巡视
□ 随时观察产妇情况
□ 指导产妇喂母乳
□ 术后心理护理及生活护理
□ 指导产妇术后活动
□ 夜间巡视
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

时间
住院第5日（术后第4日）
住院第6日（术后第5日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□ 完成日常病程记录和上级医师查房记录
□ 腹部切口换药（必要时）
□ 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□ 完成日常病程记录和上级医师查房记录
□ 腹部切口换药（必要时）或拆线
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 剖宫产术后常规护理
□ 二级护理
□ 产妇饮食
□ 产后康复理疗
长期医嘱：
□ 剖宫产术后常规护理
□ 二级护理
□ 产妇饮食
□ 产后康复理疗
主
要
护
理
工
作
□ 随时观察产妇情况
□ 指导产妇喂母乳
□ 术后心理护理及生活护理
□ 指导产妇术后活动
□ 新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施）
□ 夜间巡视
□ 随时观察产妇情况
□ 指导产妇喂母乳
□ 术后心理护理及生活护理
□ 指导产妇术后活动
□ 夜间巡视

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名