版病案首页解析刘爱民.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一、病案首页的设计思想,1、为医疗、研究、教学目的检索病案服务,2、为医院管理的信息统计服务,3、为医疗付款提供服务,二、病案首页设计的基本原则,获得性：每一项数据均可从病案中采集。,科学性：每一项目的制定有明确的意义。,客观性：减少临床医师主观判断的项目。,共享性：通过医院,HIS,或其他系统达到基,础数据的共享。,三、首页解读（,1,）,四、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字,1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。,2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。,4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,三、首页解读（,3,）,三、首页解读（,4,）,五、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。,六、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。,七、药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。,八、死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”。,九、血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。,十、,签名：1）三级医院中，科主任栏签名可由病区负责医师代签。其他级别医院在特殊情况下可指定病区负责人代签。,2）责任护士：由护士长或当班责任护士签字,3）手术级别：共四级，只有少数省份有标准。没有标准的省份，目前可以根据卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）执行。,十一、手术及操作名称,（1）手术：指在手术室进行的外科操作（包括探查术）及治疗性介入性操作。,（2）操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、诊断性操作。,十二、切口愈合等级：0类切口指体表无切口或介入性小切口。,十三、愈合等级：“其他”指出院时切口未拆线或无需要拆线且愈合情况尚未明确。,十四、离院方式,（1）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：需要填写接收的服务机构名称。,（2）非医嘱离院：自己或家属决定离院，逃跑。,十五、,是否有出院31天内再住院计划：需要填写再入院的目的。,十六、颅脑损伤患者昏迷时间：分别统计入院前、入院后昏迷时间的总和。,四、信息采集流程,住院处填写患者基本信息,电子病历系统补充患者信息,病案系统补充完善疾病编码,五、首页填写的问题与注意,1、首页签名需要手写或可靠电子签名,2、凡 需要填写阿拉伯数字,3、栏目没有的填写“”,4、疾病编码采用全国统一的ICD编码，即：疾病分类与代码，已发布，可在卫生部网站网费下载。,5、年龄不足一周岁，用分数形式表示3 7/30，意义3个月零7天；如果 7/30则为本月共30天，新生儿为出生后第7天住院。,6、新生儿出生体重指患者出生后第一小时内称得的重量，要求精确到10克。新生儿入院体重也要求精确到10克。,谢谢！,