新生儿窒息复苏课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,*,新生儿窒息复苏,新生儿科 乐燕,1,大家好,2,大家好,3,大家好,4,大家好,5,大家好,6,大家好,7,大家好,8,大家好,9,大家好,10,大家好,11,大家好,12,大家好,13,大家好,新生儿窒息复苏指南,14,大家好,第一部分 指南目标和原则,15,大家好,目标,产儿科医师共同保护胎儿，以完成向新生儿的平稳过渡,减少窒息及窒息并发症的出现，减少致残率和死亡率。,16,大家好,原则,一、确保每次分娩时至少有,1,名训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场。,二、加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或,手术,前讨论；在产床前等待分娩及窒息复苏；负责窒息患儿的监护和查房等。,17,大家好,原则,三、在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训制度化，以进行不断地培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级,医院,须建立由产科、儿科医师，助产士（师）及麻醉师组成的复苏领导小组。,四、在,ABCDE,复苏原则下，新生儿复苏可分为,4,个步骤：（,1,）基本步骤，包括快速评估、初步复苏及评估；（,2,）人工呼吸包括面罩或气管插管正压人工呼吸；（,3,）胸外按压；（,4,）给予药物或扩容输液。,18,大家好,第二部分 新生儿窒息复苏,19,大家好,一、复苏准备,产科医生对窒息发生的风险预测，分为：孕妇疾病 胎盘异常 胎儿因素 分娩因素。,人员准备：,1.,每次分娩时有,1,名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。,2.,复苏,1,名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各,1,人。,3.,多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责。,4.,复苏小组每个成员都需有明确的分工。,检查复苏设备、药品齐全，并且功能良好。,20,大家好,二、窒息定义及判定,定义：是指生后一分钟内，无自主呼吸或未能建立规律呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒。,窒息判定：,1,胎儿缺氧表现：早期胎动增加，胎心率,160,次分：晚期胎动减少,20,次,12,小时，甚至消失，胎心率,100,次分；羊水混有胎粪。,2,窒息程度判定：,Apgar,评分临床评价的经典而建议的方法，分别于,1,分钟,5,分钟和,10,分钟进行常规评分。内容（肤色 心率 对刺激的反应 肌张力和呼吸）,21,大家好,三、复苏的基本程序,ABCDE,复苏程序贯穿复苏的整个过程。,窒息复苏时的评估主要基于以下,3,个体征：呼吸、心率、肤色。,新生儿复苏具体流程见图,1,。,22,大家好,23,大家好,三、复苏的具体步骤,24,大家好,（一）快速评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估,5,项指标：,1.,羊水清吗？,2.,是否有哭声或呼吸？,3.,肌张力是否好？,4.,肤色是否红润？,5.,是足月吗？,如以上任何,1,项为“否”，则进行以下初步复苏。,25,大家好,评估新生儿,孩子出生后，需要立即查问以下几个问题,2000 AAP/AHA,26,大家好,（二）初步复苏,1.,保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。因会引发呼吸抑制也要避免高温；体重,1500g,早产儿不用擦干，立即盖塑料薄膜巾，头部露出。,2.,体位：置新生儿头轻度伸仰位（鼻吸气位）；,27,大家好,（二）初步复苏,3.,吸引：在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部排出。娩出后，用吸球或吸管（,8F,或,10F,）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走,神经,性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（,10 s,），吸引器的负压不超过,100 mm Hg,。羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，头部一旦娩出，先吸引口、咽和鼻，可用大孔吸管（,12F,或,14F,）或吸球吸胎粪。接着评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。,有活力：强有力的呼吸、肌张力好、心率,100,次,/,分,28,大家好,（二）初步复苏,4.,擦干：快速擦干全身；,5.,刺激：用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部,2,次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。,29,大家好,擦干，刺激呼吸，摆位,2000 AAP/AHA,擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放,30,大家好,触觉刺激,2000 AAP/AHA,刺激新生儿呼吸的可行的方法,31,大家好,有潜在危害的刺激方法,拍打婴儿背部,挤压胸廓,迫使大腿贴到腹部,扩张肛门括约肌,热敷、冷敷、或沐浴,摇动,2000 AAP/AHA,32,大家好,先是吸引口腔，然后是鼻子,清理气道,:,没有胎粪存在,2000 AAP/AHA,吸引口腔和鼻子；“,M”,在“,N”,之前,33,大家好,通畅气道,2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,34,大家好,（二）常压给氧,指征：新生儿呼吸正常，心率,100,次分，却有发绀时。,应给予高浓度的氧，浓度至少,80,，氧流量,5,升分；分为管子和面罩给氧。,氧气浓度表,100,氧气每分钟,5,升,氧浓度 管道 面罩,约,80,距鼻孔,1.25,约,60,距鼻孔,2.5,紧贴儿面,约,40,距鼻孔,5.0,轻置儿面,35,大家好,（四）气囊面罩正压人工呼吸,1.,指征：,（,1,）触觉刺激后无规律呼吸建立；,（,2,）或心率,100,次,/min,；,（,3,）或持续的中心性青紫。,36,大家好,常压给氧,如新生儿有呼吸，但是有中心性紫绀，则常压给氧。,充气式气囊,flow-inflating bag,氧气面罩氧气管,2000 AAP/AHA,37,大家好,（四）气囊面罩正压人工呼吸,2.,方法,：,（,1,）最初的几次正压呼吸需要,30,40 cm H,2,O,（,1 cm H,2,O=0.098 k,Pa,），以后维持在,20 cm H,2,O,；,（,2,）频率,40,60,次,/min,，吸呼比,1,：,2,，以可见胸动和听诊呼吸音正常为宜；,（,3,）充分的人工呼吸应显示双肺扩张，由胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色来评价；,38,大家好,（四）气囊面罩正压人工呼吸,4,）如正压人工呼吸达不到有效通气，需检查面罩和,面部,之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气，面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌；,（,5,）经,30s 100%,氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率,100,次,/min,，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率,100,次,/min,，须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸，如心率,2 min,）可产生胃充盈，应常规插入胃管持续胃肠减压。,新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。用,90%,100%,氧快速恢复缺氧,症状,，如不能得到氧可给新生儿用空气进行正压通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（,250 ml,）。有条件最好配备压力表。要达到高浓度氧（,90%,100%,）需要连接储氧器。,40,大家好,测试自动充气气囊,是否感觉到压力作用在手上,?,压力计是否工作？,减压阀是否打开？,41,大家好,气囊和面罩：设备,面罩应覆盖：,颏端,口,鼻,42,大家好,面部安置气囊和面罩,型号正确的面罩覆盖嘴、鼻子和小部分下颌，不覆盖眼,43,大家好,面部安置气囊和面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部,不可将手指或手置于新生儿眼部,不要压迫喉（气管）,44,大家好,通气频率：每分钟,4060,次呼吸,大声记数以保证每分钟,4060,次呼吸,45,大家好,持续的气囊面罩通气,应插入胃管以减轻胃扩张。,胃,扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张,可能返流并吸入,插入深度等于从鼻梁到耳垂，再从耳垂到剑突（胸骨下端）和脐之间连线中点的距离。注意管上的厘米刻度标记。,46,大家好,插入胃管,正确测量插入胃管的长度,47,大家好,（五）喉镜下经口气管插管,1.,气管插管指征：,（,1,）需要气管内吸引清除胎粪时；,（,2,）气囊面罩人工呼吸无效或要延长时；,（,3,）经气管注入药物时；,（,4,）特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。,48,大家好,（五）喉镜下经口气管插管,2.,准备：,进行气管插管必需的器械和用品应存放一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管（无管肩）、不透射线和有,cm,刻度；气管套管近尖端有一道黑色的声带线，插管时声带线应在声带水平，这样管子尖端恰好在气管叉上端；如使用金属管芯，不可超过管端。气管导管型号及深度的选择见下表。,49,大家好,管内径 新生儿体重,g,妊娠周数,w,插入深度,到上唇,2.5,1000,28 6,7,3.0 1000,2000 28,34 7,8,3.5 2000,3000 34,38 8,9,3.5,4.5,3000,38 9,10,50,大家好,气管内插管：设备,设备应清洁，避免污染,最好是管径一致、一次性的无菌气管导管,51,大家好,喉镜的准备工作：设备,选择镜片型号：,-0,号用于早产儿,-1,号用于足月儿,52,大家好,（五）喉镜下经口气管插管,3.,方法：经口和经鼻两种，操作中应注意：,（,1,）使用带直镜片（早产儿用,0,号，足月儿用,1,号）的喉镜进行经口气管插管。,（,2,）在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。,（,3,）整个操作要求在,20 s,内完成并常规作,1,次气管吸引。,53,大家好,（五）喉镜下经口气管插管,4.,胎粪吸引管的使用：,用胎粪吸引管吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器。以清除气管内残留的胎粪吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，,3,5 s,将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。,54,大家好,（五）喉镜下经口气管插管,5.,判断导管管端位于气管中点的常用方法：,（,1,）声带线法（导管声带线与声带水平吻合）；,（,2,）胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端示管端已达气管中点；,（,3,）体重法：体重,1,、,2,、,3 kg,者，唇,-,端距离分别为,6,、,7,、,8 cm,。头位改变会影响插入深度。,55,大家好,插入喉镜,顺舌面右侧滑入镜片,将舌推向口腔的左侧,将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置,放置喉镜的解剖标志,56,大家好,抬起镜片,上抬镜片,暴露咽部,不可上撬镜片,抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部,57,大家好,气管内插管：新生儿摆位,正确（上）和不正确的（中和下）插管位置,58,大家好,寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的,“,V,”,下压环状软骨可以帮助暴露声门,可能需要吸引分泌物,59,大家好,气管内插管：解剖标志,喉镜所见的声门和其周围组织,60,大家好,气管内插管：喉镜握持,新生儿插管时手握喉镜的正确方法,61,大家好,插入导管,右手持管,等待声带打开,插入管头直至声带线位于声带的部位,20,秒内完成尝试,从声带间插入气管内导管,62,大家好,退出,喉镜,用一手指将导管按向上鄂,撤出喉镜,(,及金属芯，如果有的话,),撤出喉镜时固定导管,63,大家好,气管内的导管定位,端,-,唇距离测量法,体重,(kg)(,到上唇,cm),1*7,28,39,410,*,体重小于,750 g,的婴儿可能只需要插入,6 cm,。,64,大家好,（五）喉镜下经口气管插管,6.,确定导管的位置正确方法：,（,1,）胸廓起伏对称；,（,2,）听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音；,（,3,）无胃部扩张；,（,4,）呼气时导管内有雾气；,（,5,）心率、肤色和新生儿反应好转。,65,大家好,（六）胸外按压,1.,指征：,100%,氧充分正压人工呼吸,30 s,后心率,60,次,/,分或,60-80,次,/,分之间不增加。应在继续正压通气条件下，同时进行胸外心脏按压。,2.,方法：应在胸骨体下,1/3,进行按压：（,1,）拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双手拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。,（,2,）双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。,按压深度约为前后胸直径的,1/3,，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。,66,大家好,（六）胸外按压,3.,胸外按压和正压人工呼吸需默契配合：避免同时施行。胸外按压频率为,120,次,/min,，胸外按压和人工呼吸的比例应为,3:1,，。因此，每个动作约,1/2 s,，,2 s,内,3,次胸外按压,1,次正压呼吸。,30 s,后重新评估心率，如心率仍,60,次,/min,，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。,67,大家好,胸外按压：,2,人操作,一人 按压胸廓,一人 进行通气,68,大家好,胸外按压：方法,胸外按压的两种方法：拇指法（,A,）和双指法（,B,）,69,大家好,胸外按压：拇指或手指的放置,按压胸骨下三分之一段,闭开剑突,70,大家好,胸外按压,拇指法,压力必须用在胸骨上,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,71,大家好,胸外按压：双指法,一至手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨,另一只手支撑背部,胸外按压时正确的手指位置,72,大家好,胸外按压：双指法,双指法正确和不正确的用力,73,大家好,胸外按压：按压力量和深度,74,大家好,胸外按压：配合通气,胸外按压与通气间的配合,75,大家好,胸外按压：配合通气,个动作,1,个周期，应耗时约,2 s,。,每分钟应有,120,个,“,动作,”,左右（,90,次按压和,30,次呼吸）。,76,大家好,胸外按压：停止按压,经过,30,秒的按压和通气后，停下来测,6,秒钟心率,77,大家好,（七）药物,在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。,1.,肾上腺素：（,1,）指征：心搏停止或在,30 s,的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续,10 min,）缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入,1,次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。,79,大家好,（七）药物,3.,碳酸氢钠：,（,1,）指征：在一般的心肺复苏（,CPR,）过程中不鼓励使用碳酸氢钠，如在对其他,治疗,无反应时或严重代谢性酸中毒时使用。,（,2,）剂量：,2 mmol/kg,，用,5%,（,0.6 mmol/ml,）碳酸氢钠溶液,3.3 ml/kg,，用等量,5%,10%,葡萄糖溶液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射（,5 min,）。,（,3,）注意：碳酸氢钠的高渗透性和产生,CO2,的特性可对心肌和大脑功能有害，应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用；再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢性酸中毒或高血钾时应根据动脉血气或血清电解液等而定；因有腐蚀性不能经气管导管给药。,80,大家好,（七）药物,4.,纳洛酮：,（,1,）指征：为麻醉药拮抗剂。需两个指征同时出现：正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，仍出现严重的呼吸抑制；母亲分娩前,4 h,有注射麻醉药史。在注射纳洛酮前，必须要建立和维持充分的人工呼吸。,（,2,）剂量：,0.1 mg/kg,经静脉、气管导管或肌肉、皮下给药。由于麻醉药药效时间通常比纳洛酮长，可能需要重复注射纳洛酮防止呼吸暂停复发。,（,3,）注意：母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮（镇静剂）的新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿严重惊厥。,81,大家好,（七）药物,5.,脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素或纳洛酮以及扩容剂和碳酸氢钠。可插入,3.5 F,或,5 F,的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。,82,大家好,肾上腺素：经脐静脉给药,插入,2 4 cm,抽吸时血液回流,早产儿插入深度要浅些,插入肝脏可能会造成损伤,83,大家好,用药后无改善,重新检查 以下步骤的有效性：,通气,胸外按压,气管内插管,给肾上腺素,考虑是否有以下症状,低血容量,严重代谢性酸中毒,考虑是否有以下情况,气胸,膈疝,先天性心脏病,考虑停止复苏,HR 60,无,or,2000 AAP/AHA,84,大家好,第三部分 窒息并发症及继续监护,85,大家好,并发症,中枢神经系统：,HIE,和颅内出血；,呼吸系统：胎粪吸入综合症,RDS,和肺出血等；,心血管心统：缺氧缺血性心肌损害,泌尿系统：肾功能不劝和衰竭及肾静脉血栓形成等：,代谢方面,:,低血糖 低钙及低钠血症等；,消化系统：应激性溃疡和,NEC,等；,86,大家好,复苏后的监护,复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：（,1,）体温管理，（,2,）生命体征监测，（,3,）早期发现并发症。继续监测维持内环境稳定包括：氧饱和度、心率、血压、血球压积、血糖、血气分析及血电解质等。复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现,异常,并适当干预，以减少窒息所致的死亡和伤残。,87,大家好,第四部分 接受复苏的早产儿尤需关注的问题,88,大家好,一、体温管理：置于合适中性温度的暖箱。,二、肺发育不成熟，出生后有可能立即需要气管插管进行肺泡表面活性物质（,PS,）,防治,。,三、脑出血：避免粗暴动作、颅内压和血压稳定、改善复苏后低氧血症。,四、合理用氧。,五、防治低血糖,89,大家好,第五部分 新生儿复苏几个新观点,90,大家好,一、新生儿复苏流程图的改变更能反映,ABCDE,复苏原则，,4,个,30s,顺序的呈现复苏一个严重窒息的新生儿所需要经历的四个复苏阶段：通畅气道、提供正压人工呼吸、施行胸外按压、注入肾上腺素。,二、流程图第一个,30s,即出生后需进行“快速评估”，提出“有活力”和“无活力”概念，是针对羊水污染新生儿是否气管插管气管吸引胎粪的问题。羊水胎粪污染,不管其稠或稀,新生儿如有活力不需要气管插管吸引,;,新生儿如无活力,(3,条中有,1,条不好,),则立即置于保暖台摆正体位气管插管吸引胎粪。,91,大家好,三、建立充分的通气是复苏的首要问题，关于用空气或纯氧问题指南变更：承认,21,氧气的有效性，保留使用,100,氧气的建议，要求及早停止给氧。,四、胸外按压指征：,30s,正压人工呼吸后仍无心率或心率,60,次,/,分。按压深度为前后胸直径的三分之一。,92,大家好,五、正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的诊断：提示（,1,）气道机械性阻塞：胎粪阻塞、后鼻孔闭锁、喉噗、,Robin,综合症等。（,2,）肺功能损伤：气胸、胸腔积液、先天性膈疝、肺发育不全等。,六、提出窒息并发症、多脏器损害及复苏后措施。,七、提出停止复苏的时间：在完整充分的复苏努力下，心搏停止,15,分钟，停止复苏是恰当的。目前资料支持心搏停止,10,分钟后复苏的新生儿可死亡或存活后有严重残疾。,93,大家好,十、麻醉剂拮抗剂纳洛酮从复苏常规用药中除去而放在特殊用药章。纳洛酮对无呼吸的新生儿不应是首选的治疗方法，应先给正压人工呼吸。应用纳洛酮需两个指征同时出现：,（,1,）正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸抑制。（,2,）母亲分娩前,4,小时有注射过麻醉药史。,94,大家好,谢 谢,95,大家好,Bye Bye,96,大家好,