脊髓解剖课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脊髓解剖,脊髓位于椎管内，长约,40-45cm,，在,C1,水平（枕骨大孔处）与延髓相连,L1,下缘形成脊髓圆锥，延伸出终丝，固定脊髓,脊髓,发出,31,对脊神经,:,颈,(C),神经,8,对,胸,(T),神经,12,腰,(L),神经,5,骶,(S),神经,5,尾神经,1,脊髓有,31,个节段,脊髓各节段位置较相应脊椎高,可由影像学脊椎,节段推断脊髓病变水平,(,下图,),脊髓解剖,1.,外部结构,脊髓与脊柱的对应关系,脊髓解剖,脊柱节段,=,脊髓节段,n,C14,n=0,C58,n=1,T18,n=2,T912,n=3,腰髓对应,T10T12,骶髓,&,尾髓对应,T12,L1,脊髓与脊柱长度不等,神经根由相应椎间孔走出,椎管,愈下位脊髓节段神经根愈向下偏斜,脊髓解剖,1.,外部结构,腰段神经根几乎垂直下降,形成“马尾”,(cauda equina),由,L2,尾节,10,对神经根组成,颈膨大,&,腰膨大分别发出支配上肢与下肢神经根,颈膨大,:C5T1,节段,腰膨大,:L2S3,节段,腰膨大以下逐渐细削,为脊髓圆锥,(S35&,尾节,),圆锥尖端伸出终丝,终止于第,1,尾椎骨膜,外部结构,脊髓解剖,脊髓的,3,层结缔组织被膜,最外层,-,硬脊膜,最内层,-,软脊膜,硬脊膜,&,软脊膜间,-,蛛网膜,1.,外部结构,脊髓解剖,1.,外部结构,3,层结缔组织被膜间的间隙,硬膜外腔,:,硬脊膜,&,脊椎骨膜间隙,含静脉丛,&,脂肪组织,硬膜下腔,:,蛛网膜,&,硬脊膜间隙,其间无特殊结构,蛛网膜下腔,:,蛛网膜,&,软脊膜间隙,与颅内蛛网膜,下腔相通,充满,CSF,脊髓解剖,1.,外部结构,感觉,体表节段性支配,三根定律,脊髓解剖,图,2-17,感觉皮节三根支配示意图,图,2-16,体表节段性感觉分布图,脊髓内部结构,灰质,脊髓前角,脊髓后角,脊髓侧角,白质,皮质脊髓束,脊髓丘脑束,薄束,&,楔束,脊髓解剖,2.,内部结构,脊髓横切面由白质,&,灰质组成,灰质为神经细胞核团,&,部分胶质细胞,在脊髓中央呈蝴蝶形或“,H”,形,中心为中央管,白质为上下行传导束,&,大量胶质细胞,包绕在,灰质的外周,脊髓解剖,2.,内部结构,灰质,H,形中间部称为灰质连合,两旁部分为前角,&,后角,在,C8L2&S24,节段有侧角,脊髓解剖,2.,内部结构,-,灰质,前角细胞为下运动神经元,发出纤维组成前根,支配有关肌肉,后角细胞为痛,温,&,部分触觉第,级神经元,接受脊神经节发出节后纤维,传递感觉冲动,C8L2,侧角,:,交感神经细胞,发出纤维经前根,交,感神经径路支配,&,调节内脏,腺体功能,C8,、,T1,侧角,:,发出交感纤维,部分沿颈内动脉壁,进入颅内,支配同侧瞳孔扩大肌,睑板肌,&,眼眶肌,另一部分支配同侧面部血管,&,汗腺,S24,侧角,:,脊髓副交感中枢,发出纤维支配膀胱,直肠,&,性腺,脊髓解剖,2.,内部结构,-,灰质,下行传导束包括皮质脊髓束,红核脊髓束,顶盖,脊髓束等,上行传导束有脊髓丘脑束,脊髓小脑前,&,后束,薄束,&,楔束等,脊髓解剖,2.,内部结构,-,白质,白质分前索,侧索,&,后索,由上行,(,感觉,)&,下行,(,运动,),传导束组成,前索位于前角及前根内侧,后索位于后正中沟,与后角,后根之间,侧索位于前后角之间,皮质脊髓束,:,传递对侧大脑皮质运动冲动至同侧,前角细胞,支配随意运动,脊髓丘脑束,:,传递对侧躯体痛温觉,&,粗略触觉至,大脑皮质,薄束,:,传递同侧下半身深感觉,&,精细触觉,楔束,:,传递同侧上半身,(T4,以上,),深感觉,&,精细触觉,脊髓小脑前,&,后束,:,传递本体感觉至小脑,参与维,持同侧躯干,&,肢体的平衡与协调,脊髓解剖,2.,内部结构,-,传导束,起源于两侧椎动脉颅内部分,在延髓腹侧合成一 支,沿脊髓前正中裂下行,为全部脊髓供血,每,cm,分出,34,支沟连合动脉,左右交替深入脊髓,供应脊髓横断面前,2/3,区域,(,中央灰质,前柱,侧柱,前索,侧索,&,皮质脊髓束,3.,脊髓血液供应,-,脊髓前动脉,脊髓解剖,起源于同侧椎动脉颅内部分,左右各一,沿脊髓全长后外侧沟下行,分支供应脊髓横断面后,1/3,区域,(,脊髓后柱,后索,),不形成一条完整连续的纵行血管,略呈网状,分支间吻合较好,较少发生供血障碍,脊髓解剖,3.,脊髓血液供应,-,脊髓后动脉,脊髓接受椎动脉,甲状腺下动脉,肋间动脉,腰动脉,髂腰动脉,骶外动脉血供,均沿脊神经根进入椎管,称为根动脉,进入椎间孔后分为根前动脉与根后动脉,分别与,脊髓前动脉,&,脊髓后动脉吻合,构成围绕脊髓的,动脉冠,再分出小分支供应脊髓表面结构,小穿通,支进入脊髓,供血脊髓实质外周部,3.,脊髓血液供应,-,根动脉,脊髓解剖,大多数根动脉细小,但,C6T9L2,三处根动脉粗大,根动脉补充血供使脊髓动脉血流极丰富,不易发,生缺血,脊髓解剖,3.,脊髓血液供应,-,根动脉,脊髓前动脉,&,根前动脉,:,脊髓灰质前角,中央管,周围,灰质后角前半部,前索,前连合,&,侧索深部,脊髓后动脉,&,根后动脉,&,冠动脉,:,灰质后角表浅,部,后索,侧索表浅部,脊髓解剖,3.,脊髓血液供应,相邻的,2,条根动脉交界处,为循环薄弱区,T4&L1,易发生供血不足,脊髓横断面,3,个供血薄弱区,中央管部,皮质脊髓侧束,脊髓前角,脊髓解剖,3.,脊髓血液供应特点,脊髓静脉回流,:,经根前静脉,根后静脉引流至,椎静脉丛,后者向上与延髓静脉相通,在胸段,与胸腔内奇静脉,&,上腔静脉相通,在腹部与下,腔静脉,门静脉,&,盆腔静脉相通,椎静脉丛内压力很低,无静脉瓣,血流方向常,随胸,腹腔压力变化,(,如举重,咳嗽,排便等,),而改,变,常为感染,&,恶性肿瘤转移入颅途径,脊髓解剖,3.,脊髓血液供应,-,脊髓静脉,脊髓损害主要表现,运动障碍,感觉障碍,自主神经功能障碍,(,膀胱、直肠括约肌功能，血管运动、发汗反应，皮肤、指甲的营养）,前两者有助于脊髓病变水平定位,脊髓损害症状,&,体征,运动障碍,感觉障碍,脊髓半侧损害,脊髓横贯损害,高颈段,(C14),颈膨大,(C5T2),胸髓,(T312),腰膨大,(L1S2),脊髓圆锥,(S35,和尾节,),马尾,脊髓损害症状,&,体征,受损平面以下,完全性运动障碍,感觉障碍,自主神经功能障碍,判定脊髓损害水平主要依据节段性症状,腱反射消失,根痛,&,根性感觉障碍,节段性肌萎缩,1.,脊髓横贯性损害,脊髓损害症状,&,体征,脊髓严重横贯性损伤急性期出现,损伤平面以下弛缓性瘫痪,肌张力低下,腱反射消失,病理征不能引出,尿潴留,一般持续,26,周逐渐转为中枢性瘫,肌张力增高,腱反射亢进,病理征,(+)&,反射性排尿,1.,脊髓横贯性损害,脊髓损害症状,&,体征,脊髓休克,(spinal shock),四肢呈上运动神经元性瘫,损害平面以下各种感觉缺失,括约肌功能障碍,四肢,&,躯干无汗,伴枕,&,后颈部疼痛,咳嗽,转颈加重,可有该区,感觉缺失,C35,节段病变出现膈肌瘫痪,腹式呼吸减弱,&,消失,1.1,高颈段,(C1-4),脊髓损害症状,&,体征,运动,:,双上肢下运动神经元瘫,双下肢上运动神经元瘫,感觉,:,病变平面以下各种感觉缺失,肩,&,上肢,可有放射性根痛,括约肌障碍,1.2,颈膨大,(C5-T2),脊髓损害症状,&,体征,C8T1,侧角受损,:Horner,征,(,瞳孔小,眼裂小,眼球,内陷,&,面部汗少,),上肢腱反射改变有助于病变节段定位,肱二头肌反射减弱,&,消失,肱三头肌反射亢进,提示,C5,或,C6,病变,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射减弱,&,消失,提示,C7,病变,1.2,颈膨大,(C5-T2),脊髓损害症状,&,体征,运动,:,双上肢正常,双下肢呈上运动神经元瘫,感觉,:,平面以下各种感觉缺失,尿便障碍,出汗异常,常伴相应胸腹部束带感,(,根痛,),T4,、,5,节段是血供薄弱区,&,易发病部位,1.3,胸髓,(T3-12),脊髓损害症状,&,体征,T4,：乳头平面，,T6,：剑突水平，,T8,：肋缘，,T10,：平脐，,T12,：腹股沟,上、中、下腹壁反射的脊髓反射中枢分别为,:,T78T910T1112,节段,T1011,病变时下半部腹直肌无力,患者仰卧位,用力抬头时,可见脐孔被腹直肌上半部牵拉向,上移动,称,Beevor,征,脊髓损害症状,&,体征,1.3,胸髓,(T3-12),运动,:,双下肢下运动神经元瘫,感觉,:,双下肢,&,会阴部各种感觉缺失,尿便障碍,反射,:,膝反射消失损害部位,L24,踝反射消失损,害部位,S12,S13,受损出现阳痿,腰膨大上段受损,:,神经根痛在腹股沟,&,下背部,腰膨大下段受损,:,坐骨神经痛,1.4,腰膨大,(L1-S2),脊髓损害症状,&,体征,运动,:,在腰膨大以下,不出现下肢瘫,&,锥体束征,感觉,:,肛门周围,&,会阴部感觉缺失呈鞍状分布,髓内病变出现分离性感觉障碍,肛门反射消失,&,性功能障碍,脊髓圆锥为副交感,中枢,圆锥病变如外伤,肿瘤可出现真性尿失禁,1.5,脊髓圆锥,(S3-5),和尾节,脊髓损害症状,&,体征,马尾病变与脊髓圆锥病变临床表现相似,但症状,&,体征可为单侧或不对称,明显根痛,&,感觉障碍多见,位于会阴部,股部,小腿,下肢可有下运动神经元瘫,尿便障碍不明显或较晚出现,见于外伤性腰椎间盘脱出,(L12,以下,)&,马尾肿瘤,1.6,马尾,脊髓损害症状,&,体征,脊髓半切,(Brown-Squard),综合征,主要特点,:,病变节段以下同侧上运动神经元瘫,&,深感觉障碍,对侧痛温觉障碍,触觉保留,后角细胞发出纤维先在同侧上升,23,个节段,再经,灰质前连合交叉至对侧组成脊髓丘脑束,故对侧,传导束型感觉障碍平面较脊髓受损节段水平低,2.,不完全性脊髓损害,脊髓损害症状,&,体征,(1),脊髓半侧损害,Brown-Squard(,半切,),综合征,(,慢性脊髓压迫症,),2.,不完全性脊髓损害,脊髓损害症状,&,体征,后角痛温觉纤维在灰质前联合交叉,病变产生,:,双侧对称的节段性分离性感觉障碍,(,痛温觉减弱,&,消失,触觉保留,),脊髓损害症状,&,体征,2.,不完全性脊髓损害,(2),中央管附近损害,中央管,(,脊髓空洞症,肿瘤,),脊髓损害症状,&,体征,2.,不完全性脊髓损害,脊髓丘脑前束受损,:,病灶对侧水平以下粗触觉障碍,刺激性病变,:,病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛,常伴感觉过敏,脊髓损害症状,&,体征,2.,不完全性脊髓损害,(3),前索损害,薄束,楔束损害,:,振动觉,位置觉障碍,感觉性,共济失调,;,识别性触觉障碍,不能辨别在皮肤,书写的字,&,几何图形,刺激性病变,:,相应支配区出现电击样剧痛,2.,不完全性脊髓损害,脊髓损害症状,&,体征,(4),后索损害,2.,不完全性脊髓损害,脊髓损害症状,&,体征,脊髓侧束损害导致病变对侧肢体上运动神经元瘫,后索,+,侧索,(,亚急性联合变性,),2.,不完全性脊髓损害,脊髓损害症状,&,体征,(5),侧索损害,常导致支配肌肉,瘫痪,肌萎缩,肌张力显著减低,&,丧失,腱反射消失,锥体束,+,前角,(,肌萎缩侧索硬化,),前角,(,脊髓肌萎缩症,脊髓灰质炎,),2.,不完全性脊髓损害,脊髓损害症状,&,体征,(6),前角损害,后索,+,后角,(,脊髓痨,),2.,不完全性脊髓损害,脊髓损害症状,&,体征,(7),后角损害,支配的相应皮节分离性感觉障碍,(,同侧节段性痛温觉缺失,触觉保留,),2.,不完全性脊髓损害,脊髓损害症状,&,体征,(8),侧角损害,C8L2,侧角是交感神经低级中枢,受损出现血,管舒缩障碍,泌汗障碍,&,营养障碍等,C8T1,病变可见,Horner,征,S24,侧角为脊髓副交感中枢,病变产生膀胱,直肠功能障碍,&,性功能障碍,脊髓后,1/3,(,脊髓后动脉综合征,),脊髓前,2/3,(,脊髓前动脉综合征,),(9),其他不完全性脊髓损害,2.,不完全性脊髓损害,脊髓损害症状,&,体征,第二节 急性脊髓炎,Acute Myelitis,急性脊髓炎,上升性脊髓炎,播散性脊髓炎,脊髓白质脱髓鞘,&,坏死,急性横贯性损害,概念,(Definition),急性脊髓炎,(Acute myelitis),急性脊髓炎,(Acute myelitis),非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘病变或坏死,导致急性横贯性脊髓损害,(,急性横贯性脊髓炎,),概念,(Definition),临床特征,病损水平以下肢体瘫,传导束性感觉障碍,尿便障碍,可能是病毒感染诱发异常免疫应答,病理,胸段,(T35),最常见,病因,&,病理,软脊膜,&,脊髓内血管扩张,充血,白质髓鞘脱失,轴突变性,灰质内神经细胞肿胀,&,消失,胶质细胞增生,镜下,肉眼,:,受损节段脊髓肿胀,软脊膜充血,&,炎性渗出,病因不清,包括不同的临床综合征,如,感染后脊髓炎,&,疫苗接种后脊髓炎,脱髓鞘性脊髓炎,(,急性多发性硬化,),坏死性脊髓炎,副肿瘤性脊髓炎等,病因,&,病理,病因,病前,14,周患者多有病毒感染症状,(,上呼吸道感染,发热,腹泻等,),CSF,未检出抗体,脊髓,&CSF,未分离出病毒,可能是病毒感染后变态反应,本病可累及脊髓任何节段,胸髓,(T35),最常见,其次为颈髓,&,腰髓,急性横贯性脊髓炎通常局限于,1,个脊椎节段,多灶,融合,&,脊髓多个节段散在病灶较少见,脊髓内,2,个以上散在病灶称播散性脊髓炎,病因,&,病理,病理,受损脊髓肿胀,质地变软,软脊膜充血,&,炎性渗出物,切面脊髓软化,边缘不整,灰白质界限不清,病因,&,病理,病理,髓内,&,软脊膜血管扩张,充血,血管周围炎性细胞浸,润,淋巴细胞,&,浆细胞为主,灰质内神经细胞肿胀,碎裂,&,消失,尼氏体溶解,白质髓鞘脱失,&,轴突变性,病灶可见胶质细胞增生,镜下,肉眼,急性起病,常在数,h,至,23d,发展至完全性截瘫,可发病于任何年龄,青壮年常见,无性别差异,病前数日或,12,周常有发热,全身不适,&,上呼吸道,感染,可有过劳,外伤,&,受凉等诱因,临床表现,1.,急性横贯性脊髓炎,(Acute transverse myelitis),首发症状,:,双下肢麻木无力,病变节段束带感,&,根痛,发展为脊髓完全横贯性损害,胸髓常受累,病变水,平以下运动,感觉,&,自主神经障碍,(1),运动障碍,早期常见脊髓休克,表现截瘫,肌张力减低,&,腱反射,消失,无病理征,休克期,24w,或更长,脊髓损害严重,合并肺部,尿路,感染,&,褥疮者较长,恢复期肌张力逐渐增高,腱反射亢进,出现病理征,肌力由远端逐渐恢复,临床表现,1.,急性横贯性脊髓炎,(2),感觉障碍,病变节段以下所有感觉缺失,在感觉消失水平上缘可有感觉过敏区或束带感,随病情恢复感觉平面逐步下降,较运动功能恢,复慢,临床表现,1.,急性横贯性脊髓炎,(3),自主神经功能障碍,早期尿便潴留,无膀胱充盈感,呈无张力性神经,源性膀胱,膀胱充盈过度出现充盈性尿失禁,随着脊髓功能恢复,膀胱容量缩小,尿液充盈到,300400ml,时自主排尿,称反射性神经源性膀胱,损害平面以下无汗,&,少汗,皮肤脱屑,&,水肿,指甲,松脆,&,角化过度等,临床表现,1.,急性横贯性脊髓炎,起病急骤,病变在数,h,或,12d,内迅速上升,瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群,吞咽困难,构音障碍,&,呼吸肌瘫痪,甚至死亡,临床表现,2.,急性上升性脊髓炎,(Acute ascending myelitis),脱髓鞘性脊髓炎为多发性硬化,(MS),脊髓型,临床表现与感染后脊髓炎相似,但进展较缓慢,病情常在,13w,达到高峰,多为不完全横贯性损害,表现一或双侧下肢无力,伴麻木感,感觉障碍水平不明显或有,2,个平面,可,有尿便障碍,诱发电位,&MRI,可能发现,CNS,其他部位病灶,临床表现,3.,脱髓鞘性脊髓炎,(Demyelinative myelitis),神经电生理,脑脊液,MRI,压力,细胞数,蛋白含量,辅助检查,压颈试验通畅,少数病例脊髓水肿严重可有不,完全梗阻,CSF,压力正常,外观无色透明,细胞数,蛋白含量,正常,&,轻度增高,淋巴细胞为主,糖,氯化物正常,1.,腰穿,辅助检查,2.,电生理检查,辅助检查,视觉诱发电位,(VEP),正常,可与视神经脊髓炎及,MS,鉴别,(2),下肢体感诱发电位,(SEP),波幅可明显减低运动诱,发电位,(MEP),异常,是判断疗效,&,预后指标,(3)EMG,呈失神经改变,脊柱,X,线平片,:,正常,脊髓,MRI:,病变脊髓增粗,病变节段髓内多发片状,&,斑点状病灶,T1,低信号、,T2,高信号,强度不均,可有融合,;,有的病例可始终无异常,3.,影像学检查,辅助检查,矢状位,T2WI,辅助检查,矢状位,T1WI,增强,3.,影像学检查,-,急性脊髓炎,急性起病,病前感染病史,迅速出现脊髓横贯性损害或播散性损害,常累及胸髓,病变以下运动,感觉,&,自主神,经功能障碍,CSF,和,MRI,检查可确诊,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,急性硬膜外脓肿,脊柱结核,&,转移性肿瘤,脊髓出血,可导致四肢瘫的神经疾病,(GBS,周期性麻痹,MG,脑干血管性疾病,),诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,(1),急性硬脊膜外脓肿,可出现急性脊髓横贯性损害,常有其他部位化脓性,感染,病原菌经血行,&,邻近组织蔓延,原发感染数日或数周后突然起病,出现头痛,发热,无力等感染中毒症状,常伴根痛,脊柱叩痛,外周血白细胞增高,;,椎管梗阻,CSF,细胞数,&,蛋白明,显增加,;CTMRI,有助诊断,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,(2),脊柱结核,&,转移性肿瘤,均可引起椎体破坏,&,塌陷,压迫脊髓出现急性横,贯性损害,脊柱结核常有全身中毒症状,&,其他结核病灶,病变脊柱棘突明显突起,&,后凸成角畸形,X,线可见椎体破坏,椎间隙变窄,&,椎旁寒性脓肿,转移性肿瘤,:,老年人多见,X,线可见椎体破坏,如,找到原发灶可确诊,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,(3),脊髓出血,由脊髓外伤,&,血管畸形引起,起病急骤,迅速出现剧烈背痛,截瘫,&,括约肌功能,障碍,腰穿,CSF,为血性,脊髓,CT,可见出血部位高密度影,脊髓,DSA,可发现脊髓血管畸形,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,急性期,治疗,皮质类固醇为主,免疫球蛋白,维生素,B,族,适当选用抗生素预防感染,加强护理,防止并发症,治疗,1.,药物治疗,皮质类固醇激素,免疫球蛋白,:,急性上升性脊髓炎,&,横贯性脊髓炎,急性期立即使用,成人,0.4g/kg.d,连用,35d,抗生素,:,预防和治疗泌尿道,&,呼吸道感染,维生素,B,族,烟酸,三磷酸腺苷,胞二磷胆碱等,治疗,本病无特效治疗,主要是减轻脊髓损害,防治并发症,&,促进功能恢复,2.,维持呼吸通畅,急性上升性脊髓炎,&,高颈段脊髓炎可发生呼吸,肌麻痹,轻度呼吸困难可用化痰药,&,超声雾化吸入,重症呼吸困难及时清除呼吸道分泌物,保持通,畅,;,必要时行气管切开,人工呼吸机维持呼吸,治疗,治疗,3.,预防并发症,翻身,拍背,防止坠积性肺炎,瘫肢保持功能位,骨隆起处放置气圈,按摩皮肤,活动瘫痪肢体,皮肤发红用,70%,酒精轻揉,涂,3.5%,安息香酊,;,褥,疮局部换药,加强营养,;,忌用热水袋以防烫伤,排尿障碍行留置导尿,预防尿路感染,;,吞咽困难,应放置胃管,4.,早期康复训练有助于功能恢复,&,改善预后,预后与病情严重程度有关,无合并症者,36,个月可基本恢复,生活自理,完全截瘫,6,个月后,EMG,仍为失神经改变,MRI,示髓,内广泛改变,病变,10,个脊髓节段者预后不良,合并泌尿系感染,褥疮,&,肺炎影响恢复,急性上升性脊髓炎,&,高颈段脊髓炎预后差,短期内,可死于呼吸循环衰竭,约,10%,的患者演变为多发性硬化,&,视神经脊髓炎,预后,