镇痛镇静治疗患者的观察与护理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,你们好,镇静镇痛治疗患者的,观察与护理,神经外科,2,目录,概述,01,重症患者镇痛镇静治疗的目的与意义,02,疼痛、意识、镇痛镇静疗效的观察与评价,03,镇痛镇静治疗的方法与药物选择,04,镇静与镇痛中器官功能的监测、保护及护理,05,3,镇痛镇静治疗是重症加强治疗病房的基本治疗。其狭义定义特指应用药物手段消除患者疼痛，减轻患者的焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。,一、概述,重症患者处于强烈的应激环境中,4,1,自身严重疾病的影响,难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。,2,环境因素,约束，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声,），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世,3,隐匿性疼痛,-,气管插管及气管切开，长时间卧床,4,对未来命运的忧虑,对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,恶性刺激 病人痛苦 躁动挣扎 危及生命,ICU,患者为什么要镇痛镇静,5,ICU不良经历的后果：引发高度应激,高度应激,焦虑和躁,动,可引,发意外拔管,伤口裂开,血压升高、,心肌缺血,神经内分泌,紊乱,氧供氧耗增加,心律失常,6,二、,ICU,病人镇痛镇静的目的与意义,1,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋,2,帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在,ICU,治疗期间病痛的记忆,3,减轻或消除病,人焦虑、躁动,甚至谵妄，防,止病人的无意,识行为（挣扎,）干扰治疗,，保护病的,生命安全。,5,有,少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的,“,休眠,”,状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻对器官的损害,4,降低病人代谢速率，减少氧耗氧需，使组织氧耗的需求适应受损的氧输送状态，减轻器官的代谢负担。,7,强调“适度”概念，“过度”与“不足”都可能带来损害,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的基础,（一）疼痛的评估（患者主诉）,数字评分法（,NRS,）语言评分法（,VRS,）视觉模拟法（,VAS,）,面部表情评分法（,FPS,）,三、,疼痛、意识、镇痛镇静疗效的观察与评价,8,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛,轻度疼痛,:,可忍受,能正常生活睡眠,中度疼痛,:,轻度影响睡眠,需用止通药,重度疼痛,:,干扰睡眠,需用麻醉止痛药,剧烈疼痛,:,干扰睡眠较重,伴有其他症状,无法忍受,严重干扰睡眠伴有其他症状或被动体位,长 海 痛 尺,国内外首次将数字与语言结合的新型痛尺,9,10,（二）镇静评估,理想的镇静水平：既能保证患者安静入睡，又容易唤醒,镇静治疗开始时明确所需镇静水平,定时、系统进行评估、记录,随时调整镇静用药，达到所需镇静水平,Ramsay,评分,Riker,镇静躁动评分（,SAS,）,11,Ramsay,评分标准,评分 临床特点,1,分 患者焦虑、躁动不安,2,分 患者配合，有定向力、安静,3,分 对指令有反应,4,分 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷,5,分 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,6,分 无任何反应,1,分：镇静不足,2,4,分：镇静效果满意,5,或,6,分：镇静过度,如何鉴别镇静期间患者是否出现意识加深？,12,Riker,镇静,-,躁动评分（,SAS,）,评分 临床特点,7,、危险躁动 拉扯气管插管，翻越床栏，攻击、挣扎,6,、非常躁动,需要保护性束缚并反复语言劝阻，咬气管插管,5,、躁动,焦虑或身体躁动，劝阻可安静,4,、安静合作,安静，容易唤醒，服从指令,3,、镇静,嗜睡（语言刺激唤醒、简单指令、迅速入睡）,2,、非常镇静,对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,、不能唤醒,对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令,13,镇痛镇静治疗包括：药物治疗、非药物治疗,镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗,镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗,四、镇痛镇静治疗的方法与药物选择,14,（一）非药物治疗,降低患者所需镇痛镇静药物剂量,为患者营造舒适的人性化环境，降低噪音、灯光刺激，温湿度适宜,体位适宜,寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况,解释告知，使患者知晓病情、治疗目的与意义，积极参与并配合,（二）镇痛治疗,主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药及局部麻醉药,15,镇痛药物：,吗啡,芬太尼,（瑞、阿、舒芬太尼）,曲马多,哌替啶等,镇静药物：,安定,苯二氮卓类药物（咪达唑,仑,）,丙泊酚,右美托咪啶等,ICU常用的镇痛镇静药物,16,理想的镇痛药物：,起效快，易调控，用量少，较少代谢产物蓄积及费用低廉,1,.,阿片类镇痛药,临床应用的阿片类药物多为选择性的,u,受体激动药,副作用：引起呼吸抑制、血压下降、胃肠蠕动减慢，在老年人中尤其明显,芬太尼vs舒芬太尼,17,芬太尼,为强效镇痛药,透过血脑屏障，重新分布到肌肉和脂肪组织,若反复多次注射，可产生蓄积作用,用药后,3-4h,出现延迟性呼吸抑制,临床警惕使用,舒芬太尼,镇痛比芬太尼更强,安全范围广,血流动力学稳定,起效快,不存在免疫抑制、溶血或组胺释放等不良反应,蓄积危险性小,舒芬太尼对呼吸抑制的时间短于镇痛时间,复苏时间也短于芬太尼,18,拓展,地佐辛注射液：,略带粘稠无色的澄明液体,适应症状,阿片类镇痛药，治疗的各种疼痛。,不良反应,1,恶心、呕吐,2,头晕,3,出汗、寒战、脸红、水肿、心率不齐、呼吸系统症状、精神症状及消化道症状等,禁忌症,对阿片类镇痛药过敏的病人禁用,19,2,.,局部麻醉药,局部麻醉药加阿片类用于硬膜外镇痛,其优点是药物剂量小、镇痛时间短长、镇痛效果好,注意可能导致延迟性呼吸抑制及神经并发症,3,.,其他镇痛药物,合成镇痛药物曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药，治疗剂量不抑制呼吸，可用于老年人,非甾体抗炎药对肝功能衰竭患者易产生肝毒性，应予警惕，其不良反应包括：胃肠道反应、血小板抑制后激发出血、肾功能不全等,20,（三）镇静治疗,理想的镇静药物：,作用迅速且持续时间可预测,对呼吸、循环影响小,具有遗忘作用以及抗焦虑和,/,或镇痛作用，可预测,半衰期短、无药物蓄积作用,代谢方式不依赖肝肾功能,停药后迅速恢复,实施治疗简单、药供方便且价格低廉,具有拮抗剂,21,1.,苯二氮卓类药物,较理想的镇静、催眠药物，产生抗焦虑、顺行性遗忘作用,其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药物可产生协同作用，明显减少阿片类药物用量,老年、肝肾功能受损者药物清除较慢,用药按个性化原则调整,副作用：血压下降、反复、长时间使用可之药物蓄积、耐药，有可能引起反常的精神作用,代表药物：咪达唑仑、地西泮等,22,2.,丙泊酚,起效快、作用时间短、撤药后迅速清醒，镇静深度呈剂量依赖性，易控制,减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率，用于颅脑损伤患者的镇静可减轻,ICP,的升高,半衰期短，停药后清醒快，利于神经系统评估,注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量有关，尤见于心脏储备功能差、低血容量患者,为乳化脂肪，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症 （,ICU,推荐,2%,浓度）,23,3.,2,受体激动剂,右美托咪定,同时具备镇痛与镇静作用，可减少阿片类药物用量,可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用,具有发生谵妄率低、苏醒时间短等优点，日益引起重视,24,每日唤醒计划,为避免药物蓄积、药效延长，镇静过程中实施每日唤醒计划,每日定时中断镇静药物输注（交班前、探视前）以评估患者的精神与神经功能状态,可减少用药量、减少机械通气时间、在,ICU,停留时间,大剂量使用镇静药物治疗超过一周，可产生药物依赖和戒断症状,应有计划的逐渐减量，停药不应快速中断,25,五、镇痛镇静中器官功能的监测、保护及护理,呼吸抑制,1,2,3,4,5,6,肺部感染,带管、住,院时间,延长,低血压,深静脉,血栓,便秘,压疮,重视各器官功能的严密监测,呼吸功能、循环功能,达到最好的个体性治疗效果,最小的副作用、最佳的效价比,26,谢 谢,！,27,