百草枯中毒的救治与护理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,百草枯中毒的救治与护理,秦 楠,PICU,背景资料,百草枯（,paraquat,，,PQ,），联吡啶类接触性脱叶剂和除草剂，墨绿色液体，分为二氯化物和双硫酸甲酯盐两种，在酸性、中性溶液中稳定，遇碱易水解,喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活，在土壤中无残留。正常使用对野生动物和环境无危害,背景资料,PQ,对人畜均有较强毒性，病程进展快且目前缺乏特异性解毒剂,致死剂量小，成人口服,3g,（,15ml,）即可致命,中毒死亡率高达,7580%,，幸存者也常遗留严重的肺纤维化，预后不良,毒代动力学,-,吸收,胃肠道,皮肤,易经受损的皮肤吸收,呼吸道,吸收非常快，约,0.5-4,小时血药浓度达高峰,仅,5-10%,被吸收，其余通过粪便排出,喷洒出的百草枯颗粒较大，即使吸入后也不易沉积于小气道内,毒代动力学,-,分布,具有吸收快，排泄慢的特点,吸收后几乎不与血浆蛋白结合，迅速分布至全身各器官，在肺、肾、肝、肌肉等组织中浓度极高,肾脏是首个达到最高血药浓度的器官，约在服药后,3,小时内达到高峰,肺的抗氧化剂浓度较低，而氧含量较高，因而肺脏的分布浓度最高，可达血药浓度的,10-90,倍，存留时间久,毒代动力学,-,排泄,肾脏,最主要排泄器官，原形经肾小球滤过，肾小管排出,肾功能正常，,80%-90%,未与组织结合的百草枯在,6,小时内可通过尿液排出，几乎,100%,在,24,小时内经肾脏排泄,中毒机制,自由基氧化损伤学说,炎症反应学说,细胞凋亡学说,其他学说,中毒机制,-,炎症反应学说,百草枯中毒后大量前炎症因子,（,TNF-,、,IL-1等),可启动炎症反应,，,参与肺损伤,NF-KB,活化后可使宿主细胞因子的基因转录增加，并激活其他细胞合成,IL-6,、,IL-8,等因子，放大炎症反应，使肺损伤进一步加重,中毒机制,-,细胞凋亡学说,百草枯可引起,DNA,直接损伤并阻断细胞从,G,1,期进入,S,期,对肺微血管内皮细胞有诱导凋亡作用,中毒机制,-,其他学说,百草枯可引起体内血管紧张素转化酶活性降低，糜蛋白酶活性增高，引起多种酶活性变化,百草枯诱导线粒体损伤,病理改变,大剂量摄入（,40 mg/kg,）引起出血，水肿，低氧血症和肺泡间质大量炎症细胞浸润，肺泡上皮细胞和细支气管细胞损伤，多脏器功能衰竭，继而死亡,中等剂量摄入（,2040mg/kg,）进展性的肺纤维化（胶原沉积和成纤维细胞增殖）和呼吸衰竭，,23,周内死亡,小剂量摄入（,20mg/kg,）最初肺部表现为对损伤的修复，后转化为纤维化过程,百草枯中毒的临床表现,口服者有口、咽部灼烧感，继而出现口腔、舌咽、食道溃烂，并出现发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、吞咽困难等；皮肤接触引起局部炎症、红斑、水疱、溃疡、坏死等表现,呼吸系统症状 中毒后,3-7,天逐渐出现胸闷、呼吸急促、烦躁不安、肢端发绀、氧合指数下降。除轻度中毒外，其余均有不同程度的多器官功能损伤；中、重度中毒者,X,线胸片示肺透亮减低，全肺散在点、片状阴影；部分重度和极重度中毒者两肺呈毛玻璃样变，并有大片阴影或白肺，呈不同程度的低氧血症，出现急性呼吸窘迫综合症等症状,百草枯中毒的临床表现,多器官功能衰竭 百草枯在肺内产生氧自由基，造成肺、肝、肾等全身细胞脂质过氧化，破坏细胞结构，患者多在,2-7,天死于多器官功能衰竭,百草枯中毒的临床表现,心、肝、肾损害 患者,2-3,天始有胸闷、憋气、呼吸气促等，伴低氧血症，同时出现心、肝、肾损害，,5-7,天症状达高峰,肺损伤及肺纤维化 细胞肿胀、变性、坏死，进而导致肺充血、水肿、透明膜变性或纤维细胞增生。肺纤维化多在中毒后,5-9,天发生，,2-3,周达高峰，此期为患者死亡高峰期,诊 断,根据接触或服用百草枯的病史确立诊断,临床上可根据胃肠道症状、口咽部溃疡等协助诊断,血、尿中百草枯成分不仅能确立诊断，同时也与预后密切相关（,尿百草枯半定量检测试剂盒，检测方便，几分钟可完成检测，医生均可操作。用于临床诊断可靠，指导临床救治，评估中毒程度和预后有一定参考价值，是目前值得积极推广的一种检测方法,）,治疗,阻止百草枯的吸收,增加百草枯清除,防止肺内纤维化,一般支持措施,抗生素,治疗,-,阻止百草枯的吸收,尽早脱离中毒环境,促进毒物排出：洗胃、灌肠、导泻、口服吸附剂,15%,漂白土或活性炭混悬液,300ml,加,20%,甘露醇,250ml,或,20%,硫酸镁,100ml,顿服导泻，,3-6h,一次，也可交替进行,直至粪便中无蓝色百草枯为止。加入,2-5%,的碳酸轻钠效果更好,注：未给服吸附剂而进行洗胃疗法不具任何临床功效，而且需同时使用甘露醇或硫酸镁等泻剂,治疗,-,增加百草枯清除,血液净化,（一般血液灌流与血液透析相串联）,12h,内,是,进行血液净化的最佳时机,，,但只要尿百草枯定性呈阳性反应就应进行血液净化,。一旦出现肺部损害，血液净化应慎重，因为在肺部损害的基础上肝素化，可使渗出明显增加，低氧血症迅速加重,液体疗法,补液、利尿，保证足够的尿量，促进毒物经肾排出治疗中不禁食，鼓励病人多饮水，正常进食,治疗,-,防止肺内纤维化,抑制氧自由基或活性氧的产生,VitC,、,VitE,、,VitB1,、,N,乙酰半胱氨酸、还原性谷胱甘肽等，改善,SOD,及谷胱甘肽氧化物酶，减少氧自由基产生,其他：异丙酚、银杏叶提取物、褪黑素、沐舒坦等可减轻,PQ,所致的肺组织过氧化损伤，同时也调抑某些炎性因子，减轻肺纤维化。中药如丹参，川芎等有抗纤维化作用,治疗,-,防止肺内纤维化,免疫抑制剂可阻止巨噬细胞及粒细胞释放氧自由基，对抗非特异性炎症，减少肺内炎症反应,激素，甲强龙,4001000mg/d3d,逐渐减量，不少于,4,周。,环磷酰胺，,1000mg/d2d,或,0.4g3d,，,0.2g4d,或,0.2g/d10d,治疗,-,防止肺内纤维化,减少通过多胺系统向肺泡上皮积聚的百草枯,心得安（普萘洛尔）,10-20mg 3/,日，可与结合在肺组织的,PQ,竞争,治疗,-,防止肺内纤维化,血必净,降低毛细血管通透性，清除氧自由基，保护血管内皮及调节免疫,乌司他丁,阻断氧自由基和炎性介质，抑制有害因子的产生,治疗,解毒药,氨磷汀可显著延长急性百草枯中毒小鼠的平均存活时间，可能是一种潜在的解毒剂,抗,PQ,抗体,国外通过动物模型研究发现，抗,PQ,抗体可使,PQ,从肺组织解离，治疗效果明显，但是却不能阻断,PQ,与肺等组织的聚集,治疗,-,一般支持措施,保持呼吸道通畅，减少氧供，,PaO,2,21%O,2,，必要时机械通气,镇痛镇静：因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧烈疼痛，可使用强止痛药如吗啡等,抑酸、补充能量等,治疗,-,抗生素,百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，可以应用。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素,阻止百草枯的吸收，加速体内百草枯的排除，减轻组织的炎性反应，抑制快速形成的肺纤维化是当前救治此病的关键。,百草枯中毒目前尚无特效解毒剂，寻找解毒剂是救治此病的根本。,提示预后不良指标,空腹服毒,服毒量大,洗胃晚，,6,小时,血中浓度大，,1.8mg%(,改良气相色谱）,WBC,上升早,/,数值大,心肝肾功能损伤出现早,肺中病变出现早，发展快,护理,-,清除胃肠道毒物的护理,应尽早反复彻底洗胃和导泻，尽可能清除掉消化道残存的毒物，洗胃时小心谨慎，插管时动作轻柔，充分润滑，以减轻胃管对咽喉部、食管的刺激，避免加重上消化道损伤。洗胃时让患者取头低左侧卧位，使洗胃液能充分稀释整个胃黏膜上的毒物，达到彻底洗胃的目的。洗胃过程中负压不宜过大，以免加重胃黏膜的损伤，甚至出现胃穿孔。洗胃过程中应密切观察洗胃液颜色及性质，洗胃后导入吸附剂并保留胃管以便注入导泻剂，必要时行胃肠减压吸出残余毒,药，还可及时了解有无上消化道出血,护理,-,口腔及饮食护理,经口服吸收中毒后，患者整个消化道都可能造成严重的化学烧伤。首先口腔、咽腔、食管黏膜有腐蚀溃烂现象，其次是消化道出血。给予患者口腔护理同时应观察口腔黏膜糜烂情况，有无感染及出血。饮食以微温或流质饮食为主如：牛奶、豆浆、米汤等，少量多餐，逐渐增加鸡蛋、瘦肉等高营养食品。若疼痛难忍不能进流质饮食者，可用生理盐水,200 mL,加利多卡因,100 mg,含漱后进食,护理,-,呼吸道护理,鼓励患者深呼吸，用力将痰液咳出，随时保持呼吸道通畅，有呼吸衰竭时给予呼吸机辅助呼吸。,百草枯中毒器官损伤呈渐进性发展，我们应严密观察,:,(1),注意观察患者呼吸的频率、胸廓起伏幅度，口唇有无发绀，询问患者有无胸闷、咳嗽、咳痰及痰中带血、呼吸困难等表现,(2),密切观察血氧饱和度的动态变化，在患者尚无憋气症状时即可出现血氧饱和度的下降，血氧饱和度的下降预示患者将出现缺氧表现，同时注意血压、心率及呼吸频率有无改变,护理,-,血液净化护理,灌流前做好心理疏导，消除患者恐惧心理；,灌流时注意有无血压、心率变化，有无胸闷憋气、寒战、发热；注意灌流器血液颜色，管道内有无血凝块；,灌流后对其穿刺部位要加压包扎、定期消毒护理。血液灌流须用肝素抗凝，灌流后注意观察有无出血倾向，如深静脉穿刺口渗血、鼻腔与牙龈出血、呕血、黑便等,护理,-,病情观察,留置尿管，保持尿管通畅，严格记录,24 h,液体出入量，观察尿量、颜色、性状,;,注意体温、血象变化，预防泌尿系感染,定期观察口腔黏膜有无糜烂，有无咖啡色胃液及黑便，有无腹痛及腹泻等消化系统症状加重的表现,及时了解各种辅助检查结果，如肺部影像学检查、血气分析、生化指标等,护理,-,心理护理,患儿,家属,中国农药工业协会,组织下，,中国百草枯生产企业产品管理与社会责任关怀工作组,1,、开通了两部“百草枯中毒急救,24,小时（免费）咨询热线服务电话”，提供中毒急救咨询服务，号码为：,400-099-0766,、,400-886-7120,2,、提供,百草枯中毒诊断、急救和医院处理指导原则,3,、免费提供中毒救治医用活性炭，协助各级卫生医疗机构做好中毒救治工作。,5,、开通了百草枯中毒救治工作专业网站,www.chinaparaquat.org,，,谢 谢,谢谢！,