病案首页及国际疾病ICD10编码培训.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,西安济仁医院 刘阿仲,二,0,一六年十一月,病案首页及国际疾病,ICD-10,编码培训,1,、医院等级评审的重要内容,2,、医院医疗质量评价的新手段,3,、国家医疗支付方式改革的要求,一、病案首页作用的变化,医院等级评审评价的四个维度,医疗质量管理检测主要指标,时间,指标,2013,年,2014,年,2015,年,患者住院死亡率,手术患者住院死亡率,手术患者围手术期住院死亡率,新生儿患者住院死亡率,患者出院,2-31,天内再住院情况,手术患者术后非计划重返手术室发生率,出院患者压疮发生率,与手术操作相关并发症发生率,手术患者肺部感染发生率,手术患者肺栓塞发生率,患者出院当天再住院率,二、,DRGS,简介,DRGs,（,Diagnosis Related Groups,，,DRGs,）译作,“,按疾病诊断相关分组,”,，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。,DRGs-PPS,（,Prospective Payment System,）为,“,按疾病诊断相关分组预付费制,”,，即对各,DRGs,诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。,设定,DRGs,权重的基本原理,DRG-PPS,以,“,每次住院,”,为定价单元，原则上同一,DRG,组内的病种价格相同。,总费用,=,各,DRGs,组例数,各,DRGs,的权重,费率,每一,DRG,的例均费用与总例均费用之比,以总体例均费用表示费率,根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定,DRGs,的本质,Diagnosis Related Groups PER SE“are not a reimbursement system;they are not a quality assurance system;they are nor budgeting or cost control system;and they are not a planning system.”,David Burik and John G.Nackel.,Diagnosis-Related Groups:Tool for Management,从本质上讲，,“,诊断相关组,”,并非是补偿系统；它们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体系。,David Burik,和,John G.Nackel,.,诊断相关组：管理的工具,基本策略,临床经验与统计验证相结合；临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与,医生评判,DRGs,的分类原则,计算机实现,/,统计分析,不同专业、不同科室的临床医生共同参与,(1),疾病类型不同,诊断编码,(ICD-10),(2),不同治疗方式,操作编码,(ICD-9),(3),个体特征差异,年龄、性别、体重等信息,临床医学专家团队,在,“,分组器,”,自动实时实现,病案首页,/,统计学和,IT,团队,核心技术：分组原理,患者病历首页,ICD-10,诊断（分出,25,大组）,ICD-9,手术方式,ICD-9,非手术,治疗方式,用药保守,治疗方式,年龄、并发症、严重并发症,650,余,DRGs,分组,11,11,2025/9/12 周五,12,费 用,质 量,医 院,医 保,患 者,DRGs,应用,DRGs,的应用两大领域：医疗费用管理和医疗服务绩效管理,（一）医疗费用管理,DRGs,应用于费用管理上最著名的案例算数其在美国老年医疗保险（,Medicare,）上的应用。,美国,Medicare,自,1983,年起，购买医疗服务的计费单元是病人的一次住院（,episode,）。,如德国、匈牙利等，也执行基于,DRGs,按病例付费制度,新加坡，,在,按天计费制度中，利用,DRGs,进行风险调整,在法国、爱尔兰、挪威等国家，则利用,DRGs,进行医疗机构的预算管理,（二）,医疗服务绩效管理,目前国际上著名的医疗服务评价体系中，都可以看到,DRGs,相关的指标。,著名的“国际质量指标计划（,IQIP,）”中，进行“住院死亡”、“非计划再入院”等指标的计算时，都是用的,DRGs,作为风险调整工具。,“低死亡风险,DRGs,”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广泛用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。,美国“卫生保健研究和质量中心（,AHRQ,）”对医疗安全的一套重要指标是，且建立了一整套与,APR-DRGs,关联的用于医疗服务质量评价的软件,。,评价内容和指标,维度,评价内容,相应指标,能力,1.,医疗服务的广度,DRG,组数,2.,医疗服务的整体技术难度,病例组合指数值（,CMI,）,效率,3.,同类疾病的治疗费用,费用消耗指数,4.,同类疾病的治疗时间,时间消耗指数,安全,5.,医疗,安全,低风险病例住院死亡率,综合医院技术能力全面性测评,BJ-DRGs,包含,26,个“主要疾病分类（,MDC,）”，不同的,MDC,反映了不同的医学专业；,综合医院的基本职能涵盖,18,个,MDC,；,如果某医院在某个,MDC,上没有病例，认为出现“缺失专业”；,构建每一个,MDC,的“能力指数”。如果某医院某,MDC,的能力指数在所有医院排名的后,5,位，认为出现“低分专业”；,如果某医院没有专业缺失，各,MDC,的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。,反映基本职能的,20,类疾病,评估内容,相应指标,7.,医院危重病例救治能力评价,病例类型,心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤,疾病转归,转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率,+,死亡率构建“未救治率”,综合评分,以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分,能力变化,涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的,35,个,DRG,组的数据逐年追踪监测,评价内容和指标,原北京市卫生局从,2008,年开始每年应用,BJ-DRG,方法对全市二级以上综合医院医疗质量安全与绩效进行评价，对三级大医院对口支援远郊区县医院效果进行评价，并在行业内公布；,2014,年将结果向全社会公布；,评价临床重点专科；,利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监测。,医院质量绩效评价应用,（三）DRGs应用于医疗付费,22,制订政策部门,政策,弊端,发改委,医疗服务项目、药品政府定价,物价与成本背离，医院追求高利润项目,社会保障部,按项目付费,医院叠加项目，造成过度诊疗,财政部,对公立医院投入减少，允许以药品、耗材批零差价（以药养医），开展特需服务弥补投入不足,药品、耗材开支居高不下，公益性淡化,目前医疗付费政策及其弊端,例一,主要诊断,I21.1,心肌梗塞,DRG F60B,价格,2900 ,例二,主要诊断,I21.1,心肌梗塞,其他诊断 肺炎,心衰,脓毒症,DRG F60A,价格,4400 ,例三,主要诊断,I21.1,心肌梗塞,其他诊断 肺炎,心衰,败血症,操作,PCI,术，心脏导管,DRG F24A,，价格,7800 ,额外的机械通气,10,天，总价格,18300 ,DRG,在德国,目前在我国临床诊疗信息（包括用于,DRGs,分组的各项数据）,主要来源于病案首页,同病,-,不同的诊断和疾病编码,不同病,-,相同诊断和疾病编码,编码的精度不足,治疗方式相同，上报不同,治疗方式不同，上报却是相同,l,规范首页填报 工作是解决医疗机构评价和管理中科学性、精准性和公平性的重要保证，是目前我国迫切需要解决的问题。,三、病案首页易发生问题的项目,（一）入院病情,（二）切口,（三）离院方式,（四）,31,天再入院计划,（五）颅脑损伤患者昏迷时间,我院目前病案首页现状,1,、重度损伤原因处填（,-,）共,1124,份病历。,2,、出入院日期填写错误；例：,109681,儿科,2015年9月3日出生，2015年7月1日入院。,3,、妇产科,705,份病历新生儿体重未填，儿科共,13,份病历入院体重未填。,4,、共,161,份病历身份证号码填写错误（少位）；,39,份病历无联系方式；,800,多份病历邮编不准确（错填或少位）。,5,、共,39,份病历实际住院天数错误。,6,、数份病历在新生儿体重处填,1g,。例：,103133,内科三，,66,岁，新生儿体重,1g,；,107098,新生儿、,113061,外科三，入院体重,1g,；,7,、共,181,份病历主要诊断码有误，妇产科共,230,份病历无分娩结局码。,8,、共,1600,份病历编码错误，例：,111169,内科二,ICD,编码,I10 04,（无）,9,、共,3975,份病历其他诊断有误；,11,份病历外因码写主要诊断码,.,例：,113087,妇产科、,108146,外科三,10,、妇产科共,5,份病历主要诊断成人码写为儿童码；例：,103545,11,、共,36,份死亡患者病历未填死亡时间，是否尸检处不能填,-,。,12,、,104732,眼科，病理诊断不能打（,-,）,13,、共,9704,份病历手术编码错误,14,、手术编码日期不对，编码少位数。,15,、共,3001,份病历住院次数填写为,0,。,病案首页关键项目填写要求,1,、,凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“,-,”。如：联系人没有电话，在电话处填写“,-,”。,只能是一个,“,-,”。,2,、,“第,次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数,，不能空，需填写阿拉伯数字。,3,、,产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到,10,克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到,10,克。,4,、,身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写,18,位身份证号。,不能填“不详”“未提供”“未带”,.,。,5,、,入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。,重点是急诊手术病人，此项内容非常关键。,6,、,入院病情：指对患者入院时病情评估情况。,“,1,”必须是初步诊断明确提到；“,2,”必须是初步诊断提到且未确定的（待查、可疑、待定、？）；“,3,”指新发现的诊断，即修正、补充等；“,4,”指新发生的诊断，主要是并发症、合并症及病情终末综合征等，负性事件多从此统计。,7,、,损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。,8,、,死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“,-,”,，死亡患者必须填内容。,9,、,手术级别：一级手术指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,10,、,离院方式：,医嘱离院（代码为,1,）,；,医嘱转院（代码为,2,）：如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称,；,医嘱转社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院（代码为,3,）：如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院名称。,非医嘱离院（代码为,4,）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。,一般应有“自动出院告知书”或“放弃治疗告知书”。,11,、,是否有出院,31,天内再住院计划：指患者本次住院出院后,31,天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。,此项内容很重要，是评价医院质量水平指标“重返手术率”的关键。,12,、,颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,2025/9/12 周五,42,1、什么是ICD？,国际疾病分类(International Classification of Diseases)的缩写,世界卫生组织(WHO)制定的疾病分类方法,分类疾病的国际统一标准,我国死亡和疾病统计分类的国家标准(GBT143962001),四,、国际疾病分类基础知识,2025/9/12 周五,43,2、为什么要使用ICD？,卫生行政部门要求上报患者的诊疗信息,“三甲”复评疾病分类的核心条款之一,按病种付费诊断相关组(DRGs),重点临床专科申报,医疗保险结算,制定临床路径方案,医疗质量管理信息,医疗、教学、科研统计,疫情、死因、肿瘤及慢性疾病统计,国际、国内交流,2025/9/12 周五,44,卫生部办公厅关于印发,疾病分类与代码（修订版）,的通知,卫办综发,2011166,号,各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属各单位，部机关各司局：,为加强医疗服务信息监管，满足临床路径管理、医保费用结算、付费方式改革等医改工作需要，做好,疾病分类与代码（,GB/T 14396-2001,）,修订工作，我部组织专家编写了标准试行稿。现印发给你们，试行期为,1,年（可在卫生部网站下载）。请参照执行，并及时将试行过程中发现的问题和有关建议反馈我部。,联 系 人：卫生部统计信息中心 缪之文、伍晓玲,联系电话：（,010,）,68792810,、,68792482,二一一年十二月三十日,2025/9/12 周五,45,卫生部办公厅关于做好,2013,年医院评审评价工作的通知,卫办医管函,2013205,号,一、科学规划，有序推进医院评审工作,二、评建并举，健全医院评审制度,三、做好县级医院和专科医院评审，优化医疗服务体系,四、加强医院基本状态数据常态监测,HQMS,为满足评审工作需要，我部,2012,年建立了“医院质量监测系统（,www.HQMS,）”，要求三级医院完善医院信息系统，做好系统对接，实现基本数据自动上报，建立医院工作及其质量常态监测机制,。医院评审结果报卫生部核准前，有关医院应当首先完成与“医院质量监测系统”对接并实现数据自动采集要求。,五、分级负责，做好评审工作的组织管理,卫生部办公厅,2013,年,3,月,12,日,2025/9/12 周五,46,2025/9/12 周五,47,（一）疾病分类的概念,病案,信息库,疾病分类、手术操作分类,钥匙,分类：是根据客观事物的某种外部或内在特征将事物分组、排列、组合的方法。,疾病分类涉及多个学科，它是将原始资料加工成为信息的重要工具。,2025/9/12 周五,48,1,、疾病命名：是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病。,理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的。,例如：急性阑尾炎（,K35.900,），它既表示疾病的发生部位在阑尾，又表示了疾病的临床表现为急性炎症。,2025/9/12 周五,49,临床工作中疾病命名存在的一些问题,一种疾病有几种不同的名称：肝豆状核变性又称威尔逊病。,以人名或地名命名的疾病：克山病(饮食性硒缺乏病)。,随意命名疾病：盆底综合征(便秘)等。,与国际上命名有冲突的特定含义命名：,例如：颈椎病,国际：颈椎管狭窄、颈椎管裂、颈椎突出、颈椎骨性关节炎等等。,我国：颈椎骨性关节炎(骨质增生)。,2025/9/12 周五,50,2,、疾病分类：,是根据疾病的某些特征（病因、解剖部位、临床表现和病理等），按照一定的规律将疾病分门别类，实际上就是分组，使其成为一个有序的组合，即在一个编码下放一组疾病，需要时可以及时找出来。,2025/9/12 周五,51,3,、疾病分类轴心,疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。,国际疾病分类采用多轴心,(,混合轴心,),分类,病因、解剖部位、临床表现,(,症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症、发病时间等,),和病理。,例如：浸润型肺结核,这一诊断术语采用了三个分类轴心：,临床表现、解剖部位、病因。,2025/9/12 周五,52,主要内容类目,编码范围,传染病（,病因,）,细菌性疾病,肠道传染病,A00,A09,结核病,A15,A19,动物源性疾病,A20,A28,其他,A30,A64,螺旋体病,A65,A69,依原体病,A70,A74,立克次体病,A75,A79,病毒性疾病,中枢神经系统,A80,A89,节肢动物媒介,A90,A99,皮肤黏膜疾病,B00,B09,病毒性肝炎,B15,B19,爱滋病,B20,B24,其他,B25,B34,寄生虫（,病因,）,真菌病,B35,B49,原生动物性疾病,B50,B64,蠕虫病,B65,B83,虱病、螨病和其他病虫侵染,B85,B89,后遗症,B90,B94,细菌、病毒和其他传染性疾病,B95,B99,2025/9/12 周五,53,ICD-10,编码,疾病名称,A00,A09,细菌性肠道传染病,A00,霍乱,A01,伤寒和副伤寒,A02,其他沙门氏菌感染,A03,细菌性痢疾,A04,其他细菌性肠道感染,A05,其他细菌性食物中毒,A06,阿米巴病,A07,其他原生动物性肠道疾病,A08,病毒性和其他特指的肠道感染,A09,推测为传染性病因的腹泻和胃肠炎,第一层次：类目,按病因分类,2025/9/12 周五,54,ICD-10,编码,疾病名称,A01,伤寒和副伤寒,A01.0,伤寒,A01.,1,甲型副伤寒,A01.,2,乙型副伤寒,A01.,3,丙型副伤寒,A01.,4,未特指的副伤寒,第二层次：亚目,按临床表现（分型）分类,2025/9/12 周五,55,第三层次：扩展编码,按临床表现（并发病）分类,ICD-10,编码,疾病名称,A01.0,00,伤寒,A01.0,01,K77.0*,伤寒性,肝炎,A01.0,02,G01*,伤寒性,脑膜炎,A01.000,01,伤寒杆菌性,败血症,(2002,年版,),2025/9/12 周五,56,特殊情况：一个层次中出现两个分类轴心。如：类目,A19,的主要分类轴心是临床表现（急、慢性）；但亚目，,A19.0,至,A19.2,的分类则是以部位为分类轴心。,ICD-10,疾病分类名称,ICD-10,临床疾病诊断名称,A19,粟粒性结核病,A19,粟粒性结核病,A19.0,单个部位,的,急性,粟粒性结核病,A19.000,单个特指部位急性粟粒性结核,A19.001,急性血行播散型肺结核,A19.1,多个部位,的,急性,粟粒性结核病,A19.100,多个部位急性粟粒性结核病,A19.2,未特指部位,的,急性,粟粒性结核病,A19.200,急性粟粒性结核,结核,(全身性),A19.8,其他,粟粒性结核病（,亚急性、慢性,）,A19.800,特指粟粒性结核,A19.801,亚急性,血行播散型肺结核,A19.802,慢性,血行播散型肺结核,A19.803,亚急性,血行播散型结核,A19.9,未特指,临床表现,的粟粒性结核病,A19.900,栗粒性结核,A19.901,结核性多浆膜炎,A19.902,全身性粟粒性结核,2025/9/12 周五,57,疾病分类的目的：是为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。,医疗单位、发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度分化的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫,标题编码,。,预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织发展中国家：只需要把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，叫,分类编码,。,没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面的需求，争取最大限度上达到各方的满意。,WHO,官员说：“国际疾病分类方案要尽量让各方面人员同等的不满意”。,2025/9/12 周五,58,4,、疾病分类与疾病命名的关系 疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。,疾病命名：一个编码表示一个疾病，用于疾病资料的检索。,国际疾病分类,(ICD),属于分类法编码体系。,临床疾病诊断名称 属于命名法编码体系。,2025/9/12 周五,59,分类,编码,疾病,名称,标题,编码,临床疾病诊断名称,K35.9,急性阑尾炎,K35.9,00,急性阑尾炎,K35.9,01,急性阑尾炎伴腹膜炎,K35.9,02,急性化脓性阑尾炎,K35.9,03,急性坏疽性阑尾炎,K35.9,04,急性阑尾炎伴局限性腹膜炎,K35.9,05,急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎,K35.9,06,急性坏疽性阑尾炎伴阑尾周围炎,K35.9,07,慢性阑尾炎急性发作,2025/9/12 周五,60,5,、疾病分类编码的弱点,在一个编码下面可能包括两种临床表现完全相反的疾病。,例如：,E83.5,钙代谢紊乱,E83.502,高钙血症,E83.503,低钙血症,这两种在临床上完全相反的疾病，但是在这里分类轴心是病因，由于它们都是由电解质紊乱引起的疾病，所以分类在一起。,2025/9/12 周五,61,6,、疾病分类与疾病命名的转换,扩展编码：指在,ICD10,的亚目,(,第四位数,),后面增加的数字编码，其作用是将分类编码转换为命名法的标题编码。,2012,年以前：国内大部分医院使用北京协和医院编辑的扩展编码版本,(,约,0.93,万个词条,),2012,年以后：卫生部要求使用,ICD-10,最新扩展码数据库,(2.27,万个词条,),。,2025/9/12 周五,62,分类,编码,疾病,名称,命名,编码,临床疾病诊断名称,K35.9,急性阑尾炎,K35.9,00,急性阑尾炎,K35.9,01,急性阑尾炎伴腹膜炎,K35.9,02,急性化脓性阑尾炎,K35.9,03,急性坏疽性阑尾炎,K35.9,04,急性阑尾炎伴局限性腹膜炎,K35.9,05,急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎,K35.9,06,急性坏疽性阑尾炎伴阑尾周围炎,K35.9,07,慢性阑尾炎急性发作,2025/9/12 周五,63,7,、国际疾病分类不是疾病命名标准,国际疾病分类是疾病分类的国际标准，但不是疾病命名的国际标准，,ICD-10,中使用的疾病名称不能认定都是标准的名称，医师书写疾病诊断时可以参考,ICD-10,数据库中的疾病诊断名称，但不能要求完全按照,ICD-10,来书写诊断。,2025/9/12 周五,64,临床诊断名称与,ICD-10,编码的差异,临床诊断名称,ICD-10,编码,ICD-10,名称,淋病,A54.900,淋球菌感染,肺癌,C34.900,肺,恶性肿瘤,格林,-,巴利氏综合征（急性感染性多神经炎）,G61.000,吉兰,-,巴雷,综合征,脑供血不足,I67.803,脑,动脉,供血不足,附件炎,N70.900,卵巢和输卵管炎,食道异物,T18.100,食,管内,异物,2025/9/12 周五,65,临床诊断与,ICD-10,的差异,2025/9/12 周五,66,主要编码,附加编码,疾病名称,S52.500,桡骨下端骨折,S52.501,屈曲型桡骨下端骨折,S52.502,伸直型桡骨下端骨折,S52.510,开放性桡骨下端骨折,新增编码,S52.500,01,左侧,Colles,（科雷）骨折,S52.500,02,右侧,Colles,（科雷）骨折,错误加码,S52.50,3,Colles,（科雷）骨折,2025/9/12 周五,67,主要编码,附加编码,疾病名称,M81.900,特指部位骨质疏松,M81.901,骨质疏松,M81.902,脊椎松解,M81.903,骨脱矿质,M81.904,骨脱钙,新增编码,M81.900,01,重度,骨质疏松症（,正确,）,M81.90,5,重度骨质疏松症（错误）,2025/9/12 周五,68,临床诊断与,ICD-10,的差异,2025/9/12 周五,69,主要编码,附加编码,疾病名称,E11.000,2,型糖尿病伴有昏迷,E11.001,2,型糖尿病性高渗性昏迷,E11.002,2,型糖尿病性低血糖性昏迷,E11.003,2,型糖尿病性高渗性昏迷伴酮症酸中毒,E11.100,2,型糖尿病性酮症酸中毒,E11.101,2,型糖尿病性乳酸酸中毒,E11.200+,N08.3*,2,型糖尿病性肾病,E11.300,2,型糖尿病伴眼并发症,E11.301+,H36.0*,2,型糖尿病性视网膜病变,新增编码,E11.100,01,2,型糖尿病性酮症（正确）,E11.10,1,2,型糖尿病性酮症（错误）,2025/9/12 周五,70,临床诊断与,ICD-10,的差异,2025/9/12 周五,71,主要编码,附加编码,疾病名称,B20,人类免疫缺陷病毒,HIV,病造成的传染病和寄生虫病,B21,人类免疫缺陷病毒,HIV,病造成的恶性肿瘤,B22,人类免疫缺陷病毒,HIV,病造成的其他特指的疾病,B23,人类免疫缺陷病毒,HIV,病造成的其他情况,B24,未特指的人类免疫缺陷病毒,HIV,病,B24.x00,人类免疫缺陷病毒,HIV,病,B24.x01,艾滋病,B24.x00,01,获得性免疫缺陷综合征（正确）,B24.x0,2,获得性免疫缺陷综合征（错误）,2025/9/12 周五,72,临床诊断与,ICD-10,的差异,2025/9/12 周五,73,主要编码,附加编码,疾病名称,I10.x00,高血压病,I10.x01,临界性高血压,I10.x02,恶性高血压,I10.x03,高血压,I,期,I10.x04,高血压,期,I10.x05,高血压,期,I10.x06,高血压危象,新增编码,I10.x00,01,原发性高血压,3,级高危,I10.x00,02,原发性高血压,3,级极高危,主要编码,附加编码,疾病名称,R42.x00,头晕和眩晕,新增编码,R42.x00,01,头晕,R42.x00,02,眩晕症,2025/9/12 周五,74,8、临床疾病诊断名称与ICD-10差异的解决办法：,电子病历软件中设计疾病诊断的描述性功能,在ICD-10数据库中增加疾病编码,2025/9/12 周五,75,（二）国际疾病分类的概念和内容,1,、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法。,国际疾病分类第十次修订版：简称,ICD10,全称：,疾病和有关健康问题国际统计分类,(International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems.10th evision),2025/9/12 周五,76,国际疾病分类：把疾病诊断和其他健康问题的词句转换成编码，从而易于对数据进行贮存、检索和分析，实现数字化管理、国际间交流等功能。,编码形式：字母数字,例如：用A01表示伤寒和副伤寒。,第1位 第2位 第3位 .第4位 英文 数字 数字 小数点 数字 A 0 0 .0,例如：用 A00.9表示霍乱。,2025/9/12 周五,77,2、ICD-10分类系统的特点,科学性：能反映当前医学科学的认识水平，与当前医学分类相适应。,准确性：一个疾病只能分类到一处，即只有一个编码。,完整性：能包括所有分类对象，即所有医疗事件都能找到相应的编码。如：ICD-9艾滋病(AIDS)：279.1（后天免疫缺乏综合征），ICD-10 SARS(严重急性呼吸道综合征)：U04.9。,适用性：ICD-10由ICD-9的1132个类目扩展到2036个类目，ICD-10第二版的类目扩展到2052个。,可操作性：索引条目比ICD-9增加了万余条，比较容易操作。,2025/9/12 周五,78,(,三,),国际疾病分类的任务和意义,1,、国际疾病分类的意义,国内、国际的交流 医疗、教学、科研病案资料的检索 管理信息的提取,医疗付款中的疾病诊断相关分组,(DRGs),国际惯例：凡是涉及疾病问题研究时；如：肿瘤、疫情、死因、流行病学调查均要求按,ICD,进行分类。,2025/9/12 周五,79,2、疾病与手术分类的应用范围,死因统计、疾病统计、现场流行病学调查、其他专题研究,为医疗机构的医、研、教服务,临床论文的85%来源于病案的统计与分析。,为医疗机构的管理服务,评估医疗质量与医疗效率、医疗管理效率,制定临床路径方案,单病种付费（DRGs）与管理服务,国内、国际交流,2025/9/12 周五,80,3增加新发现疾病编码,人感染高致病性禽流感 J09.X00,人感染高致病性禽流感,H5N1,J09.X01,人感染H7N9禽流感 J09.X02,甲型H1N1流行性感冒 J10.101,严重急性呼吸道综合征(SARS)U04.901,4对死亡编码规则作了更易于执行的改进。,2025/9/12 周五,81,疾病分类工具书,2025/9/12 周五,82,疾病编码范围,A-R,U,明确疾病,A00-Q99,不明确症状,R00-R99,特殊目的编码,U00-U99,损伤中毒编码范围S-Y(U除外)临床表现 S00-T98 外部原因 V01-Y98,非疾病编码范围,Z00-Z99,三位数类目表及编码范围,2025/9/12 周五,83,（,2,）第一卷的排列,ICD,10,第一卷中，最重要的内容是：三位数类目表和四位数亚目、肿瘤的形态学编码。其编码的编排方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。,在,ICD-10,第二版中，新增第,22,章“用于特殊目的的,U,编码”，其位置排列在,Z,编码之后。,2025/9/12 周五,84,（,3,）特殊组合章：是指除了身体系统章以外的其他各章，它一般是按某一特定阶段,(,时期,),、某种特定的疾病、症状和体征分类等组成的章节。,一般来说，对于一种放到哪里都有疑问的疾病，应优先考虑特殊组合章。,ICD,各章有不同的分类顺序，在各章节开始常常有包括和不包括的注释来强调特殊组合章的优先分类。,ICD-10,中，第,3,章,第,14,章是按解剖系统分类的章,(,第,5,章除外,),，其余各章是特殊组合章。对于特殊组合章，有不同的分类顺序。,2025/9/12 周五,85,2025/9/12 周五,86,V01-Y98 损伤的外部原因,(除外药物中毒),第二索引可查找的编码,2025/9/12 周五,87,第三索引可查找的编码,T36-T65,药物中毒和毒性效应,X40-X49,有毒物质的意外中毒,X60-X69,药物中毒，故意自害,Y10-Y19,药物中毒，,意图不确定,Y40-Y59,在治疗中使用药物和生,物制品引起的有害效应,2025/9/12 周五,88,主导词的排列规律例题,主导词,1,级主导词,2,级主导词,3,级主导词,4,级主导词,.(,依此类推,),病肺,J98.4,阻塞性,(,慢性,)J44.9,伴有,急性,加重,NEC J44.1,慢性阻塞性肺病,(COPD),伴有急性加重,慢性阻塞性肺病,(COPD),伴有急性加重,2025/9/12 周五,89,损伤外部原因发生场所的共用亚目分类,适用类目：,W00Y34,。,.0,家，,.1,居住的公共设施，,.2,学校、其他机构和公共管理区域，,.3,体育和运动区域，,.4,街道和公路，,.5,贸易和服务区域，,.6,工业或建筑业区域，,.7,农场、农村，,.8,其他特指的场地，,.9,未特指的场所。,2025/9/12 周五,90,(6),细目：指五位数编码。如：,S02.00,额骨骨折,(,闭合性,),S02.01,额骨开放性骨折。,细目是选择性使用的编码，它提供一个与四位数分类轴心所不同的轴心分类，其特异性更强。,对于第十九章中表示骨折开放性,(-.-1),或闭合性,(-.-0),的细目编码，要求必须使用。,2025/9/12 周五,91,(7),扩展编码：指在,ICD10,的第四位数亚目后面增加的数字编码，如：,A01.000,伤寒,A01.001K77.0*,伤寒性肝炎,A01.002G01,伤寒性脑膜炎,2025/9/12 周五,92,ICD,10,编码,名称,A00.9,00,霍乱,A01.0,00,伤寒,A01.001K77.0,伤寒性肝炎,A01.0,02,G01.X,伤寒性脑膜炎,A01.1,00,甲型副伤寒,A01.2,00,乙型副伤寒,A01.3,00,丙型副伤寒,A01.4,00,副伤寒,2025/9/12 周五,93,J20,急性支气管炎,J20.0,由于,肺炎支原体,引起的急性支气管炎,J20.1,由于,流感嗜血杆菌,引起的急性支气管炎,J20.2,由于,链球菌,引起的急性支气管炎,J20.3,由于,柯萨奇病毒,引起的急性支气管炎,J20.4,由于,副流感病毒,引起的急性支气管炎,J20.5,由于,呼吸道合胞病毒,引起的急性支气管炎,J20.6,由于,鼻病毒,引起的急性支气管炎,J20.7,由于,艾柯病毒,引起的急性支气管炎,J20.8,由于,其他,特指病原体引起的急性支气管炎,J20.9,急性支气管炎，,未特指,2025/9/12 周五,94,(10),主要编码：指对主要疾病的编码,(,统计编码,),，通常是病人住院的原因。当住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。,(11),附加编码,(,次要编码、其他编码,),：指除主要编码外的其他任何编码，包括损伤中毒的外部原因编码和肿瘤形态学编码等。,如：小腿肌腱开放性伤口，被狗咬伤,主要编码：,S86.910,附加编码：,W54.900,2025/9/12 周五,95,(12),合并编码：是指两个诊断或一个诊断伴有相关的临床表现用一个编码表示。如：慢性胆囊炎伴胆石症，编码为：,K80.1,，而慢性胆囊炎,K81.1,和胆石症,K80.2,只能作附加编码。,(13),多数编码：是用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，如：复合损伤。,2025/9/12 周五,96,(14),形态学编码：是说明肿瘤的组织学类型和动态的编码，用加五位数字表示。没有形态学编码的新生物，将不被认为是肿瘤，不能分类到肿瘤章。如：前列腺纤维瘤,N40,。,(15),肿瘤表：是指,ICD10,第三卷索引中的肿瘤部位编码表。,(16),疾病性质分类：编码要到第一部分索引中查找。,(17),、损伤与中毒的外因分类：是指造成损伤的原因或中毒的原因及物质。编码分别要到第二部分和第三部分索引中查找。,2025/9/12 周五,97,“,见,xxx”/,“,现译名,xxx”,：表示应,无条件地以主导词“,xxx”,继续查找。,梗塞,-,见 梗死,癫痫,-,见 癫癎,阿狄森,-,见艾迪生,美尼尔,-,现译名 梅尼埃,何杰金,-,现译名 霍奇金,不生育,-,见不育症,2025/9/12 周五,98,“,另见情况”：表示应有条件地决定,是否需要重新确定主导词后再继续,查找。,查找“化脓性脑膜炎”,以“化脓性”为主导词：,1.,化脓,(,性,)-,另见情况,脑,G06.0(,脑脓肿,),2.,脑膜炎,化脓性,G00.9,由自己根据诊断及编码是否满足需要来确定,2025/9/12 周五,99,“,另见,xxx”,：表示应有条件地决定,是否需要以主导词“,xxx”,继续查找。,查找“脑血栓形成后半身不遂”,以“半身不遂为主导词：,1.,半身不遂,(,另见 偏瘫,)G81.9,2.,偏瘫,血栓形成性,(,近期发生,)I63.3,由自己根据诊断及编码是否满足需要来确定,2025/9/12 周五,100,在编码过程中要注意资料的完整性，如果查到有：,NOS,、,NEC,、或,.9,时，都是说明疾病资料不完整，这是由于医师书写诊断的省略，有的是由于某种原因而不能收集到，在这种情况下都会有假定分类，这种假定分类有的符合临床的实际情况，有的不完全符合，有的则可能相反。,例如：肺炎（,J18.9,未特指的肺炎,),，这是欠缺病因资料，但真实的情况在