腹泻的诊疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,腹泻,正常的大便,每周,3,次至每日,3,次，粪便含水量为,60%-80%,，粪便量一般,85%,，次数,3,次,/,日，排粪量,200g/d,病程超过,4,周，称为,“,慢性腹泻,”,各段肠腔对水和电解质的分泌与吸收的平衡被打破,腹泻,腹泻的病理生理机制,渗透性腹泻,：肠腔内渗透压升高，大量液体进入肠腔,分泌性腹泻,：肠黏膜上皮细胞电解质净分泌增加,炎症性腹泻,：肠粘膜的完整性因病变而破坏，造成大量渗出,吸收不良性腹泻：,肠黏膜吸收面积减少或吸收功能障碍,动力性腹泻：,肠蠕动加快，接触时间短，影响水分吸收,渗透性腹泻,肠腔内含有大量不能被吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔内而引起腹泻,服食肠道不能吸收的物质,硫酸镁、聚乙二醇、乳果糖等泻药,小肠对糖类吸收不良,双糖酶缺乏（,e.g.,乳糖酶）,分泌性腹泻,肠黏膜上皮细胞电解质净分泌增加,外源性或内源性促分泌物,细菌肠毒素：主要见于急性腹泻,内源性促分泌物：,WDHA,综合征,内源性或外源性致泻物质：胆酸、脂肪酸,先天性肠黏膜离子吸收缺陷,先天性氯泻：,Cl,-,/HCO,3,-,交换障碍,先天性钠泻：,Na,+,/H,+,交换障碍,广泛肠黏膜病变,通过炎症介质或细胞因子促使肠黏膜水电解质分泌增加,渗透性腹泻,Vs.,分泌性腹泻,渗透性腹泻,粪便渗透压主要由不被吸收溶质构成,禁食后腹泻停止或显著减轻,粪便渗透压差,*,125mOsm/(kg,H,2,0),分泌性腹泻,粪便,渗透压主要来自肠道过度分泌电解质,禁食后腹泻依然存在,粪便渗透压差,50mOsm/(kg,H,2,0),正常人粪便渗透压差在,50-125mOsm/(kg,H,2,0),之间。,*,粪便渗透压差：粪便渗透压与粪便电解质渗透压之差。,公式：粪便渗透压差,=,血浆渗透压,-2,(,粪,Na,+,+,粪,K,+,),炎症性腹泻,肠黏膜的完整性因炎症、溃疡等病变而受到破坏，造成大量渗出血浆、黏液、脓血等造成腹泻。,吸收不良性腹泻,由肠黏膜的吸收面积减少或吸收功能障碍所引起，如微绒毛萎缩、小肠大部分切除、吸收不良综合征等。,动力性腹泻,由于肠蠕动加快，以致肠腔内水和电解质与肠黏膜接触时间缩短，影响水分吸收而导致腹泻。,肠腔内容量增加引起反射性肠蠕动加快,促动力性激素或介质释放促进蠕动,支配肠运动的神经系统异常,急性腹泻,肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。,全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病,急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等,其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻,腹泻的病因,慢性腹泻,消化系统疾病,胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后,肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾,肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征,肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤,胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除,肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症,腹泻的病因,慢性腹泻,全身性疾病,内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻,药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻,神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻,其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎,腹泻的病因,腹泻的病因及分类,按照大便的性状将腹泻分为,3,类,：,脂肪泻,炎症性腹泻,水样泻,水样泻,渗出性腹泻,渗透性泻药、糖类吸收不良,分泌性腹泻,先天性综合征（氯性、钠性腹泻）,细菌毒素,血管炎,药物或毒物,运动,/,调节紊乱（糖尿病自主神经病变，,IBS,等）,内分泌疾病（泌肽性肿瘤，甲亢等）,回肠胆酸吸收不良,新生物,结直肠癌、淋巴瘤、绒毛状腺瘤,特发性分泌性腹泻,炎症性腹泻,炎症性肠病,溃疡性结肠炎、克罗恩病,憩室炎,感染性疾病,伪膜性结肠炎,侵入性细菌感染（如结核等）,溃疡形成性病毒感染,侵入性寄生虫感染,缺血性结肠炎,嗜酸性细胞性肠炎,肠道新生物,结直肠癌、淋巴瘤,脂肪泻,吸收不良综合征,肠粘膜,疾病,短肠综合征,淋巴瘤,绒毛状腺瘤,消化不良,胰腺外分泌,不足,胆酸,缺乏,腹泻,的诊疗思路,腹泻的病因,诊断,以病史、体格检查、粪便,检查（包括病原体检查）和,一般血液生化检查为基础，必要时进行肠道、腹部影像学,检查。,（一）病史、体格检查和实验室筛选检查,（二）确定何种类型腹泻：水样泻、炎症性腹泻、脂肪泻,（三）各型腹泻的主要检查方法思路,（四）重视对鉴别诊断有帮助的症状和体征,（五）深入诊断应用的实验室和影像学检查,一,、,病史,（一）发病、诱发缓解因素,病程，是否幼年发病、突然,发生/逐渐发生、持续性/间歇性?,有无腹泻、便秘交替?（二者交替多见于肠结核、肠易激综合征、糖尿病自主神经,病变,，也可见于结肠憩室炎、结肠癌,）,腹泻与精神、情绪、受凉的关系?,腹泻与饮食的关系,？（禁食可止泻常见于渗透性腹泻，如进食麦类食物加重者见于乳糜泻，进食牛乳发生者可能为乳糖不耐受症，进食某些食物发生者见于变态反应性腹泻。禁食后腹泻仍严重者见于分泌性腹泻）,腹泻与睡眠的关系？（半夜或清晨为便意扰醒多为器质性病变，肠道易激惹综合征多在起床或餐后排,便）,功能性,器质性,多于早晨或餐后排便,半夜或清早被便意扰醒,粪便可带粘液而绝无脓血,粪便带血或大便隐血阳性,一般状况良好而无体重下降,体重下降,年轻病人（,1,年）,症状常为间歇性,腹部压痛明显或有包块,对于功能性腹泻；如大便常规检查阴性，可作出初步临床诊断。必要时进行结肠镜检查则诊断基本确立。,对于器质性腹泻：应进行彻底检查明确病因。对年龄在,40,岁以上的慢性腹泻病人，应常规结肠镜检查以免漏诊结肠癌。,功能性与器质性,（二）大便量及性质,小肠性腹泻,大便量较多而次数相对较少，便中不易见到黏液、脓血，一般不伴有里急后重,结肠性腹泻,，每次大便量较少，但次数相对较多，可伴有里急后重，多数伴有黏液便，甚至脓血便,大便量大于5000ml多为,分泌性腹泻,脓血便为,炎症性腹泻,，如脓血与大便不混，常是直肠或乙状结肠的炎症,果酱样（血水样）大便见于,阿米巴痢疾，,米泔水样大便可能为,霍乱,，,蛋花样便见于,伪膜性肠炎,大便有油脂光泽、有泡沫为脂肪吸收障碍，多见于,吸收不良综合征,蛋白质消化吸收不良或肠道有害菌多,恶臭,糖吸收障碍,酸臭,小肠性腹泻,结肠性腹泻,粪便,量常多，烂或稀薄，,可含脂肪，粘液少，臭,量少，有粘液,肉眼可见脓、血，,大便次数,3-10,次,/d,次数可以更多,腹痛,脐周,下腹部或左下腹,里急后重,无,可有,体重减轻,常见,少见,结肠镜检查可以肯定或排除大肠的病变，因此对疑为器质性腹泻的病人结肠镜可作为首选检查。,小肠性与结肠性,（三）腹泻的伴随症状,1、腹痛,结肠性疾病常伴,下腹疼痛,，,排便后腹痛往往减轻或消失,小肠病变疼痛常在,脐周或右下腹,，排便之后腹病一般,不缓解,不完全性肠梗阻多伴有,发作性,腹部绞痛、局限性腹胀与肠蠕动亢进,伴有,慢性腹痛,多为肠道炎症,不,伴有腹痛，常为非炎症性腹泻，如吸收不良综合征等,2、发热,首先考虑感染，还应注意炎症性肠病、肠结核、淋巴瘤等。,3、明显消瘦,应考虑,良性、恶性的消化性疾病、吸收障碍性疾病,，如甲亢、肠结核、消化道恶性肿瘤，肝脏、胰脏或小肠疾病导致的消化吸收障碍等。,4、皮肤潮红,应注意,类癌综合征、胰性霍乱,（血管活性肠肽瘤（vasoactive intestinal peptide-secreting tumors,VIPoma）是一种相当罕见的胰腺内分泌肿瘤，95%起源于胰腺，其中，60-80%属于恶性病变，它的几个特征性症状顽固性水泻、低血钾、胃酸过少或无胃酸。）,二、体格检查,急性腹泻常有脱水的体征，如眼窝下陷、皮肤干燥而缺乏弹性。,小肠吸收不良综合征，可有营养不良的表现。,不完全性,肠,梗阻,，,腹部可见到肠型及蠕动波，肠呜音亢进。,腹部压痛：左下腹压痛多见于结肠病变，小肠病变的压痛多,在脐,周或右下腹。,腹部肿块：肠结核、克罗恩病、阿米巴肠病有时可在右下,腹部触,到肿块，,结,肠,的癌肿可在相应部位触到肿块。,直肠癌,可通过肛门指检发现。,三、辅助检查,1,、粪便检查：便常规、便潜血、便培养等可初步确定是否是炎症 性腹泻，大便中若发现未消化的肌肉纤维、淀粉颗粒及脂肪滴则提 示消化、吸收功能异常。若寄生虫感染引起的腹泻，大便还可检出 寄生虫卵。,2、其他检查：血常规、血沉,、血清总蛋白、C,反应蛋白、电解质。,何种类型腹泻？,水样泻,非感染性：钡餐、内镜、,CT,等；,血胃泌素、,VIP,、降钙素、生长抑素、,5-,羟色胺、尿五羟吲哚乙酸等,1.,禁食后腹泻症状停止或显著减轻,2.,粪便渗透压差扩大,渗透性,食不吸收溶质,糖类吸收不良（如乳糖酶缺乏）,分泌性,感染,非感染性,脂肪泻,排除胰性外分泌功能不足,排除结构性疾病,小肠吸,液细菌定量培养,吸收不良综合征,炎症性腹泻,排除感染,排除肠道结构性病变：小肠、结肠,X,线钡剂检查，内镜加活检，腹盆部,CT,深入诊断应用的实验室及影像学检查,1、X线检查,腹部平片可显示部分肠梗阻、钙化胆石、胰腺钙化、淋巴结,钙化,等,胃肠道钡餐可观察消化道运动功能状态，了解有无器质性病变,2、内镜检查,结肠镜检查,小肠镜检查,胶囊内镜检查：非侵入性方法,ERCP（,经内镜逆行性胰胆管造影术）：有助于肝、胆、胰疾病的诊断,3.,B超、超声内镜、,CT,和,MRI,：,有助于胃、胆疾病可疑腹部肿块的诊断,4.,特殊检查：,（,1,）,血浆,激素和介质测定：,血管活性肠肽（,VIP,瘤）、胃泌素,（胃泌素瘤）、降钙素（甲状腺髓样瘤）、,5-,羟色胺（类癌）,（,2,）小肠吸收功能测定：,粪脂定量测定、,D-,木糖吸收实验、胰外分泌功能试验、维生素,B12,吸收实验、氢呼气试验,（,3,）肠粘膜活检,治疗,腹泻是症状，根本治疗是病因治疗,（一）支持治疗和对症治疗,（二）病因治疗,（三）替代疗法,（一）支持治疗和对症治疗,1.,水、电解质和酸碱平衡失调及营养不良的处理,2.,止泻药：,非感染性，苯乙哌啶,(,盐酸地芬诺酯,):,通过抑制肠粘膜感器,消除局部粘膜的蠕动反射而减弱肠蠕动,同时增加肠道的节段性收缩,使肠内容物通过延迟,有利于肠内水分吸收。,3.,抗胆碱能药物：阻断,M,胆碱受体，使平滑肌明显松弛，用于各种原因引起的胃肠道痉挛胃肠道蠕动亢进。,4.,肠道微生态制剂,5.,生长抑素：抑制内分泌肿瘤细胞分泌激素、抗肠分泌和抑制肠蠕动。,（二）病因治疗,乳糖不耐受：避免乳制品,乳糜泻：无麦胶饮食,小肠,细菌过度生长或肠道感染：抗生素,炎症,性肠病：糖皮质激素或氨基水杨酸制剂,胃泌素瘤：抑酸、手术,（三）替代疗法,胰源性消化不良：补充胰酶,