高血压诊疗常规.doc

高血压
一、　详细询问病史
　　 性别、年龄、病程、既往史、家族史、心理社会因素、生活方式、特殊药物史
二、 实验室检查与体格检查
常规检查:
血常规,尿常规，尿微量白蛋白
血生化:空腹血糖,血脂分析,肝肾功,血钾,C-反应蛋白，同型半胱氨酸
器械检查:心电图/动态心电图,动态血压监测,超声心动图，颈动脉/股动脉超声,
胸片，眼底检查
进一步检查：
化验:餐后血糖；甲状腺功能测定;2４小时尿蛋白定量；血浆肾素活性；血与尿醛固酮；血与尿皮质醇;血与尿儿茶酚胺；
器械检查:脉搏波传导速度/踝臂指数;肾与肾上腺超声;CＴ;头颅磁共振成像；动脉造影；多导睡眠呼吸监测;
继发性高血压体征：
Cusｈiｎg综合征面容
甲亢:触诊甲状腺大小，突眼,下肢胫前水肿
嗜铬细胞瘤:可见神经纤维瘤性皮肤斑
多囊肾:触诊肾脏增大
肾血管性高血压：腹部闻及血管杂音
主动脉缩窄或主动脉病：主动脉听诊区或胸部杂音,股动脉搏动消失或下肢动脉压降低
器官损害体征:
脑:颈动脉杂音；运动或感觉功能缺失;
眼底:视网膜动脉病变２级～４级
心脏:心尖搏动位置及性质;心律失常;心室奔马律;肺部啰音;重力性水肿
外周血管:肢体动脉搏动减弱、消失、不对称;肢端发凉;皮肤缺血性改变
三、 评估
　 I 高血压分级及心血管危险因素
　　　 II　 判断高血压原因(原发还就是继发)
　 IＩI 靶器官损害及相关临床状况
IV 进行危险分层,决定就是否给予药物治疗,评估10年心血管事件发生率
表１、 　血压水平分类
分类
收缩压（ｍmHｇ)
舒张压(ｍmHｇ）
正常血压
≤1２０ 　 与
≤80
正常高值
120~1３９ 与/或
80~８9
高血压:(未用药，3次非同日)
≥14０　 与/或
≥90
1级高血压（轻度）
1４0~159 　与／或
9０~99
2级高血压(中度）
16０~１７９ 与/或
10０～1０9
３级高血压(重度)
≥18０ 　 与/或
≥110
单纯收缩期高血压
≥14０　　 与
＜90
表２、 影响预后得因素
心血管危险因素
靶器官得损害(TOＤ)
相关临床情况(ＡCC）
·　高血压(1～３级)
· 左心室肥厚
·　脑血管病
· 男性>５5；女性＞６5
心电图
缺血性卒中
· 吸烟
超声心动图:LVMI
脑出血
· 糖耐量受损或空腹血糖异常
男≥125,女≥12０　g／ｍ2
　短暂性脑缺血发作
·　血脂异常:
· 颈动脉超声 IMT≥0.９mｍ
· 心脏疾病
TC ≥ 5、7ｍmoｌ/L
或动脉粥样硬化斑块
　 心肌梗死史
或LＤL-C>3、３mmol/L
· 脉搏波速度（颈-股)≥1２　ｍ/s
　　心绞痛
或ＨDL－C＜1、０mｍol/L
· 踝／臂指数<０、9
　 冠状动脉血运重建
· 早发心血管病家族史
· 血清肌酐轻度升高
　 慢性心力衰竭
(一级亲属,发病年龄<５0岁)
男性115~133ｍmoｌ/L
·　肾脏疾病
· 腹型肥胖或肥胖
女性１07~124mｍoｌ/L
糖尿病肾病
腰围： 男性≥90 cm;
· 估算GＦR 降低
肾功能受损（血肌酐)
女性≥８５cm;
<60ml /ｍiｎ /1、73 m2
男性>1３３mｍｏl/L
肥胖:BＭI ≥ 28kg/m2
· 微量白蛋白尿：
女性>124mmｏl/L
· 血清高同型半胱氨酸:
尿白蛋白３0~300mｇ／24h
蛋白尿(＞300mg/24h)
≥ １０μmｏl/L
白蛋白/肌酐比：≥30ｍg/ｇ
· 外周血管疾病

· 视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿

· 糖尿病

  空腹血糖≥７、０mmｏl/L

餐后血糖≥１1、1mmol/Ｌ

糖化血红蛋白≥6、5%
表３、　　风险分层
危险因素与病史
血压(mmＨｇ)
1级高血压
２级高血压
３级高血压
无
低危
中危
高危
1~2个危险因素
中危
中危
很高危
≥3个危险因素或靶器官损害
高危
高危
很高危
临床并发症　或合并 糖尿病
很高危
很高危
很高危
四、　治疗
Ｉ　目标：一般高血压患者血压降至<140／90mｍHg；
老年人收缩压降至<15０mｍHg,如能耐受，还可进一步降低;
稳定得冠心病或糖尿病及肾病患者一般降至<1３０/8０mｍＨg,但要个体化。
脑卒中后得高血压患者＜１4０/90ｍmＨｇ；
根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平,年轻与病程短者速度可快些,老年人与病程长、有并发症者速度宜慢。
　II 策略:
很高危患者：立即开始对高血压及并存得危险因素与临床情况进行综合治疗;
高危患者: 立即开始对高血压及并存得危险因素与临床情况进行药物治疗;
中危患者: 先观察血压及危险因素数周,评估靶器官情况，然后决定就是否开始药物治疗。
低危患者： 　观察患者较长一段时间,监测血压，评估靶器官情况,然后决定就是否开始药物治疗。
2级以上高血压患者:应给予药物降压治疗；
１级高血压患者:可在生活方式干预数周后,若无效,则开始药物治疗。
Ⅲ 非药物治疗
1、控制体重
　 　 2、合理饮食:减少钠盐摄入,增加钾摄入,多吃蔬菜、水果,限量饮酒,
　 　 　　　　 减少脂肪摄入,适量增加优质蛋白摄入
　　　 　３、规律运动
　 4、戒烟
Ⅳ　药物治疗
1、用药原则:小剂量开始;首选长效制剂;联合用药;个体化；
　 　 　　　 首先考虑有无禁忌症,其次就是降压效果、不良反应、价格
2、常用降压药种类:见表4
3、联合用药方案：推荐以下联合方案:
　 　 ⑴ D－CCB　+　ＡCEＩ；　 　　 　 ⑵ Ｄ-CCＢ +　AＲB ；
⑶ 噻嗪类利尿药+ AＲB; 　 ⑷ 噻嗪类利尿药 + ＡCEI ;
⑸　Ｄ-CＣＢ　+ 噻嗪类利尿药; ⑹　D-CCB ＋ b受体阻滞剂；
　 4、监测血压,评估效果。
表4、　　常用降压药种类
分类
适应证
禁忌证
绝对禁忌
相对禁忌
钙拮抗剂
(二氢吡啶类)
（Ｄ-CCB)
老年高血压;周围血管病
单纯收缩期高血压
稳定性心绞痛
动脉粥样硬化；妊娠
无
快速心律失常心力衰竭
钙拮抗剂
(非二氢吡啶类)
心绞痛
颈动脉粥样硬化
室上性心动过速
2-３度房室传导阻滞
心力衰竭
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEＩ)
心力衰竭;冠心病
左室肥厚；左室功能不全
颈动脉粥样硬化
非糖尿病肾病
糖尿病肾病
蛋白尿/微量白蛋白尿
代谢综合征
妊娠
高血钾
双侧肾动脉狭窄

血管紧张素ＩI受体阻滞剂（ＡRB)
糖尿病肾病
蛋白尿／微量白蛋白尿
冠心病;心力衰竭
左室肥厚;代谢综合征
AＣEI所致咳嗽
妊娠
高血钾
双侧肾动脉狭窄

利尿药
(噻嗪类)
心力衰竭;老年高血压；
单纯收缩期高血压
痛风
妊娠
利尿药
(袢利尿药)
肾功能不全
心力衰竭

利尿药
(醛固酮拮抗剂）
充血性心力衰竭
心肌梗死后
肾功能衰竭
高血钾

b受体阻滞剂
心绞痛;心肌梗死后;
快速心律失常
慢性心力衰竭
２－３度房室传导阻滞
哮喘
慢性阻塞性肺病
周围血管病
糖耐量减低
运动员
a受体阻滞剂
前列腺增生；高血脂
体位性低血压
心力衰竭