肿瘤病人的营养治疗.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,_ _ _,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤病人的营养治疗,内 容,肿瘤营养不良现状,1,肿瘤病人营养不良的原因和影响,2,肿瘤营养治疗的争议与统一,3,如何对肿瘤病人实施营养治疗,4,肿瘤患者营养不良发生率高,恶性肿瘤患者的营养不良发生率高达,40%,80%,，其程度与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。,31%87%,的恶性肿瘤患者在确诊之前已经出现体重下降。,1.,黎介寿肿瘤营养学的兴起及临床应用,J,肠外与肠内营养，,2004,，,11(1),：,1-21,2.F.Bozzetti,et al.Clinical Nutrition.2009.110,3.Argils JM,Eur J Oncol Nurs,，,2005,，,9(Suppl 2),：,S39-S50,食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达,80,约有,33,75,的恶性肿瘤患者有厌食表现，进展期患者中高达,80,约有,30,85,的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，约,80,；大肠癌患者中约为,60,营养不良对肿瘤患者的影响,患者的行为能力,存活率,限制对治疗的耐受能力,伤口愈合不良,切口感染率增加,术后肠功能恢复延迟,住院时间延长,并发症发生率和死亡率增加,对治疗的耐受力下降,对化疗的反应性下降,入院和长时间住院的风险也更高,营养不良影响,与癌症患者营养不良有关,在临床上,10,Andrey HJN,Norman AR,Oates J,et al.Why do patients withweight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies J Eur J Cancer,1998,34(4)5032509.,11,McMahon K,Decker G,Ottery FD.Integrating,p roactive nutritional assessment in clinical p ractices to p revent comp lications and cost J.Semin Oncol,1998,25:20227.,12,Ravasco P,Monteiro2Grillo I,Vidal PM,et al.Cancer:disease and nutrition are key determinants of patients quality of life J.Support Care Cancer,2004,12:2462252.,Prognostic impact of malnutrition.Malnutrition affects morbidity by impaired wound healing and immune system with increased rate of infectious and non-infectious complication rate and a general impairment of convalescence.The increased morbidity results in increased mortality,duration and intensity of treatment,and length of hospital stay.It is obvious that these consequences of malnutrition result in increased treatment costs.,营养不良患者预后较差,13,个国家，近,2.5,万人，,1990,年,2006,年,Kristina Norman,et al.,Clinical Nutrition,.,2008,27(1),:,5-15,肿瘤营养不良的发生机制,肿 瘤,细胞因子,肿瘤产物,恶心 疼痛,抑郁,味觉改变,厌 食,营养不良,恶病质,代谢改变,摄入减少,吴国豪 实用临床营养学,2006,内脏蛋白,的耗竭,内源性氮的丢失首先发生在,骨骼肌部分,总体,蛋白质更新率,增加,肌肉蛋白质合成和分解率,增加，以分解率增加更明显,肿瘤病人蛋白质的代谢特点,首先,其次,最后,肿瘤病人脂肪的代谢特点,-6,和花生四烯酸也是肿,生长所必须的，所以建议减少,-6,的比例，增加,-3,的比例,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,肿瘤病人碳水化合物的代谢特点,肿瘤病人需要营养治疗吗？,对肿瘤宿主,提供能量,增强体质,改善宿主的免疫功能,营养治疗,对肿瘤细胞,刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展,营养治疗会不会使肿瘤受益？,是否给予营养治疗，对肿瘤细胞没有太大的影响,外源营养基质不足，肿瘤仍能,从体内不断获取所需营养物质,提供足够营养物质，肿瘤细胞,仍基本按其生物学特性而增殖,无临床资料表明营养治疗可,导致肿瘤细胞生长速度加快,支持对肿瘤患者进行营养治疗,应,尽早,对恶性肿瘤患者实施营养治疗,目前临床上许多肿瘤患者的营养治疗通常较晚，大多己是恶液质或是终末期，才考虑使用营养治疗，而此时营养治疗的效果往往也很难令人满意，相反得出营养治疗无效的结论。,江志伟等,外科理论与实践,2004,，,9(5):357-358,因此营养治疗也应,早期使用,，才能发挥其最大的效果。,如何对肿瘤病人实施营养治疗,肿瘤病人需要的营养物质,水,碳水化合物,氨基酸(,Vamin,Novamin&Dipeptiven,),脂肪,(,Intralipid&Lipovenos&Steuctolipid&Omegaven,),维生素(,Soluvit&Vitalipid,),电解质(,Glycophose,),微量元素(,Addamel,),08,年非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南的解读,1.1,肿瘤患者的每日能耗和正常人相差无几,20,25kcal/(kgd),来估算卧床患者,25,30kcal/(kgd),来估算能下床活动的患者,脂肪约占机体供给总能量的,4,0,60,1.2,营养不良会影响肿瘤患者的预后,对任何肿瘤类型来说,治疗前有体重下降的患者生存时间相对要短。,14,1.3,肿瘤患者与特殊配方的营养支持,对于肿瘤患者来说,低糖高脂的配方是比较合适的,13,潘宏铭,陈薇，,临床肿瘤学杂志,，,2009,年,9,月第,14,卷第,9,期,310016,杭州浙江大学医学部附属邵逸夫医院肿瘤内科,14,Dewys WD,Begg C,Lavin PT,et al.Prognostic effect of weight loss p rior to chemotherapy in cancer patients.Eastern Cooperative Oncology Group J.Am JMed,1980,69:491-497.,08,年非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南的解读,肿瘤患者的静脉营养治疗目的,主要有,4,个,:,(1),预防和治疗营养不良或恶液质,;,(2),提高抗肿瘤治疗的顺应性,;,(3),控制抗肿瘤治疗的副反应,;,(4),改善生活质量,Lundholm,等,15,总结了几点长期使用肠外营养的优点,:,改善能量平衡,增加体脂,提高运动耐受性,延长生存,13,潘宏铭,陈薇，,临床肿瘤学杂志,，,2009,年,9,月第,14,卷第,9,期,310016,杭州,15,Lundholm K,Daneryd P,Bosaeus I,et al.Palliative nutritional intervention in addition to cyclooxygenase and erythropoietin treatment for patientswith malignant disease:Effects on survival,metabolism,and function J.Cancer,2004,100:1967-1977.,营养治疗指征,围手术期：肿瘤患者术前,3,个月内体重下降,10%,以上，或血清白蛋白,3,个月,),改善患者的营养状况和免疫功能,减少各种并发症的发生,改善生活质量，延长生存期,终末期恶性肿瘤患者,(,非治愈性的，预计生存期不足,3,个月,),以临床指征和社会伦理学为基础,认真评估营养治疗的风险效益比,尊重患者的权力,更加公平合理地使用有限的医疗资源。,临床诊疗指南,-,肠外肠内营养学分册（,2008,版）,不同肿瘤患者营养支持的原则,肿瘤患者术后早期：机体处于“应激状态”，其营养治疗应按应激患者的原则施行；,“去瘤状态”：指肿瘤已被根治，引起机体代谢紊乱的因素消除，其营养治疗应按“饥饿状态”的原则施行。,“荷瘤状态”：营养治疗原则以维持患者正氮平衡为目标,营养治疗的途径的选择,黎介寿,.,临床营养支持的发展趋势,.,肠外与肠内营养，,2010,，,17,（,1,）：,1-4.,否,有,Lipids,&glucose,Amino,acids,Amino,acids,获得,1953,年诺贝尔生理及医学奖,全合一（,G+FE+AA,）,-,肠外营养的唯一正确方式,Sir Hans Krebs,氨基酸,脂肪乳,葡萄糖,电解质,维生素,微量元素,NNDs,包括“各种营养物质”,-,建立在双能源系统基础上,科学地混合配制,同一容器,玻璃瓶或塑料袋,所有成份同时输注病人,什么才是“全合一”？,肿瘤外科的营养支持,营养治疗对围术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者的影响,前瞻性、随机、对照临床研究,研究对象：,468,例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患者,营养方案：营养治疗组术前和术后各,7,天给予,all in one,的营养治疗,对照组普通饮食,Guo-Hao,Wu,et al.World J Gastroenterol,2006.21;12(15):2441-2444,营养治疗显著提高围术期患者生存率,生存率,2,组相比,P=0.003,%,(n=233),(n=235),%,%,营养治疗显著降低患者并发症的发生率,并发症的发生率,2,组相比,P=0.012,%,(n=233),(n=235),%,%,终末期肿瘤患者的营养治疗,营养治疗对恶液质实体瘤患者生存时间、代谢和功能的影响,前瞻性、随机、对照临床研究,研究对象：,309,例进展性恶病质恶性实体瘤（主要是消化道肿瘤）患者,营养方案：特定的以补充能量为主的营养治疗（肠内或肠外营养）,对照组无营养治疗,Kent Lundholm,et al.CANCER.2004;,100,(9):1,9,67-1977,营养治疗可延长终末期肿瘤患者生存时间,研究组（营养治疗组）和对照组患者的生存率数据,P,0.001,Kent Lundholm,et al.CANCER,2004,，,100(9):1967-1977,营养治疗显著改善终末期肿瘤患者的代谢和功能,营养治疗显著改善终末期肿瘤患者能量平衡,P,0.001,P,0.001,P,0.001,营养治疗增加终末期肿瘤患者最大运动量,P,0.04,营养治疗改善患者的生活质量,常规营养素的有益补充,-3,脂肪酸,免疫营养物质：,-3,脂肪酸,抑制肿瘤细胞的有丝分裂而降低肿瘤的增殖活性。,通过抑制花生四烯酸及花生四烯酸代谢产物前列腺素,E2,的合成，促进肿瘤细胞凋亡。,抑制,-6,系多不饱和脂肪酸的炎症增强作用而得以控制过剩的炎症反应。,PUFA,-,6 PUFA,AA(C20:4),-,9 FA,OA(C18:1),COOH,COOH,MUFA,炎症,Heller AR,News Physiol Sci 2003,-,3 PUFA,EPA(C20:5),COOH,药理营养素：,-3,PUFA,经肠外营养过量摄入,-6,脂肪酸可能导致的后果,细胞膜脂肪酸构成失衡,脂质介质产量改变,(,前列腺素,白三烯,),促进免疫抑制和全身性炎性反应,(,创伤,手术,脓毒症,),Carpentier et al,1997,肠外营养中脂肪酸摄入的推荐原则,Omega-6,脂肪酸,Omega-3,脂肪酸 ,6/,3,比值,大豆油脂肪乳中的脂肪酸构成,(,长链脂肪乳）,亚油酸,54%,油酸,26%,棕榈酸,9%,硬脂酸,3%,alpha-,亚麻酸,8%,C18:26,目前市售脂肪乳剂,-6,：,-3,仅为,7:1,1,Grimm H et al.JPEN 1994;18:417-421,2,Grimm H and Kraus A.Arch Surg 2001;386:369-376,3,Morlion BJ et al.Clin Nutr 1997;16(S1):49,4,F,rst P and Kuhn KS.Clin Nutr 2000;19:7-14,5,Adolph M.Clin Nutr 2001;20(S4):11-4,临床及实验室的研究结果,表明,-6,与,-3,脂肪酸的最适比率 为,：,2:1 to 4:1,尤文,和其他脂肪乳联合应用方案以及,最终的,-6/-3,脂肪酸比值,-,计算方法,提供,-3,脂肪酸，主要是,EPA,和,DHA,参与细胞膜组成,调节二十烷类物质代谢,如前列腺素、白三烯、血栓烷等,鱼油脂肪乳,-,治疗型脂肪乳剂,腹部外科肿瘤病例一,患者，女，,51,岁，体重,62kg,BMI=24.01,NRS2002,评分,=2,主诉：上腹部饱胀不适,1,年，呕吐,1,月,既往手术史：,10,年前曾行子宫全切术,X,线,CT,扫描,胃镜,病理：胃角部中分化腺癌,行远端胃癌根治术（,D2,），毕,I,氏吻合,手术后病理：胃角部溃疡型中分化腺癌，大小,3,2.8cm,，侵透浆膜，淋巴结,5/34,转移。,术后第,9,天切口拆线，已恢复半流质饮食，排气排便正常，无发热、腹痛、腹胀，治愈出院,手术后行肠外营养,6,天,TPN,：卡文（,1920ml,）,+,尤文,100ml,手术前和手术后,7,天检测血常规、肝肾功能、生化、血脂、免疫功能等指标,术前,vs,术后,7,天检测结果对照,血常规、肝肾功能、生化、血脂手术前后无明显变化,免疫功能：,IL-8,（,80.12,pg/ml,vs,77.81,pg/ml,）,TNF-,（,86.33,pg/ml,vs,70.65,pg/ml,）,）,IL-6,（,84.08,pg/ml,vs,79.62,pg/ml,）,IL-4,（,70.42,pg/ml,vs,87.46,pg/ml,）,IL-10,（,70.12,pg/ml,vs,77.81,pg/ml,）,营养治疗如何相对抑制肿瘤的生长,肿瘤细胞采用葡萄糖酵解的方式获取能量，为限制营养治疗对肿瘤细胞的营养作用，人们提出：对肿瘤患者应采用高脂肪、低糖配方，也可通过剔除营养配方中某些氨基酸来抑制肿瘤的生长。,使用,免疫营养物质,，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，,S,期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。,1,，,2,1.Torosian MH,et al.,Surgery,1983,94;291-295.,2.Fietkau R.Strahlenther Onkol,1998,174(Suppl);47-51.,提高生存率,延长生存时间,减少并发症发生,增加放化疗的耐受性和疗效,免疫营养治疗改善临床预后,提高生活质量,恶性肿瘤患者的营养治疗的益处,