老问题新回答(2015湘潭抗生素管理会议).ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,抗菌药物合理应用与管理中,若 干 老 问 题 与 新 回 答,浙江大学医学院附属第二医院,感染性疾病科 刘 进,问题,1,：杀菌剂是否可与抑菌剂联用？,理论上成立：,杀菌剂,（,繁殖期,、,静止期,）,抑菌剂（,速效,、慢效）,拮抗,杀菌剂与抑菌剂不能合用,杀菌剂到底能不能与抑菌剂合用？,历史上：治疗脑膜炎双球菌：,青霉素死亡率,16%,磺胺嘧啶死亡率,31%,青霉素联合磺胺死亡率,43%,此后未再有相关文献报告,上世纪,80,年代报道“,-,内酰胺类联合阿奇霉素减低,CAP,死亡率”,当今回答,混合感染,时针对各自的病原菌，如,细菌与非典型病原体：,-,内酰胺类,+,阿奇霉素,GPBGNB,的混合感染：,利奈唑胺,+,-,内酰胺类,双重,同一,病原菌,其,繁殖期,、,静止期,等不同时期株可在,感染部位同时存在，,杀菌剂和抑菌剂各针对自己的靶向菌，如,抗结核时：,H+R+E,抗金葡菌、肠球菌时：,利奈唑胺,+1,代头孢,/,庆大霉素,抗链球菌时：,利奈唑胺,+,青霉素,/,头孢曲松,/,莫西沙星,在不同部位感染，杀菌剂和抑菌剂各针对相应部位菌，如,MRSA,肺炎继发血流感染时：,利奈唑胺,+,达托霉素,对,MDR,，联合药敏已证明杀菌剂与抑菌剂可降低目标菌,MIC,，临床,也证明两者联合可提高抗菌疗效，如,泛耐药铜绿假单胞菌感染,治疗,多粘菌素,B,、多粘菌素,E,（,colistin,）：,肾毒性、神经系统不良反应,下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合并应用“时间差”,头孢哌酮舒巴坦,、哌拉西林他唑巴坦,磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平,头孢哌酮,/,舒巴坦应对铜绿假单胞菌,耐药率较低,舒普深,3.0 q86h,，增加临床疗效,较好的药物经济学,符合治疗原则的作为联合的核心,对,CRAB,、,CRE,、,CRPA,筛选和播散压力小,但对于单一耐药机制，一般不主张联合,针对,M/PDR,鲍曼不动杆菌,舒普深,3.0 q8h q6h,多西环素（,0.1 q12h,或,tid,静滴）,碳青霉烯类舒巴坦或舒普深,舒普深多粘菌素,舒普深替加环素,替加环素,黏菌素,替加环素,黏菌素舒普深,问题,2,：头孢菌素是否可与碳青霉烯类联用？,抗菌药物联合应用的结果,协同作用,1,12,相加作用,1+1=2,无关作用,1+1=1,拮抗作用,1+150,岁,肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，单核细胞李斯特菌，革兰阴性菌,万古霉素,15mg/kg iv q8h+,氨苄西林,+,头孢曲松,+,地塞米松,美洛培南,+,万古霉素,15mg/kg iv q8h,继发于颅底骨折,肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，,A,群链球菌,头孢曲松，或头孢噻肟,+,万古霉素,1g iv q12h,继发于穿透伤,金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，革兰阴性杆菌,万古霉素,1g iv q12h+,头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南,/,倍他米隆,利奈唑胺,0.6g iv q12h+,抗革兰阴性菌药物,颅脑手术或耳蜗植入后,肺炎链球菌，金葡球菌，表皮葡萄球菌，肠杆菌科，铜绿假单胞菌,万古霉素,1g iv q12h+,头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南,/,倍他米隆或,头孢哌酮,/,舒巴坦,利奈唑胺,0.6g iv q12h+,抗革兰阴性菌药物,脑室腹腔分流术后,(,脑室炎,/,脑膜炎,),表皮葡萄球菌，金葡球菌，革兰阴性杆菌,头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南，倍他米隆,+,万古霉素,1g iv q12h,利奈唑胺,0.6g iv q12h+,抗革兰阴性菌药物（同上）,国家抗微生物治疗指南,.,人民卫生出版社,.2012,年,12,月第,1,版,.,问题,5,：降价治疗的说法正确吗？,应用广谱抗生素改善预后,(,降低死亡率，预防器官功能障碍，,缩短住院时间,),随后,(4872,小时,),根据微生物学检查,注重降级治疗，,减少耐药发生、提高成本效益比,Chest.2001;120(3):955-70.,降阶梯治疗,(De-escalation Therapy),碳青霉烯类,碳青霉烯类,+,万古霉素,CRAB,PSSP,青霉素,头孢哌酮,/,舒巴坦,对责任菌是,“,升阶,”,治疗,转换治疗,switch therapy,从经验 针对,从广谱 窄谱,从抗菌谱是“降阶”,对责任菌是“升阶”或“平阶”,当今回答,问题,6,：何时静脉给药可转为口服？,不同品种的转换：静脉头孢哌酮,/,舒巴坦 口服莫西沙星,相似品种的转换：静脉头孢他啶 口服头孢地尼,同一品种的转换：静脉莫西沙星 口服莫西沙星,静脉利奈唑胺 口服利奈唑胺,合适的转换时机？,需要重叠,12,个剂量吗？,转换后疗效反复，可以再,逆转换,重回静脉给药吗？,同一或类似品种,抗生素，其静脉与口服剂型在,同一疾病,、,同一疗程,中由静脉改为口服的转换称为,序贯治疗,（,sequential therapy,）,静脉莫西沙星 口服莫西沙星,静脉利奈唑胺 口服利奈唑胺,静脉头孢他啶 口服头孢地尼,静脉头孢哌酮,/,舒巴坦 口服莫西沙星,序贯治疗,转换治疗,（,switch therapy,）,当今回答,静脉转换,为口服的,主要因素,1.,临床疗效,关键：毒血症状的明显改善和生命体征的相对稳定,3.,药物因素,2.,胃肠道功能,观察患者的临床症状，有无呕吐、腹泻、便秘等,听诊肠鸣音和鼻饲患者监测胃储留,X,线（腹部平片，,CT,等）,抗菌谱和抗菌活性与静脉制剂大致相同,足够高的生物利用度,与静脉注射抗生素有相同或相似的,药物组织浓度,口服对胃肠道的局部刺激小,口服其他能引起药物互相作用而影响吸收的药物,药物剂型转换标准,国内外尚无统一的抗菌药物序贯疗法时药物治疗剂型转换的标准,英国,Tayside,大学教学医院,Kings Cross Hospital,的标准如下：,对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好,的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。,仅在下列情况下可先予以注射给药：,不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；,患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、,胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；,所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；,需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感,染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；,感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、,重症肺炎患者等）；,患者对治疗的依从性差。,抗菌药物临床应用指导原则（,2014,版）：口服与静脉给药,首选用于序贯治疗的药物（口服生物利用度,90%,）,氯霉素、复方磺胺甲恶唑（,TMPSMZ,）、多西环素、米诺环素、,利奈唑胺、氟喹诺酮类、克林霉素、甲硝唑、氟康唑、伏立康唑,次,选用于序贯治疗的药物（口服生物利用度,50%,）,阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛酯、头孢泊肟酯、头孢,克肟,问题,7,：雾化吸入抗生素是否提倡？,近来随着耐药菌时代的来临，作为,VAT,或,VAP,的基本或附加治疗而,重新感兴趣并取得阳性结果,针对耐药菌目标抗生素治疗,来自呼吸道标本培养到目标菌,有高的,MIC,值或为生物膜型,对全身抗生素治疗耐药,可考虑雾化给予抗生素,呼吸道气溶胶,吸入抗菌药物的治疗价值一直有分歧,，传统上只,适用于厚壁肺脓肿或,蜂窝肺、毁损肺、,DPB,、,CF,全身用药不满意的化脓性感染，总体认为应,尽量,避免,使用。,当今回答,当前常用的雾化吸入抗生素为,氨基糖苷类：妥布霉素吸入剂（,Tobi,）、庆大,多粘菌素（有适应症）,万古霉素,雾化专用新型抗生素：氨曲南吸入剂（,Cayston,）、,氟喹诺酮类,单独抗生素雾化吸入治疗仍不成熟,浓度、疗程、适应症、联用与联合、不良反应,是减少抗生素全身应用，减少细菌耐药，还是增加抗生素耐药,目前主要推荐辅助应用在,MDR-VAP,当今回答（,2,）,沙门菌属、志贺菌属,第一和第二代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类,李斯特菌,头孢菌素,ESBLs,产生菌、,MRSA,、,MRCNS,氨曲南、头孢菌素、青霉素等所有,B,内酰胺类,肠球菌,头孢菌素、克林霉素、复方新诺明、氨基糖苷类,（除高浓度）,问题,8,：哪些抗菌药物体外敏感但在体内无效？,当今回答,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂复方药物可,首选用于,产,ESBLs,细菌所致的,轻度至中度感染,，,但由于对产,ESBLs,细菌,感染,的临床疗效不够理想,，故,对产,ESBLs,细菌严重感染的患者,，,不宜作为首选药物,。,在已上市的内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂复方中,，,以,头孢,哌酮,/,舒巴坦,和哌拉西林,/,他唑巴坦的抗菌作用较强。,当细菌产生大量,内酰胺酶,时，,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制,剂复方的抗菌活性也会降低。,我国,产超广谱,-,内酰胺酶细菌感染防治专家共识,酶抑制剂复合制剂的地位,轻中度感染：可选择,头孢哌酮,/,舒巴坦,，哌拉西林,/,他唑巴坦,需加大剂量使用：头孢哌酮,/,舒巴坦,2g/3g,，,q8h,；,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5,g,，,q6h,其他,-,内酰胺,/-,内酰胺酶复合制剂不推荐使用,其他抗菌药物,氨基糖苷类,可作为产,ESBLs,细菌严重感染时的,联合用药,之一,。,喹诺酮类,可用于治疗产,ESBLs,细菌引起的,轻、中度尿路,感染,。,头霉素类,抗菌活性并不很强，,可以作为产,ESBLs,细菌的,次选药物,，,需要注意到是,，,头霉素类易诱导细菌产生诱导,（,AmpC,酶,），,从而出现耐药。,青霉素类和头孢菌素,均耐药,，,即使体外试验对某些青霉素,类、头孢菌素敏感,，,临床上也应视为耐药,，,原则上不选用,。,我国,产超广谱,-,内酰胺酶细菌感染防治专家共识,Chin J Exp Clin InfectDis(Electronic Edition),May 2010,Vol 4,No.2,问题,9,：究竟哪些抗生素属于时间依赖或是浓度依赖,International Journal of Antimicrobial Agents 32(2008)294301,a.,轻度感染（免疫功能正常）；,b.,严重感染且免疫功能异常；,c.7.5mg/kg Q12h;d.7.5mg/kg Q8h;,e.,根据临床前研究；,f.,葡萄球菌和链球菌。,时间依赖型,理想,PD,参数,达到临床疗效的,PK/PD,值,-,内酰胺类,TMIC,50,a,;70,b,q86h,大环内脂,（阿奇除外）,TMIC,克林霉素,TMIC,氟胞嘧啶,利奈唑胺,AUC/MIC,80 q12h,阿齐霉素,AUC/MIC,30,c,;50,d,替加环素,AUC/MIC,7;20,f,万古霉素,AUC/MIC,400,替考拉宁,氟康唑,长,P,A,E,短,P,A,E,当今回答,（,1,）,International Journal of Antimicrobial Agents 32(2008)294301,a.,轻度感染（免疫功能正常）；,b.,严重感染且免疫功能异常；,c.7.5mg/kg Q12h;d.7.5mg/kg Q8h;,e.,根据临床前研究；,f.,葡萄球菌和链球菌。,浓度依赖型,理想,PD,参数,达到临床疗效的,PK/PD,值,不良反应,氨基糖苷类,C,max,/MIC,10-12,谷浓度,qd,氟喹诺酮类,AUC/MIC,25,a,;100,b,峰浓度,q12h,达托霉素,AUC/MIC,189,e,甲硝唑,两性霉素,B,酮内酯,当今回答,（,2,）,P A,E,问题,10,：抗生素是否可超适应症、超剂量应用？,抗生素不是针对“病”的，是杀灭,/,抑制“菌”来治疗,“病”的,只要责任菌对该抗生素是敏感的,同时,不超过说明书或具有研究进展,权威文献推荐剂量给予时，其感染部位具有有效组织浓度,同时,临床无,或有可接受的不良反应，,理论上就为该抗生素的适应症和有效剂量,说明书往往这样写：用于敏感菌菌的,部位感染,目前临床实践情况：在对其他抗生素无法选择时，若培养菌对该抗生,素药敏感（实际）,，该部位具有浓度（文献）；或不敏感（实际上增,加剂量有可能有效，文献或曾有病例），可考虑为“适应的”,当今回答,阿米卡星：,0.8 1.2,环丙沙星,:0.8 1.2,万古霉素：,3.0,舒巴坦：,6.0 9.0,替加环素,200mg,到底每日,给多少剂,量算合适？,尿液：,新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养,胸水、腹水和关节腔积液：,肝素抗凝,下呼吸道标本,：,清晨、新鲜的痰。推荐,3,次以上痰标本送检和培养。,脓：,不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒,便：,留取脓、带血标本,脑脊液：,及时送检，考虑细菌、结核菌、真菌和病毒性脑炎,血培养、血真菌培养,（每次,20ml,，每日次，共天）,及时送检！,问题,11,：留取痰标本究竟怎样算是正确的方法？,当今回答,留取时间,抗菌药物使用前,抗菌药物更改前,痰标本的采集方法,清水漱口,3,次,+,咽喉部清洁,3,次,医护人员直视下留取标本：指导病人用力从气管深部咳痰，必要时拍背，不可混有唾液和鼻咽分泌物,弃去第一口痰,婴幼儿：可用无菌棉拭子刺激其喉部引起咳嗽反射，然后用棉拭子采取标本；也可用负压吸痰杯,无力咳嗽或不能配合的病人：可用吸痰管刺激声门，咳嗽后吸引，再用无菌针筒将痰液压出,少痰病人：高渗盐水雾化诱导取痰,问题,12,：究竟应该怎样来看待和管理,DDD,？,DDD,值越低越好吗？,DDD,值是临床医生抗生素用出来的吗？,对影响,DDD,值的关键因素是什么？,2014,年抗菌药物专项整治指标,抗菌药物临床应用实行分级管理,门诊病人抗菌药物使用率不得超过,20%,急诊病人抗菌药物使用率不得超过,40%,微生物检验样本送检率不得低于,30%,住院病人抗菌药物使用率不得超过,60%,1,类切口抗菌药物使用率不得超过,30%,抗菌药物使用强度,力争控制在,40DDD,以下,努力控制抗菌药物使用强度,DDD -,出现的错误做法,规定只能使用低剂量,-,不能超过,1,个,DDD,每个月规定每个科室的,DDD,指标，甚至指标到医疗组,根据,DDD,来选用抗菌药物品种,氟康唑,400mg,（,2DDD,）,伏立康唑,400mg,（,1DDD,）,比较时需考虑感染的病种、严重程度、诊断水平、疾病基础情况等因素,影响,DDD,的核心因素,抗生素使用率（,20%,、,40%,）,围手术期和预防使用率,用药剂量,联合用药,抗生素疗程（,14d,7d,）,治疗感染，不治疗定植,减少,附加损害（抗生素轮番使用）,减低院感,阻止耐药菌、耐药基因播散,微生物学资料及相关信息的准确,降低,平均住院日,院感控制,临床抗生素,合理使用,具体抗生素,DDD,值本身可以忽略不计,医疗质量,抗菌药物专项治理活动,1.,提高抗菌药物临,床合理应用水平,2.,优化抗菌药物临床应用结构,3.,有效遏制细菌,耐药,4.,规范抗菌药物,临床应用,抗菌药物临床应用管理,鲍曼不动杆菌定植,侵袭性感染,病死率高,定植抗力,克隆传播,耐药基因扩散,爆发流行,耐药菌群增加,群体耐药威胁,鲍曼不动杆菌是院内主要的定植菌,鲍曼不动杆菌是院内感染的重要菌,MDR/XDR,院感控制,抗生素管理策略,抗生素合理应用,科学、有效、全方位、个体化的管理,DDD,谢 谢,