尿路感染8年制.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肾间质疾病,肾内科 王悦,北京大学第三医院,提纲,间质性肾炎,(Interstitial Nephritis,IN),急性间质性肾炎,(Acute IN,AIN),慢性间质性肾炎,(Chronic IN,CIN),镇痛药肾病,(Analgesic Nephropathy),马兜铃酸肾病,(Aristolochic acid N-),尿路感染,（,Urinary Tract Infection,UTI),肾间质解剖,肾脏（,Kidney),肾间质,肾,间,质,肾乳头、集合系统,肾,小,盏,大,盏,肾,盂,间质性肾炎,分类,急性间质性肾炎,Acute interstitial nephritis,AIN,慢性间质性肾炎,Chronic interstitial nephritis CIN,镇痛药肾病,马兜铃酸肾病,急性间质性肾炎,亦称急性肾小管间质性肾炎,病因：多种因素,发病：,多与超敏反映相关,病理：急性肾小管间质性肾炎、,临床：急性肾衰竭,分类,药物过敏性,AIN,感染相关性,AIN,特发性,AIN,常见引起,AIN,西药,抗生素,头孢菌素类、青霉素类、磺胺类等,非类固醇抗炎药和止痛药,免疫抑制剂,抗肿瘤药,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),其他,利尿剂、脱水剂、造影剂、抗癫痫药等,中草药肾损害,(ATN or AIN),文献报道可能导致肾损害的中草药（植物药）约有以下多种：雷公藤（含昆明山海棠）、,木通、防己,、厚朴、棉酚、益母草、苍耳子、苦楝皮、天花粉、牵牛子、金樱根、土贝母、马兜铃、土荆芥、巴豆、芦荟、使君子、铁脚威灵仙、大枫子、草乌、含羞草、红椰子根、生黄芪、龙葵、相思子、野芋头、喜树,肾脏病理,肾间质水肿,淋巴细胞,浆细胞,嗜酸性细胞和少量嗜中性白细胞浸润,.,严重病例中,可见炎性细胞侵入衬在小管基底膜的细胞间空隙,(,小管炎,).,免疫荧光或电镜很少能显示病理学特征变化,.,正常肾小管,正常肾小管,肾间质水肿、细胞浸润,肾间质水肿、细胞浸润,临床表现,全身过敏表现,发热,(75%),、皮疹,(25-50%),、关节痛,(25%),尿异常,少尿、白细胞尿（无菌）、糖尿、碱性尿,轻微血尿、蛋白尿,急性肾衰竭,(60%),血液检查,嗜酸细胞,(50%),增高、酸中毒,特发性,AIN,可有厌食、虚弱、夜间发热及体重减轻,无发热和皮疹,多数预后较好,可伴有眼色素膜炎（,Tiun syndrome),部分患者病情能自然缓解,部分病例对皮质激素疗法有效。,诊断,近期用药史,药物过敏表现,尿检异常,急性肾衰竭,满足,1+2+3,或,1+2+4,即可诊断,不典型病例可以行肾穿刺检查,鉴别诊断,ARF,肾前性（,30-60%),肾性（,20-40%),肾后性（,1-10%),肾小球肾炎,间质性肾炎,血管疾病,肾小管坏死,感染,过敏,中毒,缺血,免疫,治疗,停过敏性药物,严重病例强的松,30-40mg/d,共,4-6W,逐渐减量至停用,治疗较晚病例可加用细胞毒药物,透析治疗，血液 透析或腹膜透析,预后,及时停药和治疗，大多数药物过敏性,AIN,预后良好，肾小球功能先恢复，数月后肾小管功能渐恢复,治疗偏晚的重症病例可遗留肾功能永久异常,慢性间质性肾炎,亦称慢性肾小管间质性肾炎,病因：多种因素,发病：多种机制,病理：间质性纤维化、肾小管萎缩,临床：肾小管功能损害和慢性肾衰竭,病因分类,西药,CIN-,镇痛药肾病,中药,CIN-,马兜铃酸肾病,重金属、放射线等,肾脏病理,肾间质纤维化,肾小管萎缩,肾小球由正常,-,缺血皱缩,-,硬化,肾间质纤维化、肾小管萎缩,肾间质纤维化、肾小管萎缩,镇痛药肾病,过量服用镇痛药（,1-3g),肾小管损害,进行性肾小球功能减退,伴有贫血和高血压，贫血出现早,B,超肾体积缩小,可伴发深乳头坏死及尿路上皮细胞癌,预防为主,马兜铃酸肾病,长期服用含马兜铃酸中药引起,其病隐袭，少数进展迅速,肾小管损害,进行性肾小球功能减退,伴有贫血和高血压，贫血出现早,B,超肾体积缩小，双肾大小不一,可伴发肾乳头坏死及尿路上皮细胞癌,预防为主,治疗,早期诊断，去除病因，及时治疗，防止恶化,对症治疗，控制血压，纠正水电解质紊乱，纠正贫血,有作者认为马兜铃酸肾病患者在血肌酐在,4mg/dl,以内，可考虑使用,0.5mg/Kg,的糖皮质激素，有延缓肾功能进展的作用。,尿路感染,(Urinary Tract Infection),肾内科 王悦,北京大学第三医院,概念,由病原微生物感染引起的尿路感染和炎症反应，可分为,上尿路感染,(upper urinary tract infection),又称肾盂肾炎（,Pyelonephritis),下尿路感染,(lower urinary tract infection),又称膀胱炎（,cystitis,）,不易鉴别，临床上统称为尿路感染,病因,细菌,肠道,G,-,杆菌，大肠杆菌占,70-80%,变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌,尿路器械检查,-,多见绿脓杆菌,尿路结石,-,变形杆菌、克雷白杆菌多见,性生活活跃妇女,-,柠檬色及白色葡萄球菌,厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染,病因,其它病原微生物,支原体,衣原体,真菌,少见,发病机制,感染途径,上行感染 常见,血行感染 少见,金匍菌败血症,直接感染 罕见,淋巴道感染 罕见,发病机制,易感因素,尿路梗阻或畸形,尿路防御机制减弱 尿液、前列腺液,女性解剖生理特点,尿路器械的使用,机体抵抗力减弱 糖尿病、结核、肝炎等,病理,急性膀胱炎,：粘膜充血，上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血，水肿和白细胞浸润、严重者有点、片状出血,急性肾盂肾炎,：单或双侧、局灶或全部肾盂粘膜充血，水肿，脓性分泌物，粘膜下充血，水肿和白细胞浸润，严重者小脓肿,肾盂肾炎,小脓肿,集合管脓液,肾盂肾炎,局灶小脓肿,髓质肉芽肿,临床表现,急性膀胱炎 占尿路感染,60%,尿路刺激征明显,尿频、尿急、尿痛,30%,肉眼血尿、血块,出血性膀胱炎,耻骨弓上压痛,无明显腰痛,无全身感染症状,临床表现,急性肾盂肾炎,30%,尿路刺激征,尿频、尿急、尿痛,逐渐,明显腰痛,肾区扣痛阳性,伴,全身感染症状,部分肾盂肾炎膀胱炎表现相似临床表现很难鉴别,临床表现,老年、虚弱患者无泌尿系症状,全身发热、低血压、,精神改变,无症状细菌尿,隐匿型尿路感染,多见老人、孕妇,产前检查应包括尿细菌培养,实验室,尿常规,尿沉渣白细胞,5,个,/HP,，白细胞管型有助于诊断肾盂肾炎，镜下均一红细胞尿，极少数脓尿、肉眼血尿,尿细菌学,培养,中段尿杆菌,10,5,/ml,或球菌,10,3,/ml,，或膀胱穿刺液有菌生长,真性菌尿,涂片 ,1,个,/,油镜，,90%,与培养,10,5,/ml,相符,尿生化,亚硝酸盐试验，敏感性,70%,，一般无假阳性,白细胞管型,均一红细胞尿,培养大肠杆菌,其他检查,血常规,血培养 菌血症,/,败血症,肝肾功能,影像学检查,B,朝、,IVP,，,KUB,，膀胱镜,诊断,金标准 真性菌尿,拟诊 尿路刺激征、尿白细胞,5,个,/HP,定位诊断,下列结果提示肾盂肾炎,膀胱灭菌后尿培养阳性,免疫荧光检查尿沉渣抗体包裹细菌阳性,有全身感染症状者,治疗,6,周复发或单剂抗菌治疗无效,经治疗后仍有肾功损害,鉴别诊断,全身感染性疾病,慢性肾盂肾炎,肾盂肾盏变形,肾表面凹凸不平，双肾大小不等,肾小管功能受损,泌尿系结核,结核中毒症状,肾外结核表现,尿结核菌、,PPD,、,X,线,其它,有尿路刺激，尿菌阴性，注意支原体或衣原体感染,泌尿系结核（,IVP),治疗,尽可能在抗菌治疗前完成尿培养和药敏试验,无药敏结果时，首选对,G,-,杆菌有的抗菌药物,疗效评定,有效,：治疗后症状消失，尿常规正常，尿细菌转阴,治愈：停药,1,周、,1,月时尿细菌学仍阴性,失败：治疗后症状、脓尿、菌尿持续,复发：停药,2,周内症状再现，尿菌阳性且属同一菌株,再感染：停药,2,周后症状再现，尿菌阳性且不同以往菌株,反复,/,再感染者，考虑耐药菌株或易感因素,急性膀胱炎,初诊病例,三天疗法,单剂疗法,复诊,复发,肾盂肾炎,治愈,急性肾盂肾炎,轻型：,口服抗生素,2,周,较重：,静脉广谱抗生素,3,天，再口服用药,2,周,重症：,静脉广谱抗生素,2,周，再口服用药,2,周,特殊类型,慢性肾盂肾炎,两种抗生素联合,/,交替应用,2-4,周，如无效，可将敏感抗生素分为两组，交替使用,3-6,月,妊娠期尿感,膀胱炎治疗,3-7,天，肾盂肾炎至少治疗,2,周,院内获得感染,敏感抗生素,1-3,周,无症状菌尿,儿童和孕妇需治疗，老年人可不治疗,Thanks!,