儿童CAP治疗指南精简版(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,儿童,CAP,治疗策略,1,社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义,中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2007,；,45(2):83-90,由支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）感染引起的肺炎,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎（,Community-acquired pneumonia,，,CAP,）,:,指原本,健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。,CAP,常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等,非典型性肺炎,2,儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重,Wardlaw T,et al.Pneumonia:the leading killer of children.Lancet 2006;368:104850.,Bradley HS,et al.The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age:Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,全球每年有超过两百万年龄,5,岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的,1/5,，是儿童死亡的主要原因,1,世界卫生组织调查结果显示：全球每年有,1,550,000,000,例儿童患肺炎,2,3,三大学会儿童,CAP,治疗指南,美国,IDSA,儿科,CAP,指南,(2011,年,),日本,JRS,儿科,CAP,指南,(2007,年,),中华医学会儿科学分会,CAP,指南,(2007,年,),IDSA,：美国感染病学会,JRS,：日本呼吸学会,三大权威学会分别颁布儿童,CAP,诊疗指南,4,n=290,细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是,CAP,常见致病菌，其中，,29.3%,的,CAP,病原菌不明确。,不能排除非典型病原体,（非典型,+,混合,+,不明确）的,CAP,病原体,高达,53.7%,Uehara S,，,et al,.,Pediatrics International 2011,；,53,：,264276,JRS,指南,不能排除非典病原体（非典型,+,混合,+,不明确）的,CAP,病原体,高达,53.7%,5,n=56,n=69,n=115,n=50,Uehara S,，,et al,.,Pediatrics International 2011,；,53,：,264276,JRS,指南,随年龄增长，,CAP,患者肺炎支原体检出率,越来越高,随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高,6,岁患者肺炎支原体的检出率高达,62%,6,随年龄增长，,CAP,患儿更常检出肺炎支原体、衣原体,年龄,常见病原体,少见病原体,出生,-20,天,细菌：大肠埃希氏菌、,B,族链球菌,细菌：厌氧菌、,D,族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌,病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒,3,周,-3,个月,细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌,细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、,b,型和不定型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌,沙眼衣原体,病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒,病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒,1,2,3,、流感病毒、腺病毒,中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2007,；,45(2):83-90,中国中华医学会儿科指南,中华医学会儿科学分会,CAP,指南,7,年龄,常见病原体,少见病原体,4,个月,-5,岁,细菌：肺炎链球菌、,b,型流感嗜血杆菌,细菌：卡他莫拉菌、结核分枝杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌,肺炎支原体、肺炎衣原体,病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒,1,2,3,、流感病毒,(,警惕人禽流感病毒,),、腺病毒,病毒：水痘,-,带状疱疹病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒,(,警惕,SARS,病毒,),5,岁,-,青少年,细菌：肺炎链球菌,细菌：流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌,肺炎支原体、肺炎衣原体,病毒：鼻病毒、流感病毒,(,警惕人禽流感病毒,),、副流感病毒、,EB,病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘,-,带状疱疹病毒、冠状病毒,(,警惕,SARS,病毒,),中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2007,；,45(2):83-90,随年龄增长，,CAP,患儿更常检出肺炎支原体、衣原体,中国中华医学会儿科指南,（续）,中华医学会儿科学分会,CAP,指南,8,非典型性病原体为,CAP,重要致病菌,肺炎支原体,：,是,5-15,岁儿童,CAP,常见病原，占,10%-30%,以上,肺炎衣原体,：,是,6,个月尤其是,3,个月以内的小儿,CAP,常见的病原之一，多见于,5,岁以上儿童，占病原,0-20%,嗜肺军团菌,：,是引起重症,CAP,的独立病原或混合病原菌之一,中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2007,；,45(2):83-90,混合感染不容忽视：,儿童,CAP,混合感染率为,8-40%,，年龄越小，混合感染的机率越高,中国中华医学会儿科指南,中华医学会儿科学分会,CAP,指南,9,中华医学会儿科指南、,JRS,指南提示,既然如此，,那临床明确病原体的病原学诊断是否可行呢,细菌、,肺炎支原体、衣原体,和病毒是,CAP,常见致病菌,10,美国,CAP,患儿,临床病原学诊断困难,血培养,一般情况下门诊患儿,无需做血培养,，但对经抗菌素治疗后症状无改善，症状逐渐增多或临床表现为恶化的患儿需进行血培养,怀疑是中至重度细菌性,CAP,，尤其是混合型肺炎住院患儿需做血培养,随访期血培养：,对临床症状明显改善的患儿无需重复血培养,不论临床症状如何，金黄色葡萄球菌感染导致的菌血症需重做血培养,尿抗原检测：假阳性率高，不推荐用于诊断肺炎链球菌肺炎,影像学检查,：胸片（见右图）,混合感染率高：,很难将分离出单种病原体，一般情况下是,2-3,种病原体混合存在，应考虑非典型性病原体的存在,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,IDSA,指南,11,日本,CAP,患儿,临床病原学诊断亦很困难,病毒性肺炎和支原体肺炎起初可有肺间质病变，胸部听诊可无异常，当影像学检查诊断为肺炎时，接下来应做血培养、痰培养或者采取,鼻咽分泌物培养，以进一步确认病原体；,然而，小儿下呼吸道感染部位无创性取样不易实现，支气管分泌物,取样也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染；,因此，,CAP,病原学诊断困难。,JRS,指南,Uehara S,，,et al,.,Pediatrics International 2011,；,53,：,264276,12,儿童,CAP,病原体检测存在一定的难度,，,病原体培养时间长，一般不做推荐,，所以难以区分患儿为哪种类型的,CAP,因此，,CAP,患儿初始经验性治疗已成必然,那么,CAP,患儿,初始经验性治疗,选择抗菌药物时，,应考虑哪些因素呢？,IDSA,、,JRS,和中华医学会儿科学分会指南提示,13,美国,IDSA,和美国儿科感染病协会联合编撰发布的,首个儿科,CAP,指南,IDSA,指南,背景：,2011,年,8,月,30,日颁布,此为美国,IDSA,首个儿科,CAP,指南,儿童,CAP,不论在诊断还是治疗方面均,不同于,成人,CAP,，即使致病菌相同，其临床过程也不同,因此，,IDSA,专门为儿童制定了一套治疗,CAP,的方案，旨在降低,CAP,的发病率和死亡率，提高患儿生活质量,14,在门诊,CAP,患者的,经验性治疗,中：,年龄段,怀疑细菌性肺炎,怀疑非典型性肺炎,怀疑病毒性肺炎,7,岁儿童可选红霉素，强力霉素,奥司他韦或扎那米韦,(,年龄,7,岁,),或,帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，,扎那米韦需在患者知情的情况下使用,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,门诊,CAP,患者,当,怀疑,为非典型性肺炎时，首选,阿奇霉素,，而不是所有的大环内酯类药物,当,不能区分,细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择,大环内酯类,+-,内酰,胺类抗菌素,IDSA,指南,15,住院,CAP,患者当,怀疑,非典型性肺炎时应选,阿奇霉素为基础的治疗,怀疑细菌性肺炎,怀疑非典型性肺炎,怀疑病毒性肺炎,接种乙型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌结合疫苗；当地肺炎链球菌对青霉素耐药率最低,氨苄西林或青霉素,或,头孢曲松、头孢噻肟；,CA-MRSA,：加万古霉素或克拉霉素,阿奇霉素,+,-,内酰胺类,(,怀疑非典型性肺炎,),或,克拉霉素或红霉素；,年龄,7,岁：强力霉素；,成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星,奥司他韦或扎那米韦,(,年龄,7,岁,),或,帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，,扎那米韦需在患者知情的情况下使用,没有全部接种乙型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌结合疫苗；肺炎链球菌对青霉素耐药率明显,头孢曲松、头孢噻肟；,CA-MRSA,：应加万古霉素或克拉霉素,或,左氧氟沙星,+,万古霉素或克林霉素,阿奇霉素,+,-,内酰胺类,(,诊断不确定时,),或,克拉霉素或红霉素；,年龄,7,岁：强力霉素；,成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星,同上,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,住院,CAP,患者,IDSA,指南,16,阿奇霉素,为治疗非典型性肺炎的首选药物,病原体,肠外治疗,口服治疗,肺炎支原体,首选,阿奇霉素,或,乳糖酸红霉素或左氧氟沙星,首选,阿奇霉素,或,克拉霉素或红霉素；,年龄,7,岁的患儿：强力霉素；,青少年：左氧氟沙星或莫西沙星,沙眼衣原体或衣原体肺炎,首选,阿奇霉素,或,乳糖酸红霉素或左氧氟沙星,首选,阿奇霉素,或,克拉霉素或红霉素；,年龄,7,岁的患儿：强力霉素；,青少年：左氧氟沙星或莫西沙星,阿奇霉素,是治疗肺炎支原体、沙眼衣原体和衣原体等非典型性肺炎的首选,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,IDSA,指南,17,轻度,CAP,患儿首选大环内酯类（如,阿奇霉素,）抗菌治疗,严重程度,2,个月,-5,岁,6,岁,门诊患儿,轻度,阿莫西林,克拉维酸或氨苄青霉素或,广谱头孢烯,大环内酯类,或,四环素,入院患儿,中至重度,氨苄西林,舒巴坦或哌拉西林,或,广谱头孢烯,氨苄西林,舒巴坦或哌拉西林,或,广谱头孢烯,大环内酯类,或,四环素,极重度,碳青霉烯类,大环内酯类,Uehara S,，,et al,.,Pediatrics International 2011,；,53,：,264276,JRS,指南,年龄,6,岁、无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染，,应首选大环内酯类,(,如,阿奇霉素,),抗菌药物治疗,18,总 结,IDSA,、,JRS,指南和中华医学会儿科指南均指出：,CAP,的病原体临床诊断困难，故,初始针对性治疗不现实,，因此，,初始经验治疗已成必然。,国内外临床研究结果显示：非典型性肺炎,发生率高,、,症状严重,，,进展快,，易发展为重症。故初始经验性选择抗菌药物时应考虑,覆盖非典型性病原体的抗菌药物为基础的治疗方案。,2011,年,IDSA,指出：,阿奇霉素,是覆盖非典型病原体的首选用药，,而非所有的大环内酯类药物。,19,谢 谢,!,20,