急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性中毒诊疗与治疗中国教授共识,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第1页,本共识执笔教授（按姓名拼音次序）：,黎敏、李超乾、卢中秋、宋维、田英平、杨立山、张劲松、张新超、赵敏、赵晓东、褚沛、周荣斌,公布时间：,-11-04,公布机构：,中国医师协会急诊医师分会,(CHINESE COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICAN,起源：,中华急诊医学杂志,，,25(11):1361-1375.,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第2页,急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超出中毒量药品后，机体产生一系列病理生理改变及其临床表现。急性中毒病情复杂、改变急骤；严重者出现多器官功效障碍或衰竭甚至危及患者生命。,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第3页,损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病后第五大死亡原因，占总病死率,10.7%,。,急性中毒男女百分比为,1,：,1.31,，女性中毒例数显著高于男性。,急性中毒患者年纪集中在,2029,岁 和,3039,岁，尤 其 是,2029,岁，占,40.28%,。,自杀是急性中毒主要原因,急性中毒毒种主要有药品、乙醇、一氧化碳、食物、农药、鼠药,6,大类；乙醇作为单项毒种在中毒物质中占第一位。,急性中毒病死率为,1.09%7.34%,，其中农药中毒占急性中毒死亡,40.44%,，农药中毒种类主要是有机磷农药和百草枯，百草枯中毒病死率为,50%70%,。,流行病学,陈兴，侯天文，例玮，等,.,我国急性中毒流行病学现实状况分析,【J】.,医学综述，,，,14,（,15,）：,2374-2376 DOI,：,10.3696,、,j.jssn1006-2084.15.045.,中国医师协会急诊医师分会,.,急性百草枯中毒诊治教授共识,().J.,中国抢救医学,.33(6):484-489 DOI:10.3969/j.jssn.1002-1949.6.002,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第4页,急性中毒综合征,胆碱样综合征,毒蕈碱样综合征主要见于有机磷酸盐、毛果芸香碱和一些毒蘑菇中毒等,烟碱样综合征 主要见于烟碱样杀虫剂中毒、烟碱中毒、黑寡妇蜘蛛中毒等。,抗胆碱综合征,主要见于颠茄、阿托品、曼陀罗、一些毒蘑菇、抗组胺类药品、三环类抗抑郁药等中毒。,交感神经样中毒综合征,主要见于氨茶碱、咖啡因、苯环己哌啶、安非他命、可卡因、苯丙醇胺、麦角酰二乙胺等中毒。,麻醉样综合征,主要见于可待因、海洛因、复方苯乙哌啶（止泻宁）、丙氧酚中毒等,阿片综合征,主要见于阿片类，严重乙醇及镇静催眠药等中毒。,戒断综合征,主要见于停用以下药品：乙醇、镇静催眠药、阿片类、肌松剂（氯苯胺丁酸）、-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）以及三环类抗抑郁药品等。,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第5页,特殊中毒特征,阵挛性惊厥、癫痫发作,农药：,毒鼠强、有机氯杀虫剂、有机氟农药、拟除虫菊酯、二甲四氯、烟碱,医用药品：,异烟肼、中枢兴奋剂、氨茶碱、阿托品和乙胺嘧啶,植物毒物：,马钱子、白果、马桑和莽草子,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第6页,（呕吐物或洗胃液颜色异常）,紫红色,高锰酸钾,蓝绿色,铜盐、镍盐,粉红色,钴盐,黄色,硝酸盐、苦味酸,亮红色,红汞、硝酸,咖啡色,硝酸、硫酸及草酸,棕褐色,盐酸,暗处发光,黄磷,无色或白色,碱类,特殊中毒特征,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第7页,特殊中毒特征,蓝色,亚甲蓝,棕褐,-,黑色,苯胺染料、萘、苯酚、亚硝酸盐,樱桃红,-,棕红色,安替匹林、锌可芬、能够引发血尿及溶 血毒物,橘黄色,氟乐灵,绿色,麝香草酚,黄色,引发黄疸毒物、呋喃类,（尿色异常）,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第8页,特殊中毒特征,（皮肤颜色异常）,化学性发绀,高铁血红蛋白血症、胺碘酮,樱红色,一氧化碳,黄染,米帕林（阿地平）、损肝毒物及溶血毒物引发黄疸（磷、四氯化碳、蛇毒、毒蕈、苯氨基 或硝基衍生物、蚕豆病及氯丙嗪引发黄疸）,红色,硼酸、双硫仑反应、万古霉素,紫癜,抗凝血灭鼠剂（敌鼠钠盐和溴敌隆）、氯吡格雷、糖皮质激素、肝素、华法林、水杨酸制剂,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第9页,特殊中毒特征,（特殊气味）,水果味,乙醇、盐酸碳氢化合物、氯仿、丙酮、酮酸中毒,乙烯基,乙氯维诺,枯草味,光气,苦杏仁味,氰化物、苦杏仁苷,大蒜味,砷、二甲基亚砜、铊、硒酸、有机磷,臭鸡蛋味,硫化氢、硫醇,冬青油味,甲基水杨酸盐,芳香味,苯类芳香烃、有机氯农药毒杀芬,鞋油味,硝基苯,樟脑丸,樟脑萘、二氯苯,皮肤黏膜出血,敌鼠钠盐杀鼠剂、肝素、水杨酸、华法林等,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第10页,中毒抢救,救治标准：,（）快速脱离中毒环境并去除未被吸收毒物；,（）快速判断患者生命体征，及时处理威胁生命情况；,（）促进吸收入血毒物去除,（）解毒药品应用；（）对症治疗与并发症处理；,（）器官功效支持与重症管理。,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第11页,1,、院前抢救,防护办法,参加现场救援人员必须采取符合要求个体防护,办法，确保本身安全。医护人员应按照现场分区和警示标识，在,冷区,救治患者。,脱离染毒环境,群体中毒救治,现场检伤时普通将中毒患者分为四类，分别用红、,黄、绿、黑四种颜色表示。红色：必须紧急处理危,重症患者，优先处置；黄色：可延迟处理重症患者，,次优先处置；绿色：轻症患者或可能受到伤害人群，,现场可不处置；黑色：濒死或死亡患者，暂不处置。,现场抢救,对于心搏停顿患者，马上进行现场心肺复苏术；对于存在呼吸道梗阻患者，马上清理呼吸道，开放气道，必要时建立人工气道通气。尽快明确接触毒物名称、理化性质和状态、接触时间、吸收量和方式。现场救治有条件时，应依据中毒类型，尽早给予对应特效解毒剂。主动对症支持治疗，保持呼吸、循环稳定，必要时气管插管降低误吸风险。,患者转运,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第12页,2,、院内救治,去除未被吸收毒物方法,:,依据毒物进入路径不一样采取对应去除方法。,去除经口消化道未被吸收毒物方法,1,、催吐,2,、洗胃,3,、吸附剂,4,、导泻,5,、全肠灌洗,6,、灌肠,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第13页,1,、催吐,对于清醒口服毒物中毒患者，催吐仍可考虑作为去除毒物方法之一，尤其是小儿中毒患者，但对大多数中毒患者来说，当前不提议使用催吐，催吐前需注意严格把握禁忌证，包含：,昏迷（有吸入气管危险）；,惊厥（有加重病情危险）；,食入腐蚀性毒物（有消化道穿孔、出血危险）；,休克、严重心脏病、肺水肿、主动脉瘤；,最近有上消化道出血或食管胃底静脉曲张病史；,孕妇,American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists Position Paper,：,Ipecac Syrup J.J Toxicl Clin Toxicl.42,：,133-143.,Krenzelok EP,，,McGuigan M.Lheur P.et al.Position statement,：,Ipecac Syrup J.J Toxicl Clin Toxicl,，,1997,，,35(7),：,699-709,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第14页,2,、洗胃,洗胃可造成较多并发症（包含吸入性肺炎、心律失常、胃肠道穿孔等）。,相关研究结果显示洗胃能降低急性（尤其是重度）中毒患者病死率，同时也提议对此结果做深入循证医学研究。,提议洗胃标准为愈早愈好，普通提议在服毒后,1h,内洗胃但对一些毒物或有胃排空障碍中毒患者也可延长至,46h,。,对无特效解毒治疗急性重度中毒，如患者就诊时即已超出,6h,，酌情仍可考虑洗胃。,对于农药中毒，比如有机磷、百草枯等要主动；而对于药品过量，洗胃则要趋向于保守。,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第15页,经口服中毒，尤其是中、重度中毒。无洗胃禁忌证。,口服强酸、强碱及其它腐蚀剂者,食道与胃出血、穿孔者，如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术等。,适应证,禁忌证,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第16页,洗胃并发症,吸入性肺炎,急性胃扩张,胃穿孔,上消化道出血,窒息,急性水中毒,呼吸心搏骤停,虚脱及严寒反应,中毒加剧,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第17页,洗胃前以及洗胃注意事项,充分评定洗胃获益与风险。,征得患者或患者家眷同意，病方能了解并给予配合。,若患者昏迷，需在洗胃前先放置气管插管以保护呼吸道,洗胃全程对患者实施生命体征监护,洗胃前应检验生命体征，如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸收痰液、保持呼吸道通畅，再行胃管洗胃。,在插入胃管过程中如遇患者猛烈呛咳、呼吸困难、面色发绀，应马上拔出胃管，休息片刻后再插，防止误入气管。,洗胃液温度普通为,35,左右，洗胃液总量视毒物酌情应用；每次灌入量普通为,300500,，并视患者体质量给予调整。,重视每次灌入量与吸出量基本平衡,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第18页,结束洗胃应满足下述,条件之一,洗胃胃液已转为清亮。,患者生命体征出现显著异常改变。,Benson BE,，,Hoppu K,，,Troutman WG,，,et al.Position paper update,：,gastric lavage for gastrointestinal decontamination J.Clin Toxicl(Phila),，,51(3),，,140-146.DOI,：,10.3109/15563650.770154,Li Y,，,Tse ML,，,Gawarammana I,，,et al.Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning J.Clin Toxicl(Phila),47(3),179-192.DOI,：,10.1080/15563650701846262,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第19页,3,、吸附剂,活性炭是一个安全有效、能够降低毒物从胃肠道吸收入血去除剂。,对于腐蚀性毒物及部分重金属，可口服鸡蛋清保护胃黏膜，降低或延缓毒物吸收。,国外文件报道，服毒小于,1 h,给予活性炭治疗有意义,肠梗阻是活性炭治疗禁忌证，,不被吸附药毒物：强酸 强碱 锂 碘 氰化物 铁 硫酸铁 硼 钾 酒精 甘露醇等,成人,50-100g,加入,300-500ml,温水中，小儿,25-50g,加入,10-20ml/kg,生理盐水口服或经口灌胃,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第20页,4,、导泻,导泻也为当前惯用去除毒物方法之一。不推荐单独使用导泻药品去除急性中毒患者肠道。惯用导泻药有甘露醇、山梨醇、硫酸镁、复方聚乙二醇电解质散等。推荐：活性炭,+,导泻剂给予方式,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第21页,口服中毒患者。,在洗胃或（和）灌入吸附剂后使用导泻药品。,小肠梗阻或穿孔。,近期肠道手术。,低血容量性低血压。,腐蚀性物质中毒,。,适应证,禁忌证,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第22页,5,、全肠灌洗,全肠灌洗是一个相对较新胃肠道毒物去除方法；尤其用于口服重金属中毒、缓释药品、肠溶药品中毒以及消化道藏毒品者。,聚乙二醇不被吸收也不会造成患者水和电解质紊乱。,研究报道显示全肠灌洗可经过促使大便快速排出而降低毒物在体内吸收。,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第23页,6,、灌肠,经导泻或全肠灌洗仍无排便，能够灌肠。视患者病情及是否排便，可予屡次灌肠。,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第24页,毒物吸收入血液后促进毒物排泄主要方法,强化利尿,改变尿液酸碱度,血液净化,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第25页,血液净化,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第26页,血液净化（,CRRT,）,血液透析（,HD,）,血液灌流（,HP,）,血浆置换（,PE,）,连续性血液净化（,CBP,）,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第27页,毒（药）物或其代谢产物能被血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换排出体外者；,中毒剂量大，毒（药）物毒性强；,摄入未知成份和数量药品或毒物，病情快速进展，危及生命；,中毒后合并内环境紊乱或急性肾功效障碍或多个器官功效不全或衰竭；,毒物进入体内有延迟效应，较长时间滞留体内引发损伤,严重心功效不全者,严重贫血或出血者,高血压患者收缩压大于,220mmHg,（,1mmHg,0.1333KPa,）,血管活性药难以纠正严重休克。,适应证,相对禁忌证,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第28页,氧气疗法,氧气疗法,个别毒物中毒除外如百草枯中毒常规吸氧会加重病情，除非出现严重呼吸衰竭或。,高压氧疗法,适应证：,各种原因所致全身或局部缺血缺氧性疾病及其相关病损，如,CO,中毒绝对适应证。,禁忌证：,未经控制内出血（尤其颅内出血）、严重休克、气胸、严重肺气肿、精神失常等。,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第29页,常见特殊解毒药品,阿托品,盐酸戊乙奎醚（长托宁）,胆碱酯酶复能剂,纳洛酮,:,阿片类,氟马西尼：苯二氮卓类,奥曲肽：磺脲类,抗蛇毒血清及蛇药,鱼精蛋白等,:,肝素过量,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第30页,对症治疗与并发症处理,中毒性脑病,低血压与休克,吸入性肺炎,中毒性肺损伤,中毒性肝损伤,中毒性肾损伤,中毒性心肌损伤与心律失常,水、电解质与酸碱失衡,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第31页,急性中毒重症管理,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第32页,1,、入住中毒治疗 或 标准,对于急性中毒患者入住，当前没有统一标准，以下 各,项能够借鉴,（）呼吸衰竭或需要气管插管；,（）意识改变，如昏迷、反应迟钝或谵妄或癫痫发作；,（）急性心功效不全；,（）休克；,（）严重心律失常；,（）急性肝肾功不全；,（）中毒严重度评分（,PSS),为重度中毒；,（）其它危及或潜在危及生命情况。,Brett AS,，,Rothschild N,，,Gray R,，,et al.Predicting the clinical course in intentional drug overdose,：,implications for the use of the intensive care unit J.Arch Intern Med.1987.147.133-137.DOI,：,10.1001/archinte 147.1.133,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第33页,2,、心脏呼吸骤停,在我国有机磷农药中毒是造成心脏呼吸骤停常见病因。,急性中毒患者一旦出现心脏呼吸骤停即刻开始心肺脑复苏，参考,年 心肺复苏与心血管抢救指南。,超长时间心肺复苏与即刻解毒药应用以及延续生命支持（,PLS,）是急性中毒复苏成功关键。,GBZ 78-,职业性急性化学源性猝死诊疗标准 北京：中华人民共和国卫生部，,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第34页,3,、中毒性心力衰竭,多见于蒽环类药品（如放线菌素、柔红霉素、阿霉素等）、锑、钴、可卡因、乙醇、洋地黄、氨茶碱等,治疗上主要为去除毒（药）物对心肌毒性作用，保护心肌，改进心脏功效等。,严重泵功效衰竭者可采取主动脉内球囊反搏和体外膜肺氧合等心脏辅助装置进行支持治疗,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第35页,4,、中毒性呼吸衰竭,呼吸中枢抑制,呼吸肌麻痹,窒息性气体中毒致中枢性呼吸衰竭,呼吸道梗阻,肺组织损伤,中毒患者伴有严重呕吐可造成吸入性肺炎，重者可致呼吸衰竭,现场复苏，在脱离中毒环境后马上现场复苏,保持呼吸道畅，病情需要应及时建立人工气道,氧疗,呼吸兴奋剂使用,ARDS,治疗,抗感染治疗,机制,治疗,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第36页,5,、中毒性肾功效衰竭,主要病变为急性肾小管坏死 和肾小管堵塞。,中毒后全身炎症反应综合征与多器官功效障碍综合征也可加重肾功效衰竭。,需要时应尽早行血液净化治疗。,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第37页,6,、中毒性肝功效衰竭,抗氧化剂应用,支持疗法,解毒药品使用,尽早行血液净化及人工肝治疗能够取得很好疗效，,对于严重肝功效衰竭，治疗无效者可考虑肝移植治疗。,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第38页,7,、弥散性血管内凝血,常见于生物毒素中毒。,可造成皮肤黏膜及内脏广泛出血、溶血、血红蛋白尿等。,治疗上应针对病因采取有效治疗办法，可予抗蛇毒血清解毒，补充凝血因子以及输血等治疗。,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第39页,8,、全身炎症反应综合征与多器官功效障碍综合征,早期主动有效地干预全身炎症反应综合征和对多器官功效障碍主动综合处理和血液净化治疗等办法，能够缓解病情，改进患者预后。,体外膜肺氧合（）在抢救治疗重症急性中毒中可提升成活出院率，主要针对中毒重症合并循环与呼吸功效障碍，包含心脏呼吸骤停复苏后患者。认为 能够利用于中毒重症患者。,中华医学会重症分会 中血液净化应用指南,急性中毒诊断与治疗中国专家共识专家讲座,第40页,