头晕眩晕的鉴别诊断.doc

<p>头晕/眩晕的鉴别诊断

一、 头晕/眩晕的表现及概念
加拿大多伦多大学耳鼻喉科专家Chan在论述头晕的鉴别诊断时指出：鉴于多种不同的疾病过程均可能导致头晕（dizziness），患者对其症状的描述对于确定头晕的病因至关重要。应该要求患者使用“头晕”以外的其他词语对其症状进行描述，因为这对于不同的患者可能代表不同的意义。描述各种“头晕”主观症状的常用词语包括眩晕（vertigo）、不稳（unsteadiness）、头昏（light-headedness）、全身无力（generalized weakness）、晕厥前状态（presyncope）、晕厥（syncope）或跌倒（falling）。
因此，广义的头晕包括各种“晕”的概念，例如头昏、头晕（狭义，非眩晕）、眩晕、晕厥前状态、晕厥以及不稳或失平衡感。而狭义的头晕则不包含眩晕，两者具有不同的症状，也有一些相同的表现。（图1）
二、 头晕/眩晕的病因分类
多种不同的疾病过程均可能导致头晕/眩晕，根据病因，通常可分为非前庭系统性和前庭系统性头晕/眩晕两大类。（图2）
三、 头晕/眩晕的常见病因及少见病因
我们对海军总医院神经内科门诊605例头晕患者进行的病因分析表明，发现后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）142例（23.47%），良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）138例（22.81%），神经症120例（19.83%），高血压病120例（19.83%），偏头痛29例（4.79%）。其他病因包括颈椎病、梅尼埃病、脱髓鞘病、迷路炎、帕金森综合症和突发性耳聋，总共仅占所有头晕患者的9.26%（56例）。由此可见，头晕最常见的5种病因为PCI（TIA或梗死）、BPPV、精神源性头晕（焦虑抑郁状态）、高血压病和偏头痛等位症。
然后，我们对上述患者中的193例眩晕进行病因分析，发现BPPV 115例（59.6%），PCI 34例（17.6%），偏头痛 15例（7.8%），高血压病10例（5.2%），神经症9例（4.7%）。其他病因包括颈椎病、梅尼埃病、脱髓鞘病、迷路炎、帕金森综合症和突发性耳聋，总共仅占所有头晕患者的5.2%（10例）。由此可见，眩晕最常见的5种病因为BPPV、PCI（TIA或梗死）、偏头痛等位症、高血压病和精神源性头晕（焦虑抑郁状态）。
我们的研究表明，BPPV已经成为目前眩晕患者最常见的一种病因，偏头痛导致的头晕/眩晕（特别是儿童和老人）也日益多见，而以往我们印象中的一些眩晕病因，包括中枢前庭性疾病（脱髓鞘/肿瘤/炎症等）、梅尼埃病和前庭神经元炎，则已经成为导致眩晕的一些次要和少见原因。
国外的研究也得到了相似的结论。2001年，Neuhauser等对神经科头晕门诊的连续200例患者进行病因分析，发现最常见的病因分别为BPPV（31%）、精神源性头晕（20%）和偏头痛等位症（7%）。2006年，Brandt等对5353例神经科头晕门诊患者进行病因分析，同样发现BPPV是最常见的头晕病因。
四、 头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点
BPPV
l 头位变化时发作：起卧床、抬头、转头或坐梯，保持一定位置后症状消失，直立行走时症状不明显。
l 每次发作时间：以秒计算，多在10秒以内。
l 发作时为眩晕，发作间期可表现为头晕或昏沉感
l Nylen-Barany或Dix-Hallpike体位诱发试验可呈阳性
l 眩晕具有易疲劳性、自我好转性和可复发性
l 少伴恶心呕吐，无听力下降、耳鸣及不稳感，无中暑症候
l 听力检查和温度试验正常

偏头痛性眩晕/头晕（migrainous vertigo）
l 即偏头痛等位症
l 女：男=（4~5）：1，任何年龄均可发生，20~50岁多发，老年易误诊为VBI
l 发作：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐（吐后症状减轻），畏声，畏光，喜静，烦躁。少数有短暂意识模糊，可有视物模糊
l 发作时间：持续1小时内（数十秒至数小时），一般经过休息后或睡眠（次日）好转
l 无或有明显头痛，头位变化时晕感加重，无方向性
l 或有偏头痛史；随年龄增长可出现偏头痛形式的转变，例如儿童期表现为头晕/眩晕，青春期后表现为偏头痛，进入老年期后再次转变为头晕/眩晕
l 前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫

精神性眩晕/头晕（psychogenic dizziness）
l “眩晕”或头晕时间长，呈持续性，无变化
l 伴随症候多（躯体化症状）
l 受外界及情绪变化影响大
l 患者愿意找到客观原因，例如颈椎病或供血不足
l 愿意穷尽检查和药物治疗
l 应行精神状态评估

前庭神经（元）炎
l 前驱症候：发作前多有上呼吸道感染史
l 突然发作眩晕，伴恶心呕吐
l 眩晕多在1~2周减弱，3~4周缓解
l 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指
l 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候
l 温度试验：一侧轻瘫或全瘫

梅尼埃病（Me ni e re disease）
l 病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹
l 表现：“四大表现”
n 反复发作眩晕，每次数小时
n 听力减退（随发作次数而明显）
n 耳鸣
n 耳内膨胀感
l 温度试验：半规管功能低下
l 听力曲线：听力下降

椎基底动脉TIA
l 即原来所谓的椎基底动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency，VBI），现在已经被PCI的概念所取代
l 患者多伴有动脉粥样硬化的病因，高血压、糖尿病或高脂血症
l 起病往往发作比较急，症状持续短暂&lt;24小时，多数在1小时内，有时可持续数分钟或十余分钟
l 症状包括眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难、口周麻木等
五、 PCI与头晕
PCI的概念是由VBI演变而来，正逐步取代原来的VBI概念。后循环缺血占所有缺血性卒中的20%左右。后循环又称椎基底动脉系统，其血供特点为变异较多，侧支循环较少，而且供应的神经结构极其重要。图3~4分别显示了内耳血液供应的示意图和解剖图。如果内听动脉发生缺血，会同时出现耳聋和眩晕症状；如果仅前庭动脉发生缺血，则症状以眩晕为主。
PCI的定义同时包括了后循环的TIA和脑梗死。另外，颈椎骨质增生不是PCI的主要病因。1985年，Adams等对32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照者的颈椎放射学表现进行比较，平均年龄为77.6岁。结果未见两组的放射学表现存在显著差异，包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的严重程度。因此，没有理由将颈椎X片作为诊断VBI的常规检查。2003年，Weintraub等对1108例存在各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查，发现其中136例患者有不明原因的后循环症状，但只有12例（9.6%）有椎动脉颅外段受压；28例患者出现转头时症状，包括眩晕9例、头晕11例、晕厥样症状4例、视物不清4例，但椎动脉颅外段受压表现仅有5例，而且无一例为头晕/眩晕；在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状患者之间，椎动脉颅外段受压比率无明显差异（4.3%对7.4%）。
目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下3个缺陷：（1）无法证实诊断；（2）缺乏特异性试验检查方法；（3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。因此，对颈性眩晕的研究有一定理论意义却无实际临床相关性。
我们应该认识到，与前循环缺血一样，PCI最常见的病因仍然是动脉粥样硬化，其主要发病机制为栓塞（40%）。虽然头晕和眩晕是PCI的常见表现，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。特别是，单纯存在头晕或眩晕症状者，极少会是PCI。
在PCI的诊断和鉴别诊断方面，我们应该注意以下几点：（1）对于头晕或眩晕为主诉者，应该进行Dix-Hallpick检查以排除BPPV；（2）对于疑为PCI的患者，应行颅脑MRI，特别DWI检查；（3）颈椎影像学检查不是诊断PCI的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断；（4）CTA/MRA或DSA对颈部及颅内血管病变更有价值，是判断PCI的重要检查。
在某些特殊情况下，PCI的扩血管药宜慎用，以避免血压降低导致脑梗死，包括血压不高或偏低时；血容量不足时；缺血早期；后循环血管条件较差时；有后循环血管发育障碍；可能存在颈内系统盗血时。
六、 头晕/眩晕的诊断流程
在病史采集方面，需要注意以下几点：（1）头晕/眩晕的详细描述；（2）确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？（3）有无意识障碍？（4）鉴别眩晕和非眩晕？（5）如果是眩晕，应鉴别周围性还是中枢性？（6）诱发因素：体位相关吗？精神状态？睡眠？（7）晕的持续时间：数秒，分，时，日，月；（8）伴随的神经系统表现和全身表现？（9）有无听力丧失，耳鸣？（10）健康状况：三高，偏头痛？（11）目前用药情况？
图5和图6分别介绍了头晕诊断流程图。这些流程图有助于我们对头晕或眩晕症状的诊断和鉴别诊断，从而明确其病因。
七、 头晕/眩晕病例分析
病例1
患者女性 52岁，因“发作性眩晕、恶心伴呕吐3年，近半月发作频繁”就诊。3年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作时不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2~3小时，休息后可缓解。颅脑MRI：可见脑腔隙，但报告写的是腔隙性脑梗死。
经过询问：有偏头痛史，20岁左右开始发作，每年1~2次，发作时头痛、恶心，有时伴呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊发生，5年前头痛不再发作。该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛表现，因此诊断为偏头痛性眩晕。

病例2
患者男性 52岁，因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，后来诊，目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。曾经1年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体：神经系统检查未见异常。查头颅CT、心电图未见异常。
根据典型的临床表现，诊断为BPPV。

病例3
女性 45岁，发作性头晕/眩晕，伴脸红、言语困难2个月。每次发作数分钟，无意识障碍，但轻度模糊。言语困难主要是表达方面，存在找词困难。无脑血管病危险因素，MRI和MRA均正常，如何诊断？
进一步行24小时脑电图监测，明确诊断为复杂部分性发作。

病例4
女性 78岁，发作性头晕、晕倒近1年。发作时有时言语迟滞，既往诊断帕金森病2年。颅脑CT和MRI除见脑室略扩大及数个小腔隙外，未见明显脑梗死灶；脑组织轻度萎缩，以颞叶及外侧裂外显著。病史及查体：患者有痴呆（波动的特点），有视幻觉（给已故的不在身边的亲人倒水），面部表情少，不愿动，肌张力高。
结合病史、临床表现和影像学检查结果，最终诊断为路易体痴呆。

病例5
男性 68岁，因“发作性头晕伴活动中倾倒3个月”入院。患者常在活动中出现头晕，持续短暂。行走时会无原因的跌倒。入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自主水平移动。上下视均不能。下肢腱反射亢进，左侧Babinski征阳性。后向倾倒试验阳性。
最终诊断：进行性核上性麻痹。

病例6
女性 60岁，反复头晕1年半。头晕开始时一周数次，以后逐渐加重，每日都晕。患者述头晕与位置也有关，有时觉眩晕，有时觉头晕，有时伴有心慌发作。自述无明显抑郁及焦虑。无高血压、糖尿病，血脂略高，颈部血管内膜略粗糙。外院诊断：颈椎病伴颈性头晕，椎基底动脉供血不足。精神状态评价：无抑郁，中度焦虑。
最终诊断：歇斯底里状态。

病例7
男性 72岁，“心慌、胸闷1天，头晕半天”入院。患者于入院前日晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背部闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，就诊于我院急诊，今天上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续1~2分钟可自行缓解，无明显伴随症状。查体可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。为除外脑梗死，立即行头颅CT检查，结果未见明显异常。
初步诊断PCI，可能也不能除外BPPV。立即给予手法复位，但症状无明显好转。次日患者感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳，且出现嗜睡表现。立即行MRI检查，显示脑干大面积梗死。
这例患者因及时进行检查而避免了误诊。以往，少数类似症状患者早期不能明确诊断，患者往往病情迅速加重，甚至出现昏迷，因此导致生命垂危。所以，在当今的医疗条件下应尽可能地早期选择MRI检查，为诊断提供详细的影像学依据。</p>