三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第1页,血栓形成心脑血管事件共同发病土壤,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第2页,急性冠脉综合症,(ACS),ST,段抬高,ACS,ST,段抬高,AMI,非,ST,段抬高,ACS,非,ST,段抬高,AMI,不稳定心绞痛,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第3页,急性冠脉综合征,未阻塞管腔,栓子,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第4页,CK-MB or Troponin,Troponin elevated or not,Adapted from Michael Davies,Adapted from Michael Davies,非,ST,段连续抬高急性冠脉综合征,ST,段连续抬高急性冠脉综合征,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第5页,在过去,20,年里，抗血小板药品在,NSTE-ACS,治疗中主要作用已经得到充分证实。,抗血小板药品主要有三类：,阿司匹林,噻吩吡啶类,血小板糖蛋白（,GP,）,b/IIIa,受体拮抗剂,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第6页,抗血小板药品分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA,2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得,氯吡格雷,新型,ADP,阻滞剂,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化路径与抗血小板药品,沙雷格酯,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第7页,抗血小板治疗效果：,抗血小板研究协作组,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第8页,Antithrombotic Trialists Collaboration.,BMJ,.;324:71-86.,0 0.5 1.0 1.5 2.0,利于抗血小板治疗 不利于抗血小板治疗,22 2,13.2,10.7,全部试验,25 2,14.8,11.7,全部（除外急性卒中）,26 3,10.2,8.0,其它高危原因,11 3,9.1,8.2,急性卒中,22 4,21.4,17.8,既往卒中,/TIA,30 4,14.2,10.4,急性心梗,25 4,17.0,13.5,既往心梗,机会降低,%,对照组,%,抗血小板,治疗,%,分类,阿司匹林二级预防对各种心血管疾病都有效,*荟萃分析,287,项随机临床对照研究,超出,300000,研究人群，超出,2/3,为,阿司匹林,P,.0001,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第9页,ESC,、,ACC/AHA,、中国指南均提议：,在全部,NSTE-ACS,病人治疗中采取二联抗血小板治疗（阿司匹林,+,氯吡格雷）。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第10页,阿司匹林需要与其它抗血小板药联合应用情况,阿司匹林用于缺血性心血管病治疗提议,中国教授共识,非,ST,段抬高,ACS,不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。,阿司匹林初始剂量,150-300mg/d,，,1-7,天后,100mg/d,（,75-150mg/d,）长久应用。,氯吡格雷,300mg/d,负荷量,，继之,75mg/d,，介入治疗者提议服用,9,12,月；,介入治疗必要时应用,血小板,GPb/a,受体拮抗剂静滴,。,对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替换治疗。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第11页,阿司匹林,+,氯吡格雷,使,ACS,PCI,患者获益增加,试验 人群,n,时间,RR,CURE,ACS without STEMI,12562 3-12m 0.80(0.72-0.9),PCI-CURE PCI+CURE,2658 9m 0.7(0.5-0.97),CLARITY STEMI 3491 30d 0.8(0.65-0.97),COMMIT Acute MI 45852 up to 4w 0.91(0.86-0.97),1,0.5,利于双重,抗血小板,利于单一,抗血小板,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第12页,C,lopidogrel in,U,nstable angina to prevent,R,ecurrent,E,vents(CURE)main efficacy results,The CURE Investigators.N Engl J Med;345(7):494-502,0,0,1,1,2,2,3,3,4,4,5,5,6,6,7,7,8,8,9,9,10,10,11,11,12,12,Months of follow-up,Months of follow-up,With addition of clopidogrel:,20%relative risk reduction;2.1%absolute risk reduction,p=0.00009,n=12,562,Standard therapy,including aspirin,Clopidogrel+standard therapy,including aspirin,%of patients with recurrent,%of patients with recurrent ischaemic event(cardiovascular death,MI or stroke,),0,0,10,10,14,14,12,12,4,4,8,8,6,6,2,2,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第13页,GPb/IIIa,受体抑制剂对,NSTE-ACS,二联治疗结果荟萃分析证实：,死亡和心梗发生率在,30,天时候显著降低（,OR0.91 95%CI 0.84-0.98,）,显著危险降低见于小分子量替罗非班,和依替巴肽（而不是阿昔单抗）,受益人群为肌钙蛋白升高患者、进行,PCI,患者和糖尿病患者,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第14页,ACS,者联合应用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂可降低死亡风险,PARAGON,2,2282,拉米非班,6m,0.55-0.97,0.025,PURSUIT,3,10948,埃替非巴肽,30d,0.60-0.90,0.0025,GUSTOIV-ACS,5,7800,阿昔单抗,12m 0.86-1.29 NS,SYMPHONY,4,*,9233,西拉非班,30d,0.87-1.21 NS,PRISM-PLUS,1,1915,替罗非班,7,d,0.15-0.62,0.006,试验,n,试验药品 时间,95%CI P,主要终点事件：全因死亡、急性心梗,*,SYMPHONY,研究：西拉非班与阿司匹林比较,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第15页,PCI,者联合应用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂降低死亡风险,有利于治疗组,有利于对照组,Karvouni E,et al.,J Am Coll Cardiol,.;41:26-32.,0.01,0.02,0.05,0.1,0.2,0.5,1,2,5,10,20,50,100,15,651,累计,2064,ESPRIT,107,Tamburino,89,Petronio,1046,CADILLAC-PCI,1036,CADILLAC-,支架,300,ADMIRAL,401,ISAR2,2792,1999,EPILOG,225,1999,ERASER,1603,1999,EPISTENT,483,1998,RAPPORT,2141,1998,RESTORE,1265,1997,CAPTURE,2099,1997,EPIC,患者数,时间,试验,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第16页,NSTE-ACS,患者三联抗血小板治疗合理性,临床和生物学研究结果说明,:,在双重抗血小板治疗之上再给予,GPb/IIIa,受体抑制剂能够取得额外抗血小板活性抑制。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第17页,Steinhubl,等研究,对,500,名接收,PCI,并在二联抗血小板药基础上加用,GPb/IIIa,受体抑制剂患者主要临床事件（,MACE,死亡、,MI,、,TVR,）,进行评定。,血小板抑制水平由,Ultegra,快速血小板功效测定法来测量。,结果显示：血小板抑制水平与,MACE,发生率相关，血小板功效被抑制,90%,患者在,24,小时,MACE,发生率最低（,2%,）。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第18页,TOPSTAR,试验,96,名稳定冠状动脉疾病患者进行了,PCI,和支架植入，在介入前一天给予了,300mg,氯吡格雷和阿司匹林。,这些病人随机应用替罗非班或抚慰剂。在给药,0,、,30min,、,2h,、,6h,、,12h,、,24h,和,48h,分别留取血液标本进行血小板聚集测定。,结果：三联抗血小板治疗可造成深入显著血小板抑制。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第19页,PEACE,研究,选择,32,名,NSTE-ACS,和肌钙蛋白升高患者,测定了基线时、给予氯吡格雷后,3,小时以及加用依替巴肽后,12,小时血小板活性,结果发觉，除了阿司匹林和氯吡格雷作用之外，依替巴肽可深入显著抑制血小板活性。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第20页,NSTE-ACS,患者三联抗血小板 治疗临床证据,先前研究结果,三联优于二联治疗,(ADVANCE,TOPSTAR,ESPPIT),三联不如二联治疗,(ISAR-REACT,ISAR-SWEET,EPISTENT),最近研究结果,在,高危患者,三联优于二联治疗,(ISAR-REACT II),三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第21页,ADVANCE,试验,202,例糖尿病,NSTE-ACS,病人行,PCI,，全部病人接收二联抗血小板治疗。,比较了高弹丸剂量,替罗非班,（,25ug/kg,：,3min+0.15ug/kg/min,连续,24-48,小时）与抚慰剂。,三联与二联相比，死亡,+MI+TVR,发生率显著降低，从,31%,降至,20%,（,P=0.04,）。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第22页,TOPSTAR,试验,介入治疗患者接收三联与二联抗血小板治疗相比较,介入治疗围术期肌钙蛋白释放率显著减低,9,个月时，三联抗血小板治疗组死亡,+MI+TVR,发生率显著降低（,2.3%,比,13%,，,P0.05,）,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第23页,ESPPIT,试验,2064,名病人接收选择性支架治疗，,之前用,阿司匹林,而且随机地接收,依替巴肽,或抚慰剂。由手术者决定在一些病人中术前给予了,噻吩吡啶,。,结果发觉，接收三联抗血小板治疗病人事件发生率低于二联,死亡,+MI+TVR,率分别为,5.9%,与,7.3%,。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第24页,ISAR-REACT,研究,2159,名择期,PCI,病人，肌钙蛋白升高以及胰岛素依赖糖尿病，有血栓病变患者被排除。,目标是比较在,阿司匹林,基础上用高负荷剂量,氯吡格雷,病人随机应用,阿昔单抗,或抚慰剂疗效。,结果致死性,MI,（,Q,波或非,Q,波）或急诊,TVR,无显著差异。复合终点也无显著差异（,4.2%vs 4%,）。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第25页,ISAR-SWEET,试验,701,例经历了,PCI,糖尿病患者接收了一样试验方案。,结果：三联组与二联组比较,MACE,率没有发觉显著差异（,30,天时,5.1%vs 4%,，,1,年时,8.3%vs 8.6%,）。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第26页,EPISTENT,试验,2399,例择期或紧急,PCI,病人,在二联治疗基础上被随机分为阿昔单抗或抚慰剂组,结果,30,天,MACE,发生率阿昔单抗与抚慰剂组分别为,5.2%,和,5.5%,。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第27页,ISAR-REACT II,研究,总共,2022,名病人入选（平均年纪,66,岁）,入选标准选择了高危人群：,新近发作心绞痛（,48h,）和,cTnT,升高，,新,ST,段下移,1mV,或短暂,ST,段上抬,0.1mV,新出现,LBBB,，,血管造影显示有显著病变需要,PCI,。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第28页,评价在,PCI,和用大剂量,氯吡格雷,（,600mg,）,+,阿司匹林,治疗病人中,阿昔单抗,治疗与抚慰剂相比较有效性。,30,天时三联组与二联组相比结果：,复合终点,(,死亡,+MI+TVR),显著降低,（,8.9vs11.9%,，,P=0.03,）。,死亡率和,MI,显著降低,（,8.6vs11.5%,，,P=0.05,）。,急诊,TVR,率也降低。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第29页,深入分析还证实,只有肌钙蛋白升高,(,0.03ug/L),病人才能从三联治疗中获益,:,主要终点从,18.3%,降至,13.1%(P=0.02),肌钙蛋白阴性病人不能深入获益,(,两组均为,4.6%),。,尽管三种药品产生很强抗血小板作用,但并没有发觉更多出血情况。,糖尿病病人中,主要终点三联组,(10.3%),与二联组,(11.3%),相比没有显著收益,OR=0.91,，,95%CI:,（,0.51-1.62),P=0.72.,非糖尿病病人能够从三联治疗中取得最大好处,:8.4 vs 12.1%,，,OR=0.69,，,95%CI,（,0.49-0.99),P=0.03.,。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第30页,ISAR-REACT II,研究结论,全部,NSTE-ACS,病人都应该接收两个抗血小板药品作为基础治疗,如阿司匹林,+,氯吡格雷,(ESC,、,ACC/AHA,及中国指南提议,),。,高危病人在阿司匹林和氯吡格雷之上应加用,GPb/IIIa,受体抑制剂,.,高危病人指：新近发生缺血，,ST,段压低，肌钙蛋白升高，合并糖尿病，或者经过,TIMI,危险评分判为高危者。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第31页,非连续性,ST-,段抬高,ACS,风险评定,血栓形成风险,急性风险,再发缺血,ST-,段压低,动态,ST-,段改变,肌钙蛋白升高,血管造影发觉血栓,远期风险,潜在冠状动脉疾病,临床情况,年纪,既往心梗、,CABG,史,糖尿病、心衰,生物学标识物,CRP,、纤维蛋白原、,IL-6,、,BNP,肾功效障碍,动脉造影情况,射血分数,血管疾病程度,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第32页,6-12,小时后，复查肌钙蛋白,观察期内无胸痛再发,无肌钙蛋白升高或其它生化指标提醒血栓形成,无,ST,段压低,T,波倒置、低平，正常心电图,肝素,(LMWH or UFH),阿司匹林,氯吡格雷,阻滞剂,硝酸酯类,判断进展为心梗或死亡,低,危,患者,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第33页,ECG,无改变,复查肌钙蛋白,:,阴性,停用肝素,口服,ASA,、氯吡格雷、,-,阻滞剂、硝酸盐类,负荷试验,明确诊疗,评定未来发生事件风险,判断进展为心梗或死亡,低,危,患者,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第34页,判断进展为心梗或死亡,高危,患者,再发缺血,胸痛复发,动态,ST-,段抬高,(,ST-,段压低或一过性,ST,段抬高,),早期出现梗塞后心绞痛,肌钙蛋白水平升高,糖尿病,血流动力学不稳定,严重心律失常,(VF,VT),患者,给予,GPIIb/IIIa,拮抗剂,尽快冠脉造影,尽快血运重建,肝素,(LMWH,或,UFH),、,ASA,、,氯吡格雷、,阻滞剂,、硝酸盐类,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第35页,ACS,者联合,应用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂,Circulation;112(suppl1):III-55-III-72,UA/NSTEMI,高危,PCI/surgery,应用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂可降低死亡率,UA/NSTEMI,高危,无,PCI/surgery,埃替非巴肽和替罗非班能够应用，但不推荐应用阿昔单抗,STEMI,溶栓治疗,不推荐应用阿昔单抗,STEMI,PCI,未溶栓治疗,阿昔单抗有利于降低死亡率,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第36页,UA/NSTEMI,合并阿司匹林及氯吡格雷,阿昔单抗，埃替非巴肽，替罗非班,（,IIa,，,B,）,UA/NSTEMI,合并阿司匹林,阿昔单抗，埃替非巴肽，替罗非班,（,I,，,A,）,STEMI,阿昔单抗,（,IIa,，,B,）,埃替非巴肽，替罗非班,（,IIb,，,C,）,择期,PCI,阿昔单抗，埃替非巴肽，替罗非班,（,IIb,，,B,）,PCI,者联合应用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第37页,