健康史评估-总结.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第二章 健康史评定,健康史评估 总结,第1页,健康史,定义：,健康史是关于患者当前、过去健康,情况及其影响原因主观资料。,健康史评估 总结,第2页,健康史采集,采集对象：,患者,或,知情者,采集方式：,有目标、有计划系统问询,采集内容：,疾病发生、发展改变过程和伴随躯体不适、功效障碍、,心理,反应,得出结论：,当前存在,需要,由,护士处理健康问题,和需要观察、预防,潜在,健康问题,。,健康史评估 总结,第3页,交谈,是护士对患者进行评定开始，经过交谈能够使护士与患者建立起相互信任、共同合作良好互动关系，这对确保护理活动顺利进行是非常主要。,健康史评估 总结,第4页,第一节 健康史采集方法与注意事项,一、健康史采集方法,健康史评估 总结,第5页,（一）交谈前准备,1交谈环境,2交谈时间,3交谈资料准备,健康史评估 总结,第6页,1交谈环境,要确保交谈环境平静、光线要适宜。,确保交谈不受干扰，如要关上房门，,拉好隔帘，请旁人暂时离开以保护隐私。,交谈通常在床边进行，护士应站在患者床头边，防止站在患者对面，不然，会给患者一个居高临下或慌忙感觉。,健康史评估 总结,第7页,2交谈时间,普通在患者入院事项安排就绪后进行交谈。,不宜在患者就餐或其它不便时间内进行，以免引发患者烦躁不安。,对危重患者，则需在病情稍稳定后进行。,健康史评估 总结,第8页,3交谈资料准备,事先了解患者基本情况、所患疾病情况,如经过查阅患者门、急诊病历，了解患者姓名、年纪、入院诊疗、病史以及相关此次疾病诊疗情况；,经过查阅参考书籍，了解所患疾病临床表现、治疗、护理办法。,健康史评估 总结,第9页,（二）交谈开始,1有礼貌地称呼患者,2自我介绍,3进行普通性交谈,健康史评估 总结,第10页,（二）交谈开始,1有礼貌地称呼患者,可依据患者年纪、性别、职业、文化背景等，有礼貌地称呼患者，使患者感到亲切，以建立起融洽气氛来减轻患者焦虑，有利于患者思想情感自然表示。,健康史评估 总结,第11页,（二）交谈开始,2自我介绍,护士要介绍自己姓名、是本病区护士等。,健康史评估 总结,第12页,（二）交谈开始,3进行普通性交谈,先交代此次交谈目标及大约时间，,问询患者姓名、年纪、民族、职业等，,缓解患者担心情绪，使交谈在轻松、友好气氛中进行。但不要谈得太多，不然会使交谈离题大远。,健康史评估 总结,第13页,（三）交谈过程,1循序渐进逐步深入,2应用适当提问方式,3采取接收和尊重态度,4非语言交流技巧,5及时核实交谈信息,健康史评估 总结,第14页,1循序渐进逐步深入,交谈,从普通性内容开始，如“今天您感觉怎么样？”、“您今天气色不错！”、“您这么坐着（或躺着）感觉舒适吗？”等。,在和患者相互比较熟悉、比较自然情况下，再按入院资料评定内容次序逐步进行深入交谈，了解患者此次患病原因、症状特点等。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第15页,2应用适当提问方式,在交谈时，护士应该灵活地利用不一样提问方式与患者进行交谈。,（1）开放式提问,（2）封闭式提问（直接提问）,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第16页,（1）开放式提问,：,这种提问方式比较笼统，能诱发患者说出自己感觉、认识、态度。,普通,惯用于交谈开始,，让患者叙述病情。,如“您今天来，有哪里不舒适？”，或从某一项目起始，如“请告诉我您过去健康情况怎样？”。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第17页,（2）封闭式提问（直接提问）,：,提问方式比较详细，只需要用简单一、二句就能够说明详细问题。,如“您何时开始腹痛呢？”、“您腹痛有多久了？”。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第18页,注意,提问时应做到：,一次只提一个问题。,把问题说简单清楚。,尽可能少提“为何”问题，以免患者回答不出。,尽可能不问用“是”或“不是”回答问题。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第19页,在与患者交谈中，应注意患者最易受到暗示，所以，,要防止套问、提醒性诱问,。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第20页,错误,“您失眠吗？”,“您上腹痛时向右肩部放射吗？”,“您是不是夜间咳嗽厉害？”,正确,“您睡眠习惯怎样？”,“您除腹痛外还有什么地方有痛？”,“您咳嗽有什么规律？”,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第21页,套问、提醒性诱问,后果,患者在不甚解其意情况下会,随声附和,，从而影响健康史真实性，造成错误结论。,同时，还要,防止使用,含有特定涵义,医学术语,（便秘，里急后重等）,，不然轻易造成误解或交谈中止。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第22页,3采取接收和尊重态度,花时间倾听患者说话。,集中注意力，不要因患者讲话不清或速度慢而分心。,不要随意打断患者谈话。,不要急于做出判断和评论，便于全方面地了解患者本意和真实感情。,注意透过语言字面含义而听出患者言外之意。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第23页,有效倾听关键是护士应,全身心地投入,。其表现在倾听时使用一些,非语言行为,和,简单应答,，来显示自己全神贯注和对患者关切，以使患者能畅所欲言。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第24页,有效倾听应,做到,：,与患者保持适当距离，普通保持0.51m距离，面向患者。,保持眼神交流。,保持放松、舒适体位。,必要时身体稍前倾。,适时地微微点头或应答，如“嗯”、“是啊”、“哦”等，表示自己正在听。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第25页,4非语言交流技巧,经过人,表情、眼神、动作,等来进行人与人之间信息交流。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第26页,（1）面部表情,（2）眼神交流,（3）身体姿势,（4）触摸,（5）缄默,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第27页,（1）面部表情,：,从患者面部表情了解到患者情况,如患者担忧时可能会出现皱眉,患者恐惧时脸上可能会显得很焦虑、恐慌,疼痛时患者会出现非常痛苦面部表情等。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第28页,（2）眼神交流：,通常是希望交流信号，表示尊重并愿意倾听对方讲述。,普通目光大致落在对方,嘴、头顶和脸颊,两侧这个范围为好，给对方一个很恰当地、很有礼貌地看着他面部感觉，而且表情要轻松自然。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第29页,（3）身体姿势,：,点头、摇头、摆手、耸肩、握手、拍拍肩膀、竖大拇指、用小指拉勾、拥抱、倒一杯茶水等,能够不由自主地显示内心情绪状态和感受。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第30页,（4）触摸,：,患者焦虑害怕时，能够紧紧握住患者手,抱起一个正在大声哭闹患儿，并用手轻轻地拍他，会使患儿有一个安全感,患者痛苦呻吟时，护士主动靠近患者站立，且微微欠身与其对话，适当抚摩其躯体或为其擦去泪水，会给患者以抚慰感觉。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第31页,（5）缄默,：,缄默能够表示接收、关注和同情，也能够表示委婉否定和拒绝。,当患者有焦虑或有些问题不愿意回答时，可使用缄默方法，让患者感到自己愿望得到尊重和了解，也能够提供护患双方有思索调适机会。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第32页,5及时核实交谈信息,为确保所取得,资料准确性,，在交谈中对,含糊不清,或存在,有疑问或矛盾,内容进行核实。,核实应保持客观性，核实后将患者所述内容用简单语句进行小结。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第33页,信息存疑时,惯用核实方法,：,（1）澄清,：,对于患者陈说中一些含糊、或不明确语言提出疑问，以求取得更详细、更明确信息。,如：“请再说一遍”，“我还不太明白，请您再说清楚一点。”。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第34页,（2）重复：,将患者所说话再复说一遍，待患者确认后再继续倾听和交谈。,如“唔，您刚才说您午夜感到胸闷，是这么吗？”。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第35页,（3）反问,：,以问询口气重复患者所说话，勉励患者提供更多信息。,如“您说您夜里睡眠不好？”。,反问也能够用于描述患者非语言行为，并问询其原因。,如“我注意到您总爱向窗外看，有什么原因吗？”。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第36页,（4）质疑,：,用于患者所说与你所观察到或前后所说内容不一致时。,如“您说您对自己病没有任何顾虑，可您眼睛却红红，能告诉我这是为何吗？”。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第37页,（5）解析,：,对患者所提供信息进行分析和推论，并与患者交流。,患者能够对你解析加以确认、否定或提供另外解释等。,（三）交谈过程,健康史评估 总结,第38页,（四）交谈结束,在交谈即将结束时，护士应有所暗示或提醒，,不能突然结束话题,。,如可向患者简单复述一下谈话主要内容，并对患者提出疑虑做出必要解释。,在结束谈话离开前，要再问询患者“您还有什么事要说吗？”，然后,告诉患者，今天暂时谈到此,，有事情随时能够联络，最终对患者合作表示谢意，以结束此次交谈。,健康史评估 总结,第39页,二、健康史采集注意事项,健康史评估 总结,第40页,1健康史采集,关键在于得到患者信任,护士高雅气质、和善态度、良好语言涵养是取得患者信任首要条件,当患者感到平等、受到尊敬时，才能坦诚相告。,二、健康史采集注意事项,健康史评估 总结,第41页,2,健康史应尽可能问询患者本人,，神志不清或其它原因而不能自述者则可由家眷或知情人代诉。患者一但清醒，应及时核实或补充。,二、健康史采集注意事项,健康史评估 总结,第42页,3正确应用人际沟通与人际交往技巧与患者交谈，,问询时语言要通俗易懂，防止采取医学术语，如“鼻衄”、“端坐呼吸”、“里急后重”等，防止套问和提醒性诱问。,二、健康史采集注意事项,健康史评估 总结,第43页,4对危重患者，在作扼要问询和重点身体评定后，应马上进行抢救，待病情稳定后再作详细交谈补充，以免延误治疗。,二、健康史采集注意事项,健康史评估 总结,第44页,5对普通患者交谈应于入院后2小时内完成，入院评定统计应在二十四小时内完成。,6对外观异常者不要显露惊奇，对相处困难护理对象要有耐心、不厌恶，,对患者错误观点不要直接批评,，而应提出正确观点供其参考。,二、健康史采集注意事项,健康史评估 总结,第45页,7对心理、社会方面评定资料，护士应摒弃偏见，坦诚接收患者全部信息，并按原话统计。,二、健康史采集注意事项,健康史评估 总结,第46页,8尊重患者隐私权，回避患者不愿提及问题，对不愿讲内容，不要追问。,二、健康史采集注意事项,健康史评估 总结,第47页,第二节 健康史内容,一、普通资料,健康史评估 总结,第48页,健康史评估 总结,第49页,普通项目包含姓名、性别、年纪、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、家庭住址、通讯地址、电话号码、入院日期、统计日期、病史陈说者及可靠程度等。,若病史陈说者是患者亲属或其它人，则应注明其与患者关系。,统计年纪时应填写实际年纪。,（一）普通项目,健康史评估 总结,第50页,（二）主诉,（二）主诉,主诉是患者感受最主要、最显著症状或体征及其性质和连续时间，也是此次就诊最主要原因。,如“畏寒、发烧、右胸痛3天”，“心悸、气短2年，加重伴下肢水肿2周”。,健康史评估 总结,第51页,注意：,何谓症状和体征？,症状,是指患病时,患者,主观,感觉到,异常感觉或是一些病态改变，如咳嗽、头痛、呕吐、吞咽困难等；,体征,是指患病时患者被,护士觉察到,客观表现,，如急性病容、皮疹、心脏杂音、肝脏肿大等。,健康史评估 总结,第52页,（二）主诉,经过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质，有利于判断主要诊疗问题。,主诉要简明扼要，用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊时间,防止用诊疗术语或病名，如“患糖尿病1年”，而应统计“多饮、多食、多尿、消瘦1年”。,健康史评估 总结,第53页,（三）现病史,现病史是健康史,主体部分,，包含疾病发生、发展、演变和诊治全过程。,健康史评估 总结,第54页,起病情况,不一样疾病起病方式不一样，问询患者疾病是急起还是缓起,有起病急骤，如脑栓塞、急性胃肠穿孔等,有起病迟缓，如肺结核、肿瘤等。,（三）现病史,健康史评估 总结,第55页,患病时间,是指起病到就诊或入院时间，依据患者情况可用年、月、日、时、分钟计算。,（三）现病史,健康史评估 总结,第56页,主要症状特点,包含主要,症状出现部位、性质、连续时间和程度、缓解或加剧原因,等。,如消化性溃疡，为上腹痛，其性质为灼痛（或胀痛、隐痛），可连续数日或数周，在多年中重复发作或缓解，秋末春初加重等特点。,（三）现病史,健康史评估 总结,第57页,病因与诱因,与患者,沟通交流时应尽可能地了解此次发病相关病因（如外伤、中毒、感染）或诱因（如气候改变、环境改变、情绪、饮食失调等），有利于对疾病诊治和预防。,（三）现病史,健康史评估 总结,第58页,病情发展与演变,指在患病过程中主要症状加重、减轻或出现新症状。,比如肺结核合并肺气肿患者常可在活动后气促，如突然出现胸痛和严重呼吸困难，应考虑有自发性气胸可能。,（三）现病史,健康史评估 总结,第59页,伴随症状,在主要症状基础上又同时出现一系列其它症状，这些伴随症状常是判别诊疗依据。,因为不一样疾病可出现相同症状，如急性上腹痛可有各种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发烧，尤其是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染可能。,（三）现病史,健康史评估 总结,第60页,诊治经过,患者在此次就诊前接收过其它医疗单位诊治时，问询曾在何时何地就诊，做过何种检验及接收了哪些护理办法，用过药品名称、剂量、路径、疗效，可为此次护理办法提供参考。,（三）现病史,健康史评估 总结,第61页,（四）既往史,既往史,指患者,从出生,起,到这次发病,为止健康情况。,包含既往健康情况和过去曾经患过疾病（包含各种传染病）、外伤史、手术史以及住院经历等。,健康史评估 总结,第62页,（四）既往史,既往史,应统计既往患过疾病时间、原因、手术名称、外伤诊疗经过及转归情况等，尤其是与现病史有亲密关系疾病，如风湿性心脏病患者有没有风湿热病史。,需要统计,预防接种史,、生活地域主要传染病和地方病史。另外，还需统计有没有对,食物、药品,或环境原因中已知物质,过敏史,。若有，应统计过敏时间、过敏原和过敏反应情况。,健康史评估 总结,第63页,（五）个人史,个人史包含社会经历、职业及工作条件、习惯与癖好、有没有不洁性交及性病史。,健康史评估 总结,第64页,（六）婚姻史,记述未婚或已婚，结婚年纪、配偶健康情况、夫妻关系等。,健康史评估 总结,第65页,（七）月经史和生育史,月经初潮年纪、月经周期和经期天数，经血量和颜色，经期症状，有没有痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年纪。,妊娠与生育次数和年纪，人工或自然流产次数，有没有死产、手术产、产褥感染及计划生育等情况。,健康史评估 总结,第66页,（八）家族史,问询双亲与弟兄、姐妹及儿女健康与疾病情况，尤其应问询是否有与患者一样疾病，有没有与遗传相关疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。对死亡直系亲属要问明死因与年纪。,健康史评估 总结,第67页,二、日常生活型态及自理能力,（一）健康认知与健康维护健康行为，指患者保持健康能力以及寻求健康行为有没有吸烟、饮酒习惯，有没有药品依赖；是否参加有害或危险活动。生活方式，有没有受伤害危险原因；有否健康知识缺乏，有没有主动寻求健康知识意识，以及恪守医嘱情况。,健康史评估 总结,第68页,（二）营养与代谢,患者营养情况，饮食搭配及摄入情况，食欲、饮水、以及吞咽情况，有没有饮食限制，饮食种类（软食、半流质、流质等），近期无体重改变。,健康史评估 总结,第69页,（三）休息与睡眠,包含患者睡眠情况、是否需要安眠药等辅助睡眠办法、休息后体力是否轻易恢复等。,健康史评估 总结,第70页,（四）排泄,1大便 排便习惯、次数，有没有排便异常，是否使用缓泻剂等通便办法。2小便 排尿次数、尿量、性状，有没有排尿异常等。,健康史评估 总结,第71页,（五）活动与运动,日常生活自理能力（进食、洗漱、洗澡、穿衣、如厕等）及功效水平，活动能力、活动耐力情况，有没有医疗或疾病限制，有没有躯体活动障碍。,通常能自理能力分为三个等级：,完全自理、部分自理、完全不能自理,。,健康史评估 总结,第72页,三、心理和社会资料,（一）心理评定,（二）社会评定,健康史评估 总结,第73页,