妇产科护理质量管理与持续改进(科内自查).doc

XXXXXX妇产科
护理质量管理与持续改进
记录本

科室：
年度：

护理质量持续改进记录表填写要求 
1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。 
2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 
3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。 
4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 
5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 
6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

科室护理质量管理小组成员及职责 
护理质量管理小组 
组长：
副组长：
成员：
具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。

护士长签字：
2016年 月 日

科 室 质 量 与 安 全 管 理 年 度 工 作 计 划
一. 加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质。 
1. 按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基“及专科技能训练及考核工作。 
2. 加强人文知识的学习，提高护士的身体素养文化意识。 
3. 更新专业理论知识，提高专科护理水平。 
二. 加强护理管理，加强护理质量过程控制，确保护理工作安全有效。
1. 提高发现问题，解决问题的能力，同时又发挥科室质控小组的质量作用，明确各自的质控点，增强全员参与质控管理的意识，提高护理质量。 
2. 建立检查，考评，反馈制度，发现护理工作中的问题，提出整改措施。 
3. 进一步规范护理文件书写，从细节上抓起。定期进行护理记录缺陷分析与改进。 
4. 加强护理过程中的安全管理，严格查对制度。
三. 深化亲情服务，提高服务质量。 
1. 在培养护士日前礼仪上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能，培养护士树立良好的职业形象。 
2. 注意收集护理服务需求信息，发放满意度调查表，获取病人的需求及反馈信息及时提高整改措施。 
四．做好教学，科研工作 
1.指定有证护士对新进行带教工作。 
2.定期召开业务学习及护理查房等工作。每月护理质量控制管理重点

一月份：1、护理文书2、护士病情掌握
二月份：1、护理安全2、病房安全
三月份：1、急救药品2、护理安全3、一级护理
四月份：1、基础护理2、消毒隔离
五月份：1.病区管理2.护理文书3.护士着装
六月份：1、基础护理2、病情掌握3、消毒隔离
七月份：严格查对制度；无菌操作观念
八月份：中医病历书写 
九月份：1．基础护理2.护理文书3.消毒隔离
十月份：1、健康教育2、急救物品3、基础护理
十一月份：产后24小时阴道流血量的观察与测量
十二月份：1、基础护理2、急救物品3、护理安全

5 月妇产科日常护理质量管理与持续改进记录
检查日期
2016年5月15日
检查人员

主要检查内容
1.病区管理2.护理文书3.护士着装
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
病房杂物多。 
医疗文书书写不规范，字迹潦草。 
护士着装不规范，指甲长，头发未系好，散乱。

分析原因

1. 患者物品过多，未做好沟通； 
2. 护士不够重视文件书写； 
3. 无菌观念不强。

改进措施

1. 加强病房管理，减少探视人员，协助患者整理物品； 
2. 学习护理文件书写规范； 
3. 加强无菌观念。

效果评价
通过加强培训后，护理文件书写有所改进，无菌观念加强，病房
杂物减少。    
护士长签字

6月妇产科日常护理质量管理与持续改进记录
检查日期
2016年6月15日
检查人员

主要检查内容
1、基础护理2、病情掌握3、消毒隔离
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、 个别输液卡带教老师无签名，由护生代签；
2、 一级护理病人提问回答不全面；
3、 医疗垃圾混放；
4、 治疗室棉枝无启用日期、时间。

分析原因

1、 老师带教不认真；
2、 工作责任心不强，对病情掌握提问欠熟悉；
3、 个别医生、护士认识不足，医疗垃圾无分类处理。
4、 无按消毒隔离制度落实。

改进措施

1、 督促个别带教老师要认真负责，手离眼不离；
2、 督促学习病情掌握方面有关内容，晨会多提问练习。
3、 垃圾详细分类标识明确。强调学习全科医生、护士及助产士医疗垃圾分类放置。 
效果评价
整改措施有效。
护士长签字

7 月妇产科日常护理质量管理与持续改进记录
检查日期
2016年7月15日
检查人员

主要检查内容
严格查对制度；无菌操作观念
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1. 医嘱执行有未签字现象，辅助检查有未签字现象； 
2. 加药有未消毒现象。

分析原因

1. 治疗室工作过多，未及时签字； 
2. 护理人员无菌观念不强。
改进措施
1.治疗工作合理分配。 
2.对护理人员加强无菌培训。

效果评价
1.签字及时。 
2.无菌观念有所改善。
护士长签字

8 月妇产科日常护理质量管理与持续改进记录
检查日期
2016年 8月 15 日
检查人员

主要检查内容
中医病历书写 

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、 中医护理问题不准确，书写中存在将医疗诊断作为护理诊断或将护理措施作为护理问题，不能熟练运用中医术语书写护理病历；
2、 记录涂改及记录不及时；
3、 记录的客观性缺陷护理记录中夹杂着护士的主观想象；
4、 病情描述不准确，缺乏连续性；
5、 医护记录不一致，重点不突出，不能反映专科特点。
分析原因
1、 法律观念淡薄
2、 护理人员相对不足，质量管理制度不健全
3、 护士的中医基础理论不平欠缺

改进措施

1、 加强法律法规学习
2、 规范管理
3、 加强中医基础知识培训
4、 成立护理质量控制体系
5、 重视护理人员继续教育
效果评价
护理人员的法律意识和护理病历书写水平有了较大的提高，中医护理病历合格率有所上升。
护士长签字

9 月妇产科日常护理质量管理与持续改进记录
检查日期
2016年9月15日
检查人员

主要检查内容
1．基础护理2.护理文书3.消毒隔离
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1.20床吸氧病人未建氧卡，未修剪指甲。
2.进入治疗室未戴口罩，向患者及家属解释不耐心。
3.4床术后第2天母乳喂养知识宣教不到位。
4.临时医嘱皮试签名有涂刮；手术护理记录单病房接患者护士未签名；医嘱执行单核对者未签名。
5.产房诊疗用物有清洁，无记录；医疗废物垃圾桶未盖好，暴露于空气中。

分析原因

1. 部分安全防意识及工作责任心不强;
2. 部分护士消毒隔离意识淡薄。

改进措施

加强细节管理，提高护士的安全防范意识，加强护士的工作责任心，落实好基础护理。护士长每日查房发现的问题要及时反馈并落实，落实不好的追踪个人，实在落实不好的上报护理部。
效果评价
通过质量检查护理质量得到较好的提高，问题明显减少。继续加强检查。
护士长签字

10 月妇产科日常护理质量管理与持续改进记录
检查日期
2016年10月15日
检查人员

主要检查内容
1、健康教育2、急救物品3、基础护理
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、 崩漏病人饮食指导缺乏中医特色；
2、 产房氧气输氧口无防尘保护； 
3、 待产室氧气用完未及时关；
4、 房间物品放置不整齐床上床下物品过多。
分析原因
1、 中医特色饮食指导培训少；
2、 有防尘保护，没及时连接，个别助产士不够细心；
3、 患者及家属不配合。管床护士缺乏安全意识，不注重细节。

改进措施

1、 学习血崩有热忌辛烈香燥，活血动血之品，使冲任蕴热，迫血妄行（如辣椒，姜，酒等）可服阿胶炖廋肉汤；
2、 督促个别助产士要认真负责；
3、 加强管床护士安全意识，注重细节护理，协助护士长做好病房管理。 
效果评价
通过教育及监管，复查时已积极改进。
护士长签字

11 月妇产科日常护理质量管理与持续改进记录
检查日期
2016年11月15日
检查人员

主要检查内容
产后24小时阴道流血量的观察与测量
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
6- 床XXX111111产后24小时出血量的估计与实际出血量不符，观察护士：XXX
分析原因
（1）护士对产后需准确测量出血量重视不够；
（2）护士未能全面掌握称重法、容积法、面积法等测量出血量的方法；
（3）护士在使用容积法、面积法时，凭个人经验，误差较大；
（4）护士未掌握产后24小时观察出血量的流程；
（5）以往称重法的用物、工具繁杂，不利于准确测量；
（6）产科护理工作量大，护士忙于日常基本工作，忽略对出血量的测量；
（7）孕产妇及家属对出血量测量的不重视、不配合。
改进措施
（1） 组织护士学习并掌握称重法、目测法、面积法等在出血量测量中的运用；
（2） 产后24小时使用一次性称重会阴垫，病制定使用规范及流程；
（3） 设计表格记录每位产妇出血量测量的时间，便于护理人员按时测量记录；
（4） 加强孕产妇及家属对出血量测量的重要性的宣传，详细告知配合的方法，并取得配合。
（5） 护士长没日督查24小时阴道流血测量情况。
效果评价
通过质量检查护理质量得到较好的提高，问题明显减少。继续加强检查
护士长签字

12 月科妇产科日常护理质量管理与持续改进记录
检查日期
2016年12月15日
检查人员

主要检查内容
1、基础护理2、急救物品3、护理安全
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、床头牌级别与一览表级别不一致，18床无床头卡； 
2、中单欠整洁，备用床床单补丁多个；
3、急救车两班漏点数签名； 
4、产房急救车尼可刹米一栏放错一支呋塞米；
5、生活垃圾混放手套。 
分析原因
1、 护理工作量大，护理人员相对不足；
2、 护理人员工作责任心不强。

改进措施

1、 督促及时更改床头卡、一览表级别，保持一致；
2、 督促落实急救车清点制度，点数后及时签名；
3、 强调做好垃圾的分类。
效果评价
基础护理明显有改善；不定期检查急救车物品处于备用状态以及登记签全名；生活垃圾、医疗垃圾仍有混放。
护士长签字

4 月妇产科科日常护理质量管理与持续改进记录
检查日期
2016年4月15日
检查人员

主要检查内容
1、基础护理2、消毒隔离
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、办公窒、打包台台面杂物多、乱； 
2、产妇指甲长，新入院未修剪；孕产妇、病人服欠整洁，未及时更换；
3、产房碘伏、酒精无开启日期、时间； 
4、产房感染垃圾桶混有锐器。 
存在原因
1、 护班工作不认真；
2、 医生、助产士消毒隔离意识淡薄。
改进措施
1、 督促指导基础护理落实； 
2、 加强相关知识的培训，提高工作人员的认识。
效果评价
部份落实，晨间护理重点检查基础护理；医生、助产士相关的认识有提高。
护士长签字

3月妇产科室日常护理质量管理与持续改进记录
检查日期
2016年3月15日
检查人员

主要检查内容
1、急救药品2、护理安全3、一级护理
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、 病房急救车漏检查签名；
2、 一级护理病人9床输液外渗未及时发现；
3、 床头牌漏床头卡。 
4、 床单位杂物多。
分析原因
1、 急救物品的检查清点制度落实不力，工作责任心不强；
2、 无多巡视；
3、 工作责任心不强，病人及家属不配合。

改进措施

1、 督促急救物品的检查清点制度的落实；
2、 多巡视；
3、 针对重点人员继续进行指导、跟踪。 
4、 指导、协助病人及家属整理杂物。 
效果评价
急救物品处于良好的应急备用状态；整改有效，继续跟踪。
护士长签字

2 月妇产科日常护理质量管理与持续改进记录
检查日期
2016年2月15日
检查人员

主要检查内容
1、护理安全2、病房安全
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、6床BB漏发口服退黄药；
2、床手摇把用后未及时处理好。 
3、输液卡加药无双签名。 
4、输液卡无巡视时间，签名潦草。
分析原因
1、 主班工作责任心不强；
2、 工作责任心不强，没注重手摇把用后及时处理好的细节。
改进措施
1、 督促落实正确执行医嘱；
2、 以后注重手摇把用后及时处理好。 
3、 督促输液卡加药及时双签名。
效果评价
整改有效，继续跟踪；个别护士还有漏项。
护士长签字

1 月妇产科日常护理质量管理与持续改进记录
检查日期
2016年1月15日
检查人员

主要检查内容
1、护理文书2、护士病情掌握
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、 术前准备单术前患者交接漏签名；
2、 体温单漏画大小便次数。眉栏有漏项； 
3、 产程图记录不全； 
4、 术后用蓝色写日期；
5、 对专科需要了解的主要检验、评估指标掌握不全面。
分析原因
1、 夜班一名护士值班，手术术前准备单未能及时由上级护师未签名；
2、 工作责任心不强，无按中医护理文件书写要求书写；
3、 平时不重视主要检验、评估指标掌握，护士病情掌握方面要加强培训。
改进措施
1、 申请二名护士值夜班；
2、 晨会学习中医护理文件书写，告知各管床护士及时完成各种记录；
3、 个别加强教育，说明按病历文件书写要求的重要性；制定培训计划，全科护士培训。
效果评价
整改有效，按中医护理文件书写。
护士长签字