急性缺血性脑卒中的治疗指引.doc

急性缺血性脑卒中
（一）诊断评估：对于疑似TIA或卒中的患者，必须到达医院后立即进行体格检查和神经系统检查，然后进行诊断性脑影像学检查（头颅CT或MRI）。
对患者进行早期临床评价，包括生理学指标、常规血液化验和12导联心电图。
对于怀疑心律失常且未发现其它卒中原因时应用24h动态心电图。
对于如下病人需行超声心动图：（1）病史、体检或心电图发现有心脏病证据；（2）怀疑心脏栓子源（如多发性脑梗死或全身动脉栓塞）；（3）怀疑主动脉病变；（4）怀疑反常性栓塞；（5）未找到其它确切的卒中原因。
监测神经功能状态、脉搏、血压、体温、氧饱和度、心电、血糖。

（二）一般治疗：床头抬高30度，避免有害刺激、解除疼痛，吸氧，恢复正常体温。如可进行ICP监测，脑灌注压应保持在70mmHg以上。
血压控制：高血压的管理目前是存在争议的，但目前普遍认为：不推荐卒中急性期常规降压治疗，在以下情况下可慎重的降压治疗：反复测量血压明显升高（>220/120mmHg）、严重心功能衰竭、动脉夹层分离或高血压脑病。降压目标可在卒中后第一个24小时将血压降低15％，注意避免快速降压。对于接受溶栓的患者，需控制收缩压<=185mmHg且舒张压<=110mmHg，降压药物可选用静脉应用拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔或者硝普钠，也可应用硝酸甘油贴膜。注意避免舌下含服硝苯地平。
血糖控制：如果血清血糖>10mmol/l，应予以静脉胰岛素治疗。在卒中早期（24小时内）应避免应用葡萄糖溶液，但是如果出现严重的低血糖（<2.8mmol/l），则应用10％－20％的的葡萄糖纠正。
补液治疗：在卒中发病最初24h内，推荐使用生理盐水进行补液治疗。对于重症卒中或者吞咽功能障碍的患者，需定期监测水、电解质平衡。需寻找低血压的原因，若因为血容量不足，需补充生理盐水纠正。
体温控制：如果出现发热（体温>37.5℃），需迅速寻找并发的感染病灶（如吸入性肺炎、褥疮、泌尿系统感染等），可应用对解热药或吹风治疗控制体温。亚低温治疗在2008欧洲指南并未提出确凿证据推荐。
感染防控： 不推荐在免疫功能正常的患者中预防性的应用抗生素治疗。但如果合并卒中后感染则应用适当抗生素治疗。注意左氧氟沙星对急性卒中患者有害。
（三）控制脑水肿
可静脉应用甘油或甘露醇（25g－30g/3－6h）降颅压。
关于占位性梗死患者的低温疗法，目前尚无法给予推荐。
（四）抗血小板治疗
阿司匹林：缺血性卒中发病后48h内应予以阿司匹林治疗，负荷剂量（160－325mg），如果计划或已行溶栓治疗，发病24小时内不予阿司匹林或其它抗栓药。除阿司匹林外不需单用或联合应用其它抗血小板药物。
（五）抗凝治疗
不推荐应用普通肝素、低分子肝素或肝素类似物治疗。
（六）神经保护剂
不推荐应用神经保护剂治疗缺血性卒中患者。
（七）溶栓治疗
推荐在卒中发病3h内进行静脉rtPA溶栓。即使在发病3小时以后，静脉溶栓也是基底动脉闭塞的容许的治疗选择。
推荐对发病6h时间窗内的急性大脑中动脉急性闭塞的患者进行动脉溶栓治疗；推荐对经过选择的患者进行动脉溶栓治疗急性基地动脉闭塞。
（八）手术治疗
推荐对小于60岁的进展性恶性大脑中动脉梗死的患者在发病后48小时内进行外科减压治疗。
推荐对压迫脑干的大面积小脑梗死患者进行脑室造口或手术减压治疗。
（九）并发症的防治
对于深静脉栓塞和肺梗塞的高危患者，推荐皮下注射小剂量肝素或低分子肝素；也可以用早期补液治疗和应用弹力长袜以降低静脉血栓栓塞的发生率。
推荐应用抗惊厥药以预防卒中后复发性痫性发作；对于过去没有癫痫病史的患者，不推荐应用抗惊厥药。
对于吞咽功能正常的患者与经口补充营养；吞咽功能受损的患者予早期鼻饲喂养。在卒中发生两周内，不应考虑经皮胃造口肠内营养。

附表：可用rtPA治疗的缺血性卒中患者的特点

以上内容参考2007年美国成人缺血性卒中早期治疗指南以及2008年欧洲缺血性卒中和短暂性脑缺血发作处理指南