煤矿典型事故案例分析课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,煤矿典型事故案例分析,淮南矿业集团安监局 谢忠领,2016,年,月,日,煤矿 *作业培训班,本节课重点内容介绍,1,、煤矿事故的概念、分类、调查及致因理论,2,、全国及淮南矿业集团煤矿企业安全形势,3、煤矿典型事故案例分析,5,、煤矿事故案例总结,4、国家煤监局对煤矿事故近期通报,煤矿 *,作业培训班,第一章 煤矿事故的概念、分类及致因理论,煤矿 *,作业培训班,第一节 煤矿事故的概念,一、事故的定义,事故,:,造成人身伤亡或财产损失的意外事件。,1,、非计划的，失去控制的事件。,2,、在一定条件下随机发生的事件。,3,、在生产劳动过程中，能预防而没能防止或不能预防而,违背意愿发生的，并导致物质损失、人的身心伤害,或二者并有的偶然现象。,煤矿 *,作业培训班,二、事故形成的基本要素,事故,=,环境的不安全条件、管理上的缺陷、物的不安全状态、人的不安全行为,;,四因素构成一个多面体，互相牵连。,管理,物,环境,人,系统中人、管理、物、环境之间的关系,人的不安全行为,物的不安全状态,管理上的缺陷,环境的不安全条件,人、管理、物、环境之间相互牵连示意,煤矿 *,作业培训班,第二节 煤矿事故分类,一、煤矿事故按成因不同可分为责任和非责任事故两大类。,1,、责任事故是指人们在生产、建设过程中不执行有关安全法,规，违反规章制度而发生的事故。,2,、非责任事故，可分为三种：,（,1,）自然事故是指地震、海啸、暴风、洪水等不可抗拒的天灾。,（,2,）技术事故是指人们认识不足，技术条件尚不能达到要求而,造成的煤矿事故。,（,3,）意外事故是指突然发生、出乎意料，来不及处理而造成的,事故。,煤矿 *,作业培训班,二、根据生产安全事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：,1,、特别重大事故，是指造成,30,人以上死亡（或者,100,人以上重伤，包括急性工业中毒，下同；或者,1,亿元以上直接经济损失的事故）。,2,、重大事故，是指造成,10,人以上,30,人以下死亡（或者,50,人以上,100,人以下重伤，或者,5000,万元以上,1,亿元以下直接经济损失的事故）。,3,、较大事故，是指造成,3,人以上,10,人以下死亡（或者,10,人以上,50,人以下重伤，或者,1000,万元以上,5000,万元以下直接经济损失的事故）。,4,、一般事故，是指造成,3,人以下死亡（或者,10,人以下重伤，或者,1000,万元以下直接经济损失的事故）。,煤矿 *,作业培训班,三、根据伤害损失工作日划分，将事故分为,3,类。,轻伤：负伤后需休息一个工作日以上，但未达到重伤程度的伤害。国家标准：,1,天损失工作日,105,天。,重伤：指负伤后，须经医疗部门鉴定，由医师诊断为重伤的伤害。国家标准：,105,天损失工作日,6000,天。,死亡：国家标准：损失工作日,6000,天（约,16.4,年以上）。,四、伤亡事故分析常用的计算公式,百万吨死亡率（死亡人数）,（原煤产量）,10,6,千人重伤率（重伤人数,),（平均职工人数）,103,煤矿 *,作业培训班,第三节 事故调查的法规依,（了解内容）,生产安全事故报告和调查处理条例,（国务院第,493,号令）,1,、事故调查主体,一般事故：,县级人民政府。,较大事故：,设区的市级人民政府。,重大事故：,事故发生地省级人民政府。,特别重大事故：,国务院或者国务院授权有关部门。,注意：,省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府,可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部,门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级,人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。,煤矿 *,作业培训班,2,、新,安全生产法,对发生事故企业负责人的处罚（节选）,：,（一）发生一般事故的，处上一年年收入,30%,的罚款；,（二）发生较大事故的，处上一年年收入,40%,的罚款；,（三）发生重大事故的，处上一年年收入,60%,的罚款；,（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入,80%,的罚款。,对事故单位：,（一）发生一般事故的，处,10,万元以上,20,万元以下的罚款；,（二）发生较大事故的，处,20,万元以上,50,万元以下的罚款；,（三）发生重大事故的，处,50,万元以上,200,万元以下的罚款；,（四）发生特别重大事故的，处,200,万元以上,500,万元以下的罚款。,煤矿 *,作业培训班,3,、对事故原因分析（节选）,：,企业职工伤亡事故调查分析规则,GB6442-86,直接原因,机械、物质或环境的不安全状态、人的不安全行为。,间接原因,设备状况、劳动管理、人员培训、制度建设、安全操作等不合理。,煤矿 *,作业培训班,第四节 事故的致因理论,事故致因理论：,事故致因理论即事故的理论模式，是人们认识事故本质的模式，它对指导事故调查、事故分析、事故预防及事故责任者的处理有重要作用。,事故都是人的失误造成的（过分强调人的作用）。实际上，在生产过程中，不仅有人的因素，而且有物的因素在起作用。,目前世界上的事故模式有,12,种，而我国广为认同的主要有,3,种：人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全条件及管理上的缺陷。,煤矿 *,作业培训班,1,2,3,4,5,事故致因多米诺骨牌模型,1-,社会环境和管理缺陷；,2-,人的过失行为；,3-,不安全行为；,4-,以外事件；,5-,对人的伤害,煤矿 *,作业培训班,安全管理政策和决策,人的因素和环境因素,不安全行为,不安全环境,能量和危险物质,意外的释放,事故人身损伤、财产损失,急救,复修，人员替换,事故调查,危险分析,注意安全点,减少,有害,物的,数量,防护,装备,和,装置,工作安全分析,教育,培训,重视安全,合理分工,人的行为研究,工作安全分析,修改设计,提高监察水平,改进技术支持,提高管理水平,加强维修,现场勘察,煤矿事故防治过程示意图,煤矿 *,作业培训班,海因里希法则,又称,“,海因里希安全法则,”,，是美国著名安全工程师海因里希提出的,300291,法则。,这个法则意为：当一个企业有,300,个隐患或违章，将会发生,29,起轻伤或故障，另外还有一起重伤、死亡或重大事故。,海因里希法则是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有,29,件轻度的事故，还有,300,件潜在的隐患。,煤矿 *,作业培训班,第二章 全国及淮南煤矿企业安全形势,煤矿 *,作业培训班,新疆,内蒙西部,陕西,山西,云南,贵州,山东,宁夏,河北,河南,安徽,黑龙江,吉林,辽宁,四川,湖北,湖南,第一方阵 产量占比,72%,第二方阵 产量占比,15%,第三方阵 产量占比,13%,青海,甘肃,内蒙东部,国家煤炭产量分布情况,煤矿 *,作业培训班,煤矿 *,作业培训班,煤矿 *,作业培训班,淮南矿区,2000,2013,年百万吨死亡率情况,煤矿 *,作业培训班,煤矿 *,作业培训班,时间,人数,2003,年,12,2004,年,14,2005,年,20,2006,年,28,2007,年,16,2008,年,11,2009,年,20,2010,年,10,2011,年,7,2012,年,8,2013,年,6,2014,年,6,2015,年,5,2016,年,1,2016,淮南矿业集团安全生产形势介绍,1,3,月份，集团公司发生生产性责任死亡事故,2,起死亡,2,人，计算百万吨死亡率,1,起,1,人，百万吨死亡率,0.062,（,2015,年百万吨死亡率,0.057,）；杜绝了重大非死亡事故；发生低值瓦斯超限事故,1,起；发生生产性工伤事故伤,68,人，其中严重重伤,2,人、一般重伤,8,人、轻微伤,58,人。与,2015,年同期相比，死亡事故持平；重大非死亡事故持平；瓦斯超限事故少,1,起；严重重伤多,2,人，一般重伤少,8,人，轻微伤少,8,人。,煤矿 *,作业培训班,第三章 煤矿典型事故案例分析,读事故中的,“,故事,”,，借鉴他人事故教训，研究并解决本地存在的问题，力争有效防范事故！,煤矿 *,作业培训班,淮南矿业集团所属煤矿历史上曾是瓦斯事故重灾区，,1980,1997,年共发生瓦斯爆炸事故,17,起、死亡,392,人。,制度睡大觉,工 伤 就 来 到,煤矿 *,作业培训班,莫把事故当故事，工伤事故发生。,煤矿 *,作业培训班,案例一：丁集矿,“,1,4,”,车辆放滑死亡事故,2015,年,1,月,4,日,12,时,4,分，丁集矿开拓二区,201,队在,1222,（,1,）轨顺底抽巷作业时发生一起车辆放滑事故，造成,1,人死亡。,一、事故经过,1,月,4,日早班，开拓二区,201,队出勤,27,人，副队长井主持召开班前会，安排,4,人喷浆，,3,人接瓦斯抽采管路，,2,人负责将夜班锁在,63#,钻场处的一叉车锚杆卸掉。同时，开拓二区副区长兼机电队队长主持机电队班前会，组长安排机工维护皮带机，电工安装井下照明灯具等。,6,时左右早班人员到达现场，接班后，,2,人向迎头方向转运叉车内的锚杆。蒋某等人在,63#,钻场喷浆，喷浆结束，准备将在,62#,钻场处的一台注浆机沿轨道滑行挪移到,63#,钻场，因轨道上的叉车占道，需先将叉车推到,62#,钻场下口让道。蒋某在,62#,钻场下方轨道上设置十字掩木，再与王某联系，将叉车内剩余的锚杆卸到底板上，准备推车。,煤矿 *,作业培训班,6,时左右早班人员到达现场，接班后，,2,人向迎头方向转运叉车内的锚杆。蒋某等人在,63#,钻场喷浆，喷浆结束，准备将在,62#,钻场处的一台注浆机沿轨道滑行挪移到,63#,钻场，因轨道上的叉车占道，需先将叉车推到,62#,钻场下口让道。蒋某在,62#,钻场下方轨道上设置十字掩木，再与王某联系，将叉车内剩余的锚杆卸到底板上，准备推车。,因叉车停放在有坡度的轨道上，,12,时,4,分，锚链拆卸后叉车开始向下滑行，蒋等,4,人试图拉拽叉车阻止下滑未果，叉车撞开掩木后放滑。在巷道内连接管路的,3,人听到异响后迅速向,60#,钻场内躲避，,1,人躲避过程中摔倒，左脚受伤。正在向外行走的魏某听到身后传来轰鸣声，立即跑入,54#,钻场躲避，随后巷道内发出撞击声。魏某出来查看，在距钻场,8.4m,处叉车横在轨道上，吴某头朝外趴在叉车前方,2m,左侧的人行道上，开关架压在吴的脚上。伤者升井后送至新华医院，经抢救无效死亡。,煤矿 *,作业培训班,二、事故原因,（一）直接原因。车辆在能自溜的运输巷道放滑，撞伤行人致死。,（二）间接原因。,1,、作业人员在坡度大于,7,的运输巷道违章解锁车辆、违章人工推车。,2,、作业人员对车辆在能自溜的运输巷道解锁、人工推车，可能导致放 滑的安全隐患辨识不清、认识不足。,3,、作业人员违章在能自溜的运输巷道摘除车辆。,4,、安全技术措施未对在无极绳运输巷道挪移注浆机等设备的操作方法作出具体规定。,三、防范措施,为吸取事故教训，防止同类事故再次发生，提出具体防范措施：,1,、关于加强职工安全教育工作的有关情况。开展深刻吸取事故教训，严厉打击违章作业、冒险蛮干专项活动。,煤矿 *,作业培训班,2,、关于加强现场安全管理工作的有关情况。矿进一步强化了干部跟班带班责任，严格执行现场交接班制度。切实加强零散作业人员的安全管理。加强属地作业人员的安全管理，实行现场交接班。,3,、关于加强隐患排查治理工作的有关情况。矿进一步严格四级隐患排查机制，一是由现场班队长负责，每班对现场隐患进行排查；二是由单位科区长负责，每天走动式管理排查隐患；三是由各专业口口长负责，每周组织一次专业口内隐患排查；四是每月由矿长组织一次全矿性的安全隐患大排查，定人、定时进行整改，确保隐患整改及时，实现闭合管理。,4,、关于加强安全技术管理工作的有关情况。矿进一步加强了技术管理工作，要求技术措施编制必须严格执行,“,安全可靠、技术可行、经济合理、针对性和可操作性强,”,原则，分管副总严格把关，凡是因技术措施针对性不强，违背技术原则造成工伤事故的，将严肃追究技术人员的责任。严格把规程措施落实到现场，安监处加强现场监管。,煤矿 *,作业培训班,四、与此事故相关的管理规定：,1,、,煤矿安全规程,第,362,条：巷道坡度大于,7,时，严禁人力推车。,2,、,淮南矿业集团无极绳绞车运输管理规定（暂行）,（淮矿生,2014289,号）第,40,条：无极绳绞车的运行线路内不得停放车辆。确需临时停车时，应制定措施，规定存车数量和位置，将轨道上车辆逐辆用锚链或钢丝绳锁在轨道上。车辆能自溜的地点不得摘挂运输车辆。,3,、,丁集煤矿轨道运输车辆掩车及脱轨处理管理规定,（丁煤字,2014168,号）第,3,条：在无极绳绳道上停放的车辆，每辆车必须用锚链锁车（对角式锁车），锁车要牢固。,煤矿 *,作业培训班,案例二：谢一矿,“,4,25,”,死亡事故,（视频）,2015,年,4,月,25,日,1,时,52,分，谢一矿运输区斜巷一队在,-660m,线石门作业时发生一起运输事故，造成,1,人死亡。,一、事故经过,2015,年,4,月,25,日夜班，运输区斜巷一队出勤,27,人，副队长主持召开班前会，班长派活。,电机车司机芦某与押车工张某、电机车司机张某与押车工陈某分别驾驶,7#,和,20#8t,双司控电机车在,-660m,大巷进行运输作业。,24,日,21,时人员入井后，芦某驾驶,7#,电机车在一副井下口出车侧调运车辆。张某驾驶,20#,电机车从一副井下口拉,14,辆车皮和,1,辆管子车到,-660m,-720mB4,轨道下山上口，途中将管子车停放在,-660mV,VI,线石门辅轨。车皮送到轨道下山上口后，挂,10,辆矸石车和,3,辆,U,型棚叉车途经,-660mV,VI,线石门运往一副井。,煤矿 *,作业培训班,25,日,1,时许，芦某驾驶,7#,电机车头到达地点，将电机车头停放在主轨后，与押车工张某一起用单环链将辅轨上的,17,辆矸石车连接。杨某用对讲机通知芦某给,20#,电机车让道。芦某驾驶,7#,电机车头进入辅轨，并停在管子车西侧,1m,处。,1,时,52,分，张某驾驶,20#,电机车自西向东从主轨驶入,-660mV,VI,线石门。当列车末节,U,型棚叉车经过,7#,电机车时，,20#,电机车后方驾驶室内的陈某听见张某喊道：,U,型棚刮车了。陈某立即鸣哨停车，陈、张,2,人下车查看，发现末节叉车上倾倒的,U,型棚梁撞到,7#,电机车，致其向东滑行，将张某挤在管子端头。,现场人员及时将张中胜救出，并向矿调度进行了汇报。伤者升井后送往新华医院，经抢救无效死亡。,煤矿 *,作业培训班,二、事故原因,1,、在双轨巷道邻线有车辆通过时，押车工违章站在电机车头与管子车之间。,2,、装车时,U,型棚捆绑质量不合格，运输作业前，电机车司机、押车工检查不认真，未对车辆捆绑存在的安全隐患进行整改。,3,、电机车运输过程中，押车工没有注意观察车辆运行状况，未能及时发现叉车上的,U,型棚梁倾倒。,4,、安全技术措施未对,U,型棚运输的捆绑标准作出具体规定。,三、防范措施,1,、车辆运行期间，巷道内严禁平行作业。双轨巷道邻线有车通过时，人员必须撤离至行人安全侧，严禁站在双轨之间。,2,、车辆运输前必须对装载物料情况进行检查，确认装车规范、捆绑牢固可靠后方可运行。,3,、电机车在运行作业过程中，押车工必须密切注视车辆运行情况，发现异常立即通知电机车司机停车处理。,4,、对,运输区电机车运行作业安全技术措施,进行复审，物料捆绑固定方式必须作出具体规定。,煤矿 *,作业培训班,四、与此事故相关的管理规定：,1,、淮南矿业集团,矿井运输管理实施细则,（集政,2011250,号）第,117,条：双轨巷道邻线有车通过时，严禁从车辆联接处通过。,2,、谢一矿,设备材料装车捆绑管理规定,（矿行政,2012359,号）：,“,职责划分及要求,”,第,2,条 打运的设备、材料按,“,谁打运操作、谁负责捆绑,”,的要求执行。,“,具体规定,”,第,3,条：钢管、板梁、工字钢、,U,型棚、锚索、单体支柱等，使用材料车或平板车装车；均纵向放置，使用棕绳、直径不小于,12.5mm,的钢丝绳或手拉葫芦捆绑固定。,3,、谢一矿,运输区电机车运行作业安全技术措施,：,第,9,条 电机车司机、押车工必须认真检查装车是否符合标准，封车是否牢固可靠，凡不符合标准的车辆，有权拒绝拉运。,第,12,条 电机车在运行作业过程中，押车工必须密切注视车辆运行情况，发现异常立即通知电机车司机停车处理。,第,14,条 电机车运行作业过程中，巷道内不得有其他人员作业或逗留。,煤矿 *,作业培训班,集团公司近三年来发生的,7,起机电运输事故均造成1人死亡!,2013,年潘三矿,“,3.14,”,运输事故：贵州建设公司在西三皮带机大巷打运,冷媒水管推车，法兰盘挤人。（违章作业）,2013,年潘二矿,“,11.15,”,运输事故：掘进一区,102,队在,18428,下顺槽回风,联巷，处理装电机矿车时侧翻。（违章作业）,2014,年李嘴孜矿,“,4.5,”,运输事故：运输一队在,W3-250,-140m,轨道上,山,-200m,中部车场矿车快速下滑（违章作业）,2014,年矿业公司顾北项目部,“,3.4,”,事故，在,12426,出矸联巷下口清理皮,带机淤矸，皮带滚筒卷人事故。（违章指挥）,2014,年潘二矿,“,7,19,”,事故：运输区电机车头在,-530m,西二运输石门,过风门垛时，发生一起挤人事故。（违章作业）,2015,年丁集矿,“,1.4,”,死亡事故：丁集矿,201,队在,1222,（,1,）轨顺底抽巷,发生一起车辆放滑事故。（违章作业）,2015年谢一矿,”,4.25,”,死亡事故，谢一矿运输区斜巷一队在-660m石,门作业时发生一起运输事故，造成1人死亡。（违章作业）,煤矿 *,作业培训班,案例三：新庄孜矿,“,5,16,”,死亡事故,（视频）,2015,年,5,月,16,日中班，新庄孜矿采煤三队施工的,66206,综采工作面发生一起顶板事故，造成,1,人死亡。,一、事故经过,5,月,16,日中班，采煤三队出勤,27,人，副队长郑某主持召开班前会，副班长派活。,22,时,30,分，陶某站在架头处，谢某站在煤壁侧，杜某站在中间距陶某,0.6m,。,3,人抬起一根,3.2m,工字钢棚梁放在单体上，棚梁对着,63#,架架头抵到煤壁。正在窜棚梁时，突然从紧贴,63#,架头伸缩梁收回的前方空顶处掉下一块长条矸石，砸在杜某头部，将其压在棚梁上，棚梁受力后向前窜动插入,63#,架护帮板与伸缩梁连接处，矸石卡在,62#,架伸缩梁和棚梁之间。大块矸石掉下后，顶板从垮落的开口处继续抽冒约,1.3m,高，现场人员在冒顶处附近用,1.4m,长木料配合单体临时维护顶板，用另一根单体将矸石撑起救出伤者。向矿调度所汇报后，伤者被送往东方集团新庄孜医院，经抢救无效死亡。,煤矿 *,作业培训班,二、事故原因,（一）直接原因。综采工作面超前使棚时，顶板突然冒落大块矸石，砸中正在窜棚梁的作业人员头部导致死亡。,（二）间接原因。,1,、现场管理不到位。临时支护向下超前距离不够；,63#,支架伸缩梁收回后增加了空顶面积，空顶处没有进行临时支护；作业人员站位不当，违反规定站在空顶处架设走向棚。,2,、架棚前作业人员没有按照安全技术措施要求对顶板进行敲帮问顶工作。,3,、,63#,支架对应腰巷上帮，应力集中，没有考虑到腰巷对工作面顶板的影响，未采取针对性防范措施。,煤矿 *,作业培训班,三、防范措施,1,、严禁空顶作业。加强采掘工作面顶板管理，作业人员必须在有可靠支护的顶板下工作。,2,、加强特殊异常区管理。腰巷必须采取针对性加强支护和管理措施，严格执行敲帮问顶管理制度。,3,、进一步提高安全技术措施针对性。规程措施必须结合现场条件变化及时修订完善、贯彻落实。,4,、认真开展安全警示教育和技能培训工作。提高职工保护生命意识、操作技能和危险源辨识能力。,煤矿 *,作业培训班,四、与此事故相关的管理规定：,66206,回采工作面作业规程,规定,7.4.2,第,1,条：,（,1,）人员进入煤帮作业前，必须对作业范围全面检查一遍，发现有不安全因素，必须先进行处理；待处理好确认无安全隐患后方可进入煤帮。（,4,）人员进入煤帮作业前，先检查支架支护顶板状况，打出伸缩梁、护帮板支护好顶板和煤帮。,7.4.2,第,2,条：,进入煤帮时，严格执行敲帮问顶制度，找净顶帮、架间活矸,(,炭,),，确认无安全隐患后，方可在煤帮作业。在煤帮作业过程中，必须采取多轮次动态敲帮问顶。,7.4.5,第,6,条：,支设临时棚时，人员必须站在支护可靠的顶板下方，严禁进入空顶区域。,7.4.5,第,8,条：,顶板控制住后，稍降支架托住顺山料后再打上劲，使木料托至支架顶梁上，确保支架前梁与顶板接实。,煤矿 *,作业培训班,五、淮南矿业集团历史上三起典型冒顶堵人事故,谢桥矿,2006,年,“,10,10,”,冒顶事故（被堵,8,人）。,潘二矿,2011,年,“,7,3,”,冒顶事故（被堵,10,人）。,朱集东矿,2014,年,“,1,.,14,”,冒顶事故。,谢桥矿、潘二矿被堵人员分别获救；,朱集东矿,1122,（,1,）上风巷发生一起顶板事故，造成,2,人死亡、,4,人受伤，被堵,21,人经全力救援脱险。,事故共同点：,1,、都是锚杆支护煤巷。,2,、都不是掘进迎头冒顶。,3,、都是地质构造或应力集中等特殊地段。,4,、都造成较大经济损失及社会影响。,5,、都是责任事故。,煤矿 *,作业培训班,案例四：潘一矿,“,3.15,”,死亡事故,2015,年,3,月,15,日,21,时,45,分，潘一矿东井地面储煤场发生一起推土机翻车事故，造成,1,人死亡。,一、事故经过,3,月,15,日，潘一矿东井煤炭管理科副科长刘某值班，东井机电队队长茅文斌现场跟班。,18,时,10,分，刘某主持召开夜班班前会，推土机驾驶员（煤管员）,2,人，其他,7,人负责转载皮带机的运转和设备维护工作。班前会安排驾驶员张某潜带领刘某驾驶推土机，将煤堆北侧皮带机落煤推到东南侧。,煤矿 *,作业培训班,20,时许，张某和刘某,2,人到达煤场，张某自己要求先进行推煤作业，让刘某休息，待下半夜替换自己。因铲车挖煤，煤堆边缘形成陡坡，车辆不能从煤堆上方安全通过，张某驾驶,1#,推土机从东侧绕过煤堆到达转载皮带机落煤点附近，由北向南往缺口方向推落地煤。,21,时,30,分，张某在煤堆北侧推煤时，看见刘某驾驶,2#,推土机打开车灯，从煤堆南侧上来并向北行驶。张某停下,1#,推土机站在驾驶室外向刘某摆手示意停车，刘某没有回应继续前行，推土机行至煤堆东侧陡坡旁，车辆滑下煤堆并翻车。,21,时,45,分向矿调度二所进行了汇报。消防支队抢救人员用破拆工具打开驾驶室，将压在下面的刘某拉出，北方医院在现场进行了抢救，刘某经抢救无效死亡。,煤矿 *,作业培训班,二、事故原因,（一）直接原因。推土机在煤堆陡坡边缘行驶时滑下煤堆翻车，驾驶员被压在变形的驾驶室内致死。,（二）间接原因。,1,、推土机在煤堆上行驶时，距离陡坡过近，致使推土机滑下煤堆。,2,、安全措施落实不到位。推土机夜间作业未执行一人操作一人观察规定；推土机在煤堆上行驶前未对行驶路线进行勘查。,3,、管理人员发现煤堆陡坡存在安全隐患未采取防范措施。,三、防范措施,1,、推土机在煤堆上作业时，必须在安全范围内行驶。,2,、严格执行安全措施要求，推土机作业必须一人操作一人观察，推土机在煤堆上行驶前必须对行驶路线进行勘查。,3,、管理人员对现场发现的安全隐患必须采取防范措施，对存在的安全风险必须提醒，经安全确认后方可作业。,煤矿 *,作业培训班,四、与此事故相关的管理规定：,1,、潘一矿煤炭管理科,推土机作业安全措施,：,第,8,条：通过狭窄地段以及煤场车辆较多时，应有人引导，并规定好引导信号。,第,13,条 作业前应对现场进行勘查，防止发生意外。,第,14,条 夜间作业，实行正、副驾驶员操作制度，一人操作，一人观察。作业期间，驾驶员应集中精力，在煤堆边沿作业时，应特别注意减速，以免翻车。,2,、潘一矿煤炭管理科,煤场管理员工作制度,：,第,9,条 严禁推土机在无人监护安全的情况下，在煤堆上方边缘作业。,煤矿 *,作业培训班,煤矿 *,作业培训班,案例五：,顾桥选煤厂,“,1.10,”,事故,事故经过：,2016,年,1,月,10,日白班（两班制），顾桥选煤厂原煤一班出勤,15,人，班长陆友明主持召开班前会，原煤车间副主任刘清则参加班前会。会议安排皮带机司机张家伟、张纯杰（死者）两人负责原煤仓,209#,、,210#,（一层平台），,213#,、,214#,（二层平台）皮带机的运行维护及机头环境卫生清理，组长林文刚负责原煤生产系统的现场巡查工作,。,煤矿 *,作业培训班,16,点,33,分，林文刚到原煤仓上口巡视，看到张纯杰正在一层平台西侧清理水箱附近的墙面卫生；林文刚与厂调度电话汇报相关工作情况后，下到二层平台安排张家伟清理现场卫生。,17,点,15,分，张家伟清理好二层平台卫生后，和林文刚一起回到一层平台。张家伟拿停电票准备去厂调度办理停电申请，当其路过,209#,皮带机头时，发现张纯杰左臂被卷入正在运行的,209#,皮带机底皮带与平托辊之间。伤者身体朝向西侧，头部低垂、双脚离地、身体悬空。张家伟立即停止皮带机运行，并呼喊处于,210#,皮带机头东侧的林文刚。林文刚跑到事故点查看情况后立即向厂调度汇报，并电话联系陆友明。两人上前试图将张纯杰从底皮带下移出，未果；,5,分钟后，陆友明、刘清则及夏劲松（厂调度员）等人赶到现场，几人合力将张纯杰从底皮带与平托辊间移出，立即进行心肺复苏，同时拨打,120,，然后用单位车辆送往凤台县医院抢救，但伤者伤势过重，经抢救无效死亡。,煤矿 *,作业培训班,现场勘察情况,:,1,、事故发生在原煤仓一层平台,209#,皮带机驱动滚筒南侧,4.8m,处，伤者卷入的托辊属皮带机头第二个平托辊；该托辊距地面,1.65m,，托辊北侧,1m,处设有一道清扫器；该托辊处于南侧皮带机支腿（用,120mm,槽钢制作）上方，距北侧支腿,2.4m,（伤者在,209#,皮带机运行期间进入该区段内清理撒煤）。,209#,皮带机东侧（主通道侧）安全防护网及防护栏为全封闭状态；西侧上部有安全防护网，但地面往上,750mm,无任何安全防护。,2,、,209#,皮带机底皮带下方有铁铲、耙子各,1,把，现场呈清理扒货状态，且有堆积好的煤矸；煤堆上遗有蓝色安全帽,1,顶，淡黄色长袖手套,1,双。,3,、煤堆北侧,1m,处，地面上有副溜槽（,400mm,400mm,）一个，且有一根洒水管插入副溜槽内。,4,、现场悬挂有,皮带机司机安全技术操作规程,、,皮带输送机岗位责任制,等牌板，皮带机头转动部位均未设置安全警示标志。,煤矿 *,作业培训班,煤矿 *,作业培训班,煤矿 *,作业培训班,煤矿 *,作业培训班,煤矿 *,作业培训班,相关规定：,1,、,选煤厂安全规程,（,AQ1010-2005,）,第,11.1.1,条 带式输送机的 机头、机尾必须设置安全防护罩或栏杆。在机下过人的地方，必须设置安全保护板。,第,11.1.4,条 带式输送机运转过程中，禁止清理机架和滚筒上的存煤，禁止触摸输送带。清理托辊、机头、机尾滚筒时，必须执行停电挂牌制度。,2,、集团公司较严重,“,三违,”,第,50,条规定：未停电情况下检修带式输送机。触摸、清理正在运行机械设备的转动部位。,3,、顾桥选煤厂,带式输送机司机安全生产责任制,规定：第,7,条 设备运行过程中禁止卫生清理工作，设备需要清理卫生时必须停机停电。,3,、顾桥选煤厂,皮带机安全操作补充管理规定,规定：第,3,条 正常,运转的皮带机下或周边撒煤，严禁人员进行清理作业。,煤矿 *,作业培训班,事故原因,（一）直接原因,作业人员违章作业（触犯集团公司较严重,“,三违,”,第,50,条,之规定），擅自从机头安全护栏下钻入运行的皮带机下方,清理撒煤，被卷入底皮带与平托辊之间绞伤致死。,（二）间接原因,1,、现场安全管理不到位，皮带机头转动部位未实现全封闭管,理，也未设置安全警示标志，安全管理制度不落实。,2,、安全教育培训不到位，人员转岗后未及时培训取证。,3,、安全隐患排查不到位，对皮带机头转动部位安全防护栏存,在的隐患未能及时发现、整改。,4,、班前会召开质量不高，未强调关键工序和重点岗位的安全,注意事项。,煤矿 *,作业培训班,顾桥选煤厂,2009,年,“,3.11,”,死亡事故、望选厂,2011,年,“,1.31,”,重伤事故和谢桥选煤厂,“,6.26,”,重伤事故，都是发生在机械转动部位，尤其是,“,3.11,”,死亡事故，与,“,1.10,”,事故发生在同一地点，属同一性质事故，反映出事故单位没有深刻吸取事故教训、采取防范措施，安全管理上存在短板。另外，皮带机转动部位的安全防护不到位，隐患排查不细致或整改不力，人员操作不规范，反,“,三违,”,工作流于形式都是事故发生的原因。,煤矿 *,作业培训班,防范措施,1,、皮带机机头、机尾必须实施全封闭管理，皮带机运行期间严禁清理撒煤。,2,、强化现场管理和安全隐患排查工作，狠反,“,三违,”,，进一步规范职工的操作行为。,3,、加强安全教育培训工作，转岗人员及时安排培训，未取证前严禁单独作业。,4,、切实提高班前会质量，严格按程序认真召开班前会，强调关键工序和重点岗位的安全注意事项。,5,、强化特殊时段安全管理，重点加强双休日、夜班及关键工序转换时管理人员跟带班。,煤矿 *,作业培训班,案例六：,谢一矿,“,1,15,”,死亡事故,2016,年,1,月,15,日中班，谢一矿岩巷二区机电队在,513C13,中部回风上山延伸皮带机机尾作业时，发生一起钢丝绳及连接装置伤人事故，造成,1,人死亡。,事故经过：,1,月,15,日中班，岩巷二区机电队出勤,10,人，副队长仇恒东主持召开班前会，安排在,513C13,中部回风上山延伸皮带，分管机电副区长雷卫东跟班。,203,队班前会安排副队长段修文带人配合机电队延伸皮带机。,煤矿 *,作业培训班,14,时人员到达现场后，仇恒东带领张地、王祥奎负责将钢丝绳与皮带机机尾连接、发送信号和警戒工作。雷卫东带,8,人在皮带机机头处断开皮带、做接头、放新皮带、开,“,倒拉牛,”,慢绞等工作。下口作业人员先用掩木和一只,5t,手拉葫芦将一捆新皮带吊起，人工向上山方向拖拽,30m,，在距皮带机机头第,10,节,H,架处，断开下皮带，制作卡头将旧皮带与新皮带连接。同时上口仇恒东带,2,人将,16t,和,20t,的滑轮分别生根在上平段耙矸机下方的底梁上，仇恒东联系,203,队人员将耙矸机钢丝绳拉到皮带机机尾处，和王祥奎一起将钢丝绳固定在机尾滑靴之间的钢管横梁上，随后自己开耙矸机牵引机尾上移。挪移约,30,米时，发现钢丝绳拉不动，便停下耙矸机，和王祥奎到机尾处清理底板矸石。又联系,203,队人员将慢绞钢丝绳从上口拉到机尾处，和王祥奎将慢绞钢丝绳固定在横梁上。仇恒东安排设置上口警戒，安监员刘军、机电队张地以及,203,队配合延伸机尾的人员分别撤到回风上山中间两个躲避硐室。仇恒东嘱咐王祥奎在信号硐室观察慢绞钢丝绳运行状况，自己发出信号通知慢绞拉移后返回耙矸机右侧，在慢绞绳道内操作耙矸机同步牵引机尾上移。,煤矿 *,作业培训班,19,时,3,分，皮带机机尾挪移距上变坡点,7m,时，王祥奎在信号硐室内听到,“,嘭,”,的一声异响，看见从机尾脱落的慢绞钢丝绳甩向上平段，击中仇恒东的胸部，王祥奎立即发出停车信号，绞车停止运行。看见仇恒东躺在巷道右帮距滑轮不到,1m,处，头朝向迎头爬着，嘴和鼻子淌血，迎头,201,队班长王中玉听到响声来到伤者身边，查看后摇灯呼救。下口雷卫东看到摇灯赶到事发现场，安排王中玉向矿调度所汇报，现场制作临时担架，护送升井。在井下调度站遇保健站医生，检查发现仇恒东瞳孔放大，经新华医院抢救无效死亡。,煤矿 *,作业培训班,现场勘察情况：,1.513C13,中部回风上山上平段已施工,19.8m,，巷道宽,高,=4.7m,3.2m,，支护完好。,2.,巷道运输系统为,“,机轨合一,”,布置。面向下山方向，左侧安装一台,DSB40KW,皮带机，带宽,0.8m,，电机功率,40kW,，机架宽,1.2m,，机中距帮部,1.2m,。,3.,皮带机原运输长度,102m,，机尾已向上方挪移,76.1m,，距上变坡点,7m,。,4.,延伸皮带机需增加的皮带在机头断开下皮带，连接新皮带，机尾向上挪移时，机尾滚筒牵引新皮带进入皮带机机架中。,5.,机尾滚筒下方一根焊接在滑靴之间外径,89mm,、壁厚,4mm,、长,1.1m,的钢管横梁脱落，折弯的钢管平放在距机尾,4.9m,底板上。,6.,机尾滑靴两端各焊有一个,20mm,厚钢板制作的耳孔，孔内各穿有一根固定机尾用钢丝绳。,7.,巷道右侧为,30kg/m,轨道，轨距,900mm,，轨中距巷帮,1.95m,，轨道敷设至原机尾附近，至上平段散落着长度不等的轨道，轨道下方矸石未清理。,煤矿 *,作业培训班,8.,下平段右帮信号硐室处安装一台,JSDB-16,型双速绞车，电机功率,37kW,。钢丝绳直径,21.5mm,，经上平段生根滑轮改向后，,“,倒拉牛,”,方式牵引运输，选用带,“,桃形环,”,的钩头，尺寸,180mm,380mm,。,9.,上平段左侧有一台,P-60B,型耙矸机，距迎头,9m,，用卡轨器固定在一段长度,4.5m,的轨道上，并用钢丝绳将车轮锁在轨道上，轨中距巷帮,1.5m,。,10.,耙矸机下方，距迎头,10m,处使用,12,根锚杆将一根,U,型钢横向固定在底板上作为底梁，用以滑轮生根。,11.,耙矸机轨道内、外侧各有,1,只,16t,和,20t,滑轮，钢丝绳从两只滑轮穿过，钩头卡在内侧滑轮中。钩头连接有一根,3,只绳卡紧固的,15.5mm,钢丝绳绳鼻，长,0.7m,。,12.,耙矸机右侧距底梁,0.4m,下山方向，有一滩,500mm,300mm,血迹，底梁旁有一只破碎的防尘口罩，底梁靠迎头方向,0.8m,处有一顶矿帽。,13.,上平段右侧距迎头,12m,处信号硐室，宽,深,高,=3.1m,2.8m,2.7m,，硐室口有一部通讯声光信号器。,14.,上平段信号硐口和距迎头,8.4m,处各有一处警戒网。,15.,巷道右侧吊挂一路,600mm,风筒，巷帮吊挂有压风软管、橡胶水管和电缆，机尾延伸段和上平段没有照明。,链接,事故现场图片,煤矿 *,作业培训班,二、事故原因,（一）直接原因。,钢丝绳与机尾横梁连接方式不可靠，挪移皮带机机尾时，拉脱的钢丝绳及连接装置击中作业人员胸部致死。,（二）间接原因。,1.,绞车运行过程中，伤者违章进入警戒区域绳道内操作耙矸机。,2.,安全技术措施缺乏针对性和可操作性，采取在机尾断开皮带并与新皮带相接，存在斜巷打运装卸皮带、斜巷起吊皮带和斜巷铺放皮带的极高安全风险。同时安全技术措施没有明确规定钢丝绳与机尾连接具体的生根部位。,3.,班前会没有具体工作安排内容，没有按照,“,六必讲,”,的要求，讲清当班的安全注意事项和要求。,煤矿 *,作业培训班,三、防范措施,（一）挪移皮带机机尾时，绞车钢丝绳与机尾连接要采用专用设施并牢固可靠。,（二）绞车运行过程中，警戒区域内严禁作业人员进入。,（三）严格安全技术措施的编制、会审要求，安全技术措施编制前必须查看现场实际情况，并根据工程操作要求编制，要有现场班组长参与编制或会审。技术措施必须具有针对性和可操作性，要保障安全施工。,（四）班前会工作任务安排必须落实到人，严格按照,“,六必讲,”,的要求，讲清当班的安全注意事项和要求。,案例七：八宝煤矿瓦斯爆炸事故,（视频）,煤矿 *,作业培训班,2013年八宝煤矿发生,“,3.29,”,特大瓦斯爆炸事故经过：,3月28日16：00发生第一次爆炸、无伤亡、未汇报；3月29日14：55发生第二次爆炸、无伤亡、向上汇报