神经内科他汀治疗问题解答.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,他汀与缺血性卒中,他汀与缺血性卒中,二级预防：证据充足，无需置疑,急性期治疗：部分证据，值得期待,安全性问题：总体很小，注意防范,A,ntiplatelet,抗血小板,S,tatins,他汀,A,ntihypertensive,降压,Stroke.2007;38:1110-1112,Furie KL,et al.Stroke.2011;42:227-276,Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,中华神经科杂志，,2010;43(2):1-7,基于,SPARCL,研究的证据，,ASA,、,ESO,、中国指南联合推荐,缺血性卒中规范二级预防：,ASA,是基石,1850,缺血性卒中,/TIA,患者进入他汀强化降脂的时代,2011,年,ESC/EAS,欧洲血脂异常管理指南,2011,年,AHA/ASA,卒中二级预防指南,2013,年他汀类药物防治缺血性卒中,/TIA,专家共识,2013,年,ACC/AHA,减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南,病的患者：,LDL-C,应降低,50%,对于伴有动脉粥样硬化的缺血性卒中,/TIA,，但无已知冠心,或,LDL-C 1.8mmol/L,(70mg/dl),以将获益最大化,对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中,/TIA,，为达到最佳疗效，合适的靶目标值为,LDL-C,下降,50%,或,LDL-C,水平,1.8 mmol/L,卒中患者应降低,LDL-C,1.8 mmol/L(70 mg/dl),和,/,或,LDL-C,自基线,降幅,50%,临床,ASCVD,（包括动脉粥样硬化源性卒中、,TIA,等）患者应接受可降低,LDL-C,下降,50%,的高强度他汀治疗,2013 AHA/ASA,急性缺血性卒中早期管理指南更新,推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗,缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的,(IIa,类推荐，,B,级证据,)(,新推荐,),Among patients,already taking statins at,the time of onset of ischemic,stroke,continuation of statin,therapy during the acute,period is reasonable,(Class IIa;,Level of Evidence B).(New recommendation),2013 AHA/ASA,急性缺血性卒中早期管理指南,提出他汀改善功能预后机制与多效性有关,指南明确提出他汀在缺血性卒中急性期的神经保护作用机制,他汀除了降低,LDL-C,（低密度脂蛋白胆固醇）的作用外，还表现出（卒中）急性期神经保护作用，这包括内皮保护、改善脑血流和抗炎症作用,Jauch EC,et al.Stroke.2013;44(3):870-947.,他汀的,RCT,北都柏林研究,卒中后,72h,内启用他汀治疗与,缺血性卒中后近期及远期死亡率下降显著相关,Flint,研究,入院后越早启动他汀治疗，,死亡风险越低，预后越好,卒中他汀使用,Meta,分析,卒中前使用他汀与改善卒中结局,/,降低死亡风险相关,且卒中后,72h,内使用他汀与改善卒中结局,及降低死亡风险相关,N Chrinn D,et al.Stroke 2011;42(4):1021-1029.,Flint AC,et al.Stroke 2012;43(1):147-154,N Chrinn D,et al.Stroke,2013,44:448-456.,Cappellari et al.,Neurology 2013 80:655-661,强化他汀,高危,TIA,、小卒中（,NIHSS,3,）；,中等程度卒中（,4NIHSS9,）,发病机制：动脉到动脉、栓子清除障碍。,多血管床病变,糖尿病,D-,二聚体高,他汀,的安全性,他汀治疗获益毋庸置疑，但也需关注安全性,FDA,关于他汀类药物风险的增加意见,他汀预防心血管事件的价值是明确的,他汀治疗的获益毋庸置疑，但我们需要关心和了解不良反应的相关知识,需重点关注他汀治疗的五类安全性问题,他汀相关主要安全性问题,肝脏安全性,肾脏安全性,肌肉安全性,新发糖尿病,抑郁、血小板减少症等,2014,中国缺血性卒中/TIA二级预防指南,他汀药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他因素影响，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常上限，应停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大,（,级推荐，B级证据,）。,肝脏安全性,肾脏安全性,他汀肌肉安全性,他汀与脑出血,流调数据：高胆固醇与脑出血的发生有相反关系。,他汀应用脑出血的高危人群：,ApoE4/E4,和,ApoE2/E4,基因,SPARCL,研究发现：服用他汀脑出血的高风险人群：脑出血病史（,HR 5.65,）、男性（,HR 1.79,）和年龄（每增加,10,岁，,HR 1.42,）、最后一次访视时二级高血压（,HR 6.19,）。,Stroke,2013;44:3013-3017.,Neurology 2008;70:2364-2370.,Health Rep.1994;6:8793.,他汀与糖尿病,他汀与糖尿病,新发糖尿病在,PS,报告中的比例,他汀与痴呆,Nat Rev Neurol.,2015 Apr;11(4):220-229.,他汀可能是预防和治疗痴呆的。,许多流调证据：他汀使用人群痴呆发生率低。,RCT,研究没有确切证实他汀对痴呆的保护作用。,他汀的实际使用问题,一直用吗？会不会,LDL-C,越用越低？,如果,LDL-C,已经达标，还要继续使用吗？,使用多大剂量？,使用过程中发生了卒中还用吗？,他汀的效应男女有别吗？,溶栓前应用他汀会增加出血风险吗？,一直用吗？会不会,LDL-C,越用越低？,所有指南均推荐长期服用，但要个体化。,不会越降越低。监测,LDL-C,，如果,1.0mmol/L,，建议减量。,如果,LDL-C,已经达标，还要继续使用吗？,长期服用，继续服用。,临床获益来源于长期服用。,使用多大剂量？,强化他汀：,40-80mg,阿托伐他汀或,20-40mg,瑞舒伐他汀。,正确理解强化：降幅大于,50%,的他汀为强化效应。,强化效应因人而异。,使用过程中发生了卒中还用吗？,继续服用,寻找发生卒中的可能原因,他汀的效应男女有别吗？,最新的荟萃分析没有发现二者有别！,Lancet.,2015 Apr 11;385(9976):1397-405.,Efficacy andsafetyof LDL-lowering therapy among men and women:meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials.,溶栓前应用他汀会增加出血风险吗？,溶栓前的他汀使用没有增加症状性颅内出血风险（,OR,：,ECASS-II 1.32,；,NINDS 1.16.Neurology 2011;77:888-895,）。,之前的他汀使用可能增加溶栓出血风险（,Neurology2012;79:1817-1823,；,J Neurol.,2012;259:111118,）,他汀增加出血转化有量效关系：低剂量没有风险，高剂量是不用他汀的,4-5,倍（,Stroke,2014;45:509-514,）。,临床应选择,证据明确,，,无安全性顾虑,的他汀,在我们日常工作中，应注意不要在没有任何充分的证据证实其正确性之前就应用某种治疗措施。如果,从来没有研究过的一类人群，就绝对不能假设,他们会和其他治疗措施的人群一样获益。,前,ACC,主席,Steven Nissen,医生的首要职责是做好患者的守护神，除了为患者开出各种化验、检查、药品外，更要审慎的权衡每种治疗手段的获益与风险，,特别是一种治疗措施的有效性和安全性尚缺乏足够证据时,。,前,ACC,主席,James T.Dove,他汀总体安全性良好,他汀类药物用于绝大多数患者是安全的,临床实践中需要衡量获益风险比从而合理使用他汀,通过对,FDA,不良事件反应报告原始数据的分析显示：他汀,总体安全性良好,，重点关注的,几类安全性问题,确实在总体不良事件中,占有一定的比例,不同他汀类药物的每类不良事件反应报告所占比例不尽相同，与,既往的,RCT,研究和,META,分析结果存在一致性,谢 谢！,