角膜病-眼科学.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,角膜病,（,Keratopathy,）,上海市第一人民医院 眼科,刘焰,LOGO,角膜组织解剖及其特点,五层结构及其特征：,上皮层,epithelium,可再生,弹力层,Bowmans membrane,不可再生,基质层,stroma,瘢痕修复,后弹力层,descemets membrane,可再生,内皮层,endothelium,不可再生,LOGO,LOGO,LOGO,角膜组织解剖及其特点,与外界接触,易损伤和感染,无血管和淋巴,修复慢易留瘢痕影响视力,神经末梢丰富,眼痛明显,相对免疫赦免,角膜移植成功率最高,屈光力大,角膜屈光手术的基础,全眼的屈光力约,58D,角膜的屈光力约,43D,LOGO,正常角膜光学切面,LOGO,角膜病概述,感染,外伤,先天性异常,变性和营养障碍,肿瘤,LOGO,角膜炎总论,（,keratitis,）,LOGO,病因及分类,外源性：外伤和感染,(,最常见病因,),内源性：,VitA,缺乏,(,角膜干燥及软化,),自身免疫病,(,干燥综合症,),局部蔓延,:,结膜炎、泪囊炎、虹睫炎,LOGO,病理过程,累及上皮层 痊愈后不留瘢痕,累及前弹力层 角膜基质层,不透明体（云翳、斑翳、白斑）,角膜小凹,后弹力层膨出穿孔,眼内炎或全眼球炎,反应性虹膜睫状体炎（无菌性前房积脓）继发性青光眼,角膜浸润,痊愈,病变进展,虹膜脱出,角膜瘘,眼球萎缩,角膜溃疡,角膜葡萄肿,粘连性白斑,LOGO,临床表现,症状,刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛,体征,睫状充血、角膜浸润、角膜溃疡、前房积脓等,LOGO,诊 断,1.,详问病史：外伤史、全身病史、皮质类固醇史,2.,仔细检查：症状重者，表麻后检查,裂隙灯仔细检查,荧光素染色检查,角膜知觉检查,泪液分泌功能检查,3.,实验室检查：刮片检查,(,细菌和真菌,),微生物培养，有助于诊断和治疗,LOGO,治疗原则,1,、去除病因，积极控制感染,2,、增强全身及局部抵抗力,3,、促进愈合，减少瘢痕形成,LOGO,治疗原则,抗炎,抗生素,皮质类固醇,非甾体消炎药,对症,散瞳、局部热敷,手术,角膜移植,LOGO,细菌性角膜炎（,bacterial keratitis,）,诱因,外伤,异物取出术后,慢性泪囊炎,角膜接触镜,病因,绿脓杆菌、金葡菌、肺炎球菌等,LOGO,临床表现,外伤或感染后,24,48,小时发病,特点：起病急，症状和体征明显,症状：眼痛，畏光，流泪，眼睑痉挛,体征：睫状充血，角膜浸润，角膜溃疡，前房积脓等,LOGO,匍形性角膜溃疡,前房积脓性,LOGO,匍形性角膜溃疡,肺炎链球菌性角膜溃疡,LOGO,绿脓杆菌性角膜溃疡,LOGO,绿脓杆菌性角膜溃疡,LOGO,绿脓杆菌性角膜溃疡,角膜异物剔除术后或戴接触镜感染,特点：症状严重、发展迅猛,表现：剧烈眼痛、畏光、流泪、睑红肿、球结膜混合充血、水肿,绿脓杆菌产生蛋白分解酶，故溃疡迅速扩展，不及时控制可致全角膜坏死穿孔、眼内炎发生,LOGO,治疗,1.,急性期高浓度抗生素：,频滴眼、结膜下注射：泰利必妥、庆大霉素、,多粘菌素,、丁胺卡那、万古霉素、头孢霉素等,2.,局部使用胶原酶抑制剂,3.,扩瞳,4.,热敷包眼,5.,口服大量,VitB、C,LOGO,单纯疱疹病毒性角膜炎,（,herpes simpelx keratitis,）,病因,:,HSV-I,感染,，最常见的角膜感染,特征,:,眼红、眼痛、视力下降、角膜知觉减退、树枝状或地图样改变等,临床表现,1,、原发感染 幼儿多见,2,、复发感染,（,1,）树枝状和地图状角膜炎,（,2,）角膜基质炎：非坏死性,盘状角膜炎,坏死性,（,3,）葡萄膜炎,LOGO,唇部感染,LOGO,原发皮肤感染,LOGO,单疱病毒性角膜炎,LOGO,单疱病毒性角膜炎树枝状,LOGO,LOGO,单疱病毒性角膜炎,地图样,LOGO,单疱病毒角膜炎,活动期,LOGO,单疱病毒角膜炎,静止期,LOGO,单疱病毒角膜基质炎,LOGO,坏死性基质性角膜炎,LOGO,坏死性基质性角膜炎,LOGO,坏死性基质性角膜炎伴角膜穿孔,LOGO,治疗,1.,抗病毒途径：滴眼、结膜下注射、口服、静滴。,药物：病毒唑、无环鸟苷、疱疹净、干扰素、更昔洛韦,2.,树枝状或地图状角膜炎禁用激素,3.,盘状角膜炎可短期应用激素,4.,抗生素预防混合感染,5.,散瞳,6.,穿孔或角膜白斑者行角膜移植术,尽可能避免炎症活动期手术,LOGO,真菌性角膜炎,病因,真菌感染：,镰刀菌、白色念珠菌（条件致病菌）、曲霉菌,易感因素,植物擦伤或异物,局部长期使用甾体激素,全身使用免疫抑制剂,身体衰弱,LOGO,真菌的菌丝形态,LOGO,孢子的形态,小分生孢子,LOGO,孢子的形态,大分生孢子,LOGO,孢子的形态（芽生孢子 厚膜孢子 关节孢子）,LOGO,真菌性角膜炎,临床特征,起病缓慢,症状轻于体征,羽毛状边缘,卫星灶,前房积脓,内皮斑,LOGO,真菌性角膜溃疡,LOGO,真菌性角膜溃疡,LOGO,白内障术后角膜真菌感染,LOGO,羽毛状菌丝浸润,LOGO,共聚焦显微镜下的基质内菌丝,LOGO,乌洛托品银染色基质内菌丝,LOGO,烟曲霉分生孢子乳酚棉蓝染色,LOGO,青霉的菌丝和刷状分生孢子,LOGO,真菌脓疡灶及周围的细胞浸润,LOGO,真菌肉芽肿性炎症病灶,LOGO,真菌性角膜炎,治疗,抗真菌药物：多烯类，咪唑类，嘧啶类,5%natamycin,那他霉素,0.25%amphotericin B,两性霉素,0.2%Fluconazole,氟康唑,忌用糖皮质激素,手术：,清创术，结膜瓣遮盖术。,当药物治疗无效、穿孔或即将穿孔者限期做角膜移植术,LOGO,细菌性和霉菌性角膜溃疡的鉴别,LOGO,角膜炎鉴别,LOGO,角膜基质炎,(interstitial keratitis),病因：,免疫反应所致，先天梅毒为最常见原因，结核、单纯疱疹等亦可引起。,特征：,位于角膜深层的非化脓性炎症，主要表现为角膜基质水肿、淋巴细胞浸润，并常有深层血管形成。,LOGO,角膜基质炎,临床表现：,双眼受累，基质深层细胞浸润和水肿，从周边向中央扩展,角膜增厚，呈毛玻璃状,畏光、流泪、睫状充血等,伴有虹膜睫状体炎,LOGO,角膜基质炎,炎症时，新生血管呈毛刷状,炎症消退后，萎缩血管永留在基质内，呈灰白色纤维条索，有独特的诊断价值,先天梅毒者还合并,Hutchinson齿、马鞍鼻、口角皲裂、马刀胫骨,Cogan综合征表现耳鸣、眩晕、听力丧失和角膜基质炎,LOGO,角膜基质炎,治疗：,1.,针对病因治疗，抗梅毒、抗结核等,2.,应用激素,3.,扩瞳,LOGO,神经麻痹性角膜炎,（,neuroparalytic keratitis,）,病因：,三叉神经受损，角膜知觉丧失，失去反射性瞬目的防御作用，加上营养代谢障碍，导致角膜上皮干燥，易受机械性损伤。,LOGO,神经麻痹性角膜炎,临床表现：,知觉缺失，瞬目减少,上皮点状脱落或片状剥脱,角膜干燥混浊，易继发感染、前房积脓、穿孔,患者自觉症状轻,治疗：,人工泪液、抗生素眼膏、软性接触镜,治疗无效行睑裂缝合,溃疡形成，按角膜溃疡处理,LOGO,暴露性角膜炎,(exposure keratitis),病因：,角膜失去眼睑保护而暴露所致,眼睑缺损、眼球突出、瘢痕性外翻,面神经,麻痹、昏迷等,LOGO,暴露性角膜炎,表现：暴露结膜充血肥厚,角膜上皮缺损，新生血管形成,继,发感染表现化脓性角膜溃疡,治疗：去除暴露因素,人工泪液、抗生素、接触镜,睑缘缝合术,LOGO,蚕食性角膜溃疡,(Mooren ulcer),特征：,边缘性、慢性、进行性、疼痛性角膜溃疡,病因：,目前考虑为自身免疫性疾病,临床表现：,剧烈的疼痛、畏光、流泪，不愿睁眼,溃疡的浸润缘呈潜掘状，略为隆起，向中央发展，溃疡底部新生血管生长，逐渐愈合，并瘢痕化、血管化。常复发,治疗：,激素、胶原酶抑制剂、,1,2,环胞霉素,A,、,接触镜、羊膜覆盖、角膜板层移植等,LOGO,角膜软化症,（,Keratomalacia,）,病因：,VitA,缺乏,临床表现：,婴幼儿多见，双眼,全身表现：,消瘦，精神萎靡，皮肤干燥，声音嘶哑,眼部表现：,夜盲,Bitot,斑，角结膜上皮干燥，角膜感 觉迟钝角膜穿孔,治疗：,补充大量,VitA,LOGO,角膜变性,（,degeneration,）,角膜变性：,指原来正常的组织，由于某些先期的疾病而引起的各种继发性组织改变。,LOGO,角膜变性,角膜老年环,带状角膜变性,边缘性角膜变性,LOGO,角膜老年环,（,cornea arcus senilis,）,周边部角膜基质内类脂质沉着,老年人,首先发生上、下方，后形成环,白色，,1mm,宽，外侧边界清楚，内侧边界模糊,不需治疗,LOGO,角膜老年环,LOGO,带状角膜病变,(band shaped keratopathy),特点：累及角膜前弹力层的钙化变性,病因：,常由慢性眼部炎症所造成,高钙血症（甲状旁腺功能亢进，维生素,D,中毒，结节病及其他全身疾病）,遗传性疾病,血磷增高而血钙可正常,LOGO,带状角膜病变,表现：始于睑裂区角膜边缘部，细点状灰白色钙,质沉着，外侧有透明角膜分割，内侧火焰状向中央,发展带状浑浊横过角膜睑裂区最终变成白色斑,片状，高处于上皮,治疗：常复发,刮去角膜上皮,EDTA,（鳌合作用）去除钙质，,LOGO,带状角膜病变,LOGO,带状角膜病变,LOGO,边缘性角膜变性,（,Terrien marginal degeneration,）,病因未明，可能与免疫炎症有关,多见于男性，常于青年时期开始发病,进展缓慢，病程长,始于上方角膜缘，细小点状基质混浊环形发展成角膜缘的沟状凹陷变薄,表现：不规则散光，角膜边缘变薄扩张,LOGO,边缘性角膜变性,LOGO,边缘性角膜变性,治疗：,早期不需治疗,变薄扩张明显散光或有穿破危险者：部分板层角膜移植术,LOGO,角膜营养不良,（,corneal dystrophy,）,角膜营养不良：,指与遗传因素相关的原发性、具有病理组织学特征的组织改变。,LOGO,角膜营养不良,上皮基底膜营养不良,颗粒状角膜营养不良,Fuch,角膜内皮营养不良,LOGO,角膜颗粒样营养不良,LOGO,角膜颗粒样营养不良,LOGO,角膜先天异常,圆锥角膜（,keratoconus,）,大角膜（,megalocornea,）,小角膜（,microcornea,）,LOGO,圆锥角膜,（,keratoconus,）,LOGO,先天性大角膜、先天性小角膜,先天性大角膜：,染色体连锁隐性遗传,角膜直径大于,12mm,先天性小角膜：,常染色体显性或隐性遗传,角膜直径小于,10mm,LOGO,角膜肿瘤,角膜皮样瘤,角膜原位癌,角膜鳞状细胞癌,LOGO,角膜皮样瘤,（,corneal dermoid tumor,）,先天性，来自胚胎性皮肤，表面覆盖上皮,构成：纤维组织或脂肪组织，可含有毛囊、毛发、及皮脂腺,临床特征：出生就存在，侵及角膜实质浅层。多位于角膜缘处，为圆形淡黄色或粉红色实性肿物。,治疗：肿块切除联合板层角膜移植，弱视治疗,LOGO,角膜皮样瘤,LOGO,角膜原位癌,（,corneal carcinoma in situ,）,Bowen,病,多见于老年，病程缓慢,表现：好发于角膜缘，半透明新生物，微隆起，粉红色或霜白色，表面新生血管，边界清,病理：上皮基底膜仍完整，病变不向深部组织浸润,治疗：肿瘤切除，必要时板层角膜移植,LOGO,角膜原位癌,LOGO,角膜原位癌,LOGO,角膜鳞状细胞癌,（,corneal squamous cell carcinoma,）,40,60,岁男性,一小圆形粉红色隆起，周围有新生血管,裂隙灯：血管在肿瘤内散开形成纤维血管束恶性的可靠证据,治疗：,手术切除肿瘤联合角膜移植术,辅以放射治疗,LOGO,角膜鳞状细胞癌,LOGO,屈光性角膜手术并发症,角膜散光矫正手术,表面角膜镜片术,准分子激光屈光性角膜切削术（,PRK,）,准分子激光原位角膜磨镶术（,Lasik,）,准分子激光上皮下原位角膜磨镶术（,Lasek,）,LOGO,谢谢,