特种设备登记备案表.doc

编号：
十堰市房屋、市政工程建设
特种设备登记备案表

设备名称：

使用单位：

备案编号：

备案时间：

填 表 人：

审 查 人：

批 准 人：

十堰市建设工程管理处印刷

特种设备责任保障体系登记、备案表
一、 特种设备登记、备案人员法定、授权登记表
姓 名
职务
年龄
性别
身份证号
授权书
诚实承诺签名
电 话

受理时间

办结时间

二特种设备使用（产权）单位登记注册表 （表一）
使用（产权）单位

使用单位所在地

使用单位法人

通讯联系

使用工程项目

工程结构、层高

使用单位资质

通讯联系

工程项目经理

操作人员姓名
工种
初始及近期培训时间、次数
资格证号
发证机关
身份证号

三、特种设备安全保证体系登记注册表（含业主、施工、监理）
安全生产领导
小组成员
姓 名
工作单位
职务（工种）
职 称
职责
小组长
（第一责任人）

副组长

成员

成员

成员

成员

成员

成员

成员

安全生产规章管理制度建立情况
名 称
有（无）
名 称
有（无）
职责、责任

安全技术操作规程

日常运行记录

日常维修记录

安全生产管理制度

定期检测检验制度

保证措施

特种设备生产制造单位登记备案表 表二
生产单位

生产单位所在地

生产单位法人

生产企业联系电话

设备名称

规格型号

设备注册代码

产品出厂编号

最大起重力矩

最大起重量

提升高度

荷载重量

幅度

跨度

运动进度

工作级别

设备附带许可文件及技术资料审查
许可要件资料名称
发证日期及有效期
发证机关
编号
产品生产许可证

安全认可证

产品登记备案证

产品合格证

出厂检验报告（自检）

技术规范设计文件

安装使用说明书

设备监督检验报告

设备购货合同

设备购货发票

设备购货价格

特种设备安装（顶升、拆除）单位登记注册表 表三
安装（顶、拆）企业

企业所在地

企业法人代表

通讯联系

现场负责人

通讯联系

安装（顶、拆）现场

设备名称

安装（顶、拆）时间

设备型号

设备安装（顶升、拆除）作业人员基本情况
作业人员姓名
工种、职务
初始及近期培训时间次数
资格证号
发证机关

设备安装（顶升、拆除）许可要件审查（顶升每次报审）
要件名称
发证日期及有效期
资格证号
发证机关
资质证书

资格证书

安装（顶、拆）合同

安装（顶、拆）方案

书面交底

特种设备基础工程登记备案表 表四
施工时间

施工地点

文件资料
编制日期
文件编号

编制时间

地质报告

设计文件

设计审查

材料检测

施工单位

监理单位

监督单位

验收备案

特种设备检测登记备案表
检测单位

资质证号

检测人员姓名
职称（职务）
资质证书
发证机关

检测时间

检测意见

签发人意见

复检意见

复检签发人意见

特种设备安装、使用、管理责任单位登记表
单 位
责任人
职务
职称
身份证
持证
产权使用单位
（第一责任人）

监理单位

检测单位

建设单位

基础设计单位

基础设计检测单位

基础监督单位

监督管理单位

操作、使用人员
司机
姓名
职称
持证
身份证

司索

信号指挥

备案申报表 表五
参建责任主体意见
建设单位

年 月 日
监理单位

年 月 日
施工单位

年 月 日
技术
监督
管理
部门
意见

年 月 日
建设
管理
部门
意见
经办人意见：

年 月 日
站室意见：

年 月 日
分管主任意见：

年 月 日