冠心病首次病程记录.pdf

首 次 病 程 记 录2010-9-23，13:00 反复胸闷、胸痛10年余，再发伴头晕10分钟。病历特点病历特点:1、现病史：患者近 10年余来反复出现胸闷、胸痛情况，且胸闷、胸痛以心前区为主，呈阵发性发作，每次发作时间大约有10余分钟，以活动后或情绪激动时加重，经休息或服硝酸甘油后可逐渐缓解，并且曾多次在我院内科及海南省人民医院住院诊断：冠心病、心肌梗塞、心绞痛、急性左心衰、高血压3级 极高危、高脂血症，并给予药物治疗（具体药名欠祥）、症状均有所控制，出院后长期服用硝酸甘油片、倍他乐克、卡托普利等，但易反复，于10分钟前在行走活动中上述症状再发，同时伴有头晕、视物模糊症状，未做处理，遂来诊要求住院治疗。2、查体：体温（腋温）36.7，脉搏 101次/分，呼吸 20次/分，血压 170/85mmHg。神志清，精神差、慢性面容，体型肥胖，构音清、对答切题。查体合作。全身皮肤黏膜未见出血点、双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，口唇稍发绀，咽充血，肺气肿征（+）、双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心率101次/分，律不齐，偶闻及早博，大约 1次/分，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾勒下未及，剑突下至脐上可见一纵行长约9cm手术疤痕，莫非氏征阴性，双下肢无浮肿。未引出病理征。3、辅助检查：暂缺。诊诊断断及及鉴鉴别别诊诊断断:1、诊断:冠心病诊断依据:1.冠心病 心绞痛2.高血压病 3级 极高危3.高脂血症4.慢性支气管炎5.阻塞性肺气肿2、鉴别诊断:1.先天性心脏病：患者一出生后有心脏瓣膜病变的问题，有胸闷、发绀、头晕等表现，行心脏彩超可协诊。2.扩张型心肌病：有胸闷、心悸、头晕等症状，行心脏彩超可协诊。3.心律失常：有胸闷、心悸、头晕、晕厥等症状，行心电图协诊。诊诊疗疗计计划划:1.完善相关检查。2.抗血小板聚集、降血压、降血脂。3.扩张冠状动脉、减少心肌耗氧量、营养心脏、改善心肌缺血、抑制心室重构。4.抗感染、止咳、化痰、解痉平喘。5.对症治疗。住院医师: