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PSA与前列腺癌诊断

关于前列腺特异抗原临床意义的有些问题，常常在医生之间甚至在专业学术会议上存在分歧。血清PSA作为前列腺癌的标志物，尽管还有很多缺陷，但已经使前列腺癌的诊断、分期、疗效监测等许多方面获得了根本性提高，尤其是对早期没有症状的前列腺癌的诊断更有意义。在我国，自上世纪90年代起，这项指标逐步推广应用。

血清PSA升高是怎样发生的

1.当前列腺的血-上皮屏障遭到破坏时 正常情况下，PSA产生于前列腺上皮细胞，直接分泌到前列腺导管系统内。正常的前列腺导管系统周围环存在着一个血-上皮之间的屏障，避免了前列腺上皮产生的PSA直接进入血液之中，从而维持了血循环中PSA的低浓度。当由于某些原因破坏了这一屏障，致使PSA直接进入血液内，而导致血液中PSA的升高。常见的原因大致有两类：机械性损伤和侵袭性疾病。前者包括前列腺穿刺、前列腺内药物注射、尿道狭窄进行强行机械性扩张和经尿道前列腺切除术等;后者主要为前列腺癌。癌的恶性度越高，对于正常前列腺组织破坏越大，血清中PSA越高。肿瘤在体内的时间越长，也就是肿瘤越大，对于正常前列腺组织破坏越大，血清中PSA越高。

一般来说，机械性的原因所造成的升高是一过性的。当致病因素消除后，大约一个月可趋于正常。癌症所造成的PSA升高是持久性的，而且随着肿瘤的发展而继续不断升高。

2.当前列腺的血液循环旺盛时 由于某些原因造成前列腺的血液循环旺盛时，血液的流速增快，血管壁的通透性增强，有更多的组织液连同PSA进入血液循环中，从而致使血清中的PSA升高。也有两类因素：物理因素和炎性疾病。前者有湿热坐浴、前列腺直肠指诊、前列腺按摩和理疗、滞留导尿管、膀胱镜检查和经直肠前列腺超声检查等;后者为急性或慢性前列腺炎。有人对肛门指诊检查前后的PSA水平进行比较，经过对数千例40 岁以上的男子检查结果发现，检查后的血清PSA都有不同程度的升高。为此，国际专业会议作出明确规定，对进行肛门指诊检查的病人，应在检查后一周方可进行PSA检测。物理性因素所造成的PSA升高，往往表现为轻度升高，且为一过性的。炎症性的PSA升高，常常表现为不稳定的和波动性的，而且随着消炎治疗而恢复。

3.当前列腺的腺体成分增生时 一般认为PSA的分泌量与前列腺的体积有关。不难理解，当前列腺的腺体成分增生时，上皮细胞的总量增多了，所产生的PSA总量就增多了，那么进入血液的总量也就增多了。本项也有两类因素，即年龄和良性前列腺增生的类型。对40～79岁的男性人群进行的检查发现，血清PSA浓度不但同他们前的列腺体积相关，也与他们年龄相关。一般情况是年龄越大，血清PSA越高。患有良性前列腺增生的人要比正常人要高。良性前列腺增生大致可分为两类，即以间质增生为主型和以腺性增生为主型。后者的PSA升高更为明显。

如何区分良性和恶性的PSA升高

区别良性和恶性的PSA升高有时仍是很困难的。

1.游离态PSA的应用 1990年就发现，PSA在血清中可以游离态和结合态的形式存在。前者称为自由PSA，表示为FPSA;后者表示为CPSA。两者之和为总PSA，表示为TPSA。FPSA浓度在癌症患者中低于良性增生患者。临床上就是应用这个差异，从良性前列腺增生病人中，将早期前列腺癌筛选出来。目前应用F/T比值来辅助鉴别前列腺癌和良性增生获得广范使用。这个比值的大小，各实验室有所不同。参考值为0.16以上。

2.PSA密度 临床医生发现，一个前列腺体积不大而血清PSA水平却是中等程度的病人，往往有前列腺癌的可能。而同样数值的PSA对于一个前列腺体积较大的病人，这可能仅仅是良性前列腺增生。为此，人们考虑以前列腺体积来校正PSA值。单位前列腺体积的PSA值表示为PSAD。前列腺的体积是用超声测量其长、横、纵三个径相乘的积，再乘0.52而得。大量检测结果表明，以PSAD为0.15为临界值时，其特异性达81%，敏感性为52%。

3.PSA速度 PSA速度也就是每年PSA浓度的变化率。对40岁以上的男性人群每年进行PSA浓度测定发现，前列腺癌尤其是转移癌的病人每年PSA浓度增长率高，而良性前列腺增生的病人明显的要少。距离诊断出癌的时间越近，PSA的增长也越快。这个研究表明，对于筛选前列腺癌来说，血清PSA浓度的变化率要比浓度本身更重要，尤其是在那些PSA水平无显著差别的患者中。若以PSA速度0.75ng/ml/年为界值，则大于此值时前列腺癌的特异性可分别达90%和100%。血清PSA的变化率，使更多的病人得到预测性诊断。比如在一年之内血清PSA由2.3ng/ml至 3.8ng/ml将变得有意义，临床有可能检出一个可治愈的前列腺癌，尽管这两个值都在尚属正常范围之内。由于采血及测定时间间隔较大，病人的生理状态差别也较大，如出现前列腺炎症、梗阻等情况，会影响PSA水平，导致判断错误。因此，这个指标只能作为参考。

前列腺特异抗原是一项临床辅助诊断，不能以点代面。要由医生结合其他检查综合分析判断。必要时应作前列腺病理活检来确诊。

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