镇痛药PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,镇痛药,analgesics,1,思考,他们在干什么？为什么？,2,成瘾性,西安市临潼区第一个百万富翁，吸毒，身染多种疾病。曾经体重,80,公斤的大汉如今只有,40,公斤。,Yes to life,，,no to drugs!,珍爱生命,远离毒品,!,？,？,？,3,概述：,疼痛是一种复杂的,主观感觉,，是机体受到伤害后发出的一种保护反应。,急性痛,(acute pain,锐痛,),慢性痛,(chronic pain,钝痛,),疼痛的部位和性质诊断疾病的依据。,4,镇痛药,作用于,CNS,，在不影响患者意识状态下选择性地解除或减轻疼痛的药物。,概念：,狭义镇痛药,广义镇痛药,解热镇痛抗炎药,解痉药等,阿片生物碱,(,吗啡、可待因,),人工合成镇痛药,(,度冷丁,),5,镇痛药与局麻药、全麻药的区别,作用 意识 其他感觉及运动,局麻药 局部 清楚 减弱,全麻药 吸收 丧失 丧失,镇痛药 吸收 清楚 不影响,6,镇痛药分类,阿片类镇痛药,其他镇痛药：罗通定,阿片生物碱：吗啡,人工合成品：度冷丁,7,第一节 阿片生物碱类镇痛药,8,1.,阿片及其阿片生物碱,第一节 阿片生物碱类镇痛药,阿片与鸦片战争,The Opium Wars(1839-1842),阿片与鸦片战争,The Opium Wars(1839-1842),9,阿片,（,opium,）,是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有生物碱,20,余种。,化学结构上分：,菲类：,吗啡、可待因具有镇痛、镇咳,异喹啉类：,罂粟碱（无镇痛作用,),松弛平滑肌，扩血管,10,11,含阿片生物碱类植物：罂粟,1803,年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品,。,12,吗啡,(morphine),1803,年德国药师弗里德希,泽尔蒂尔纳,(F.W.A.Serturner),从阿片中提取纯化得到一种具有阿片样高度活性的菲类生物碱，并以希腊梦幻之神摩耳甫斯,(Morpheus),的名字命名为,morphine,。,13,1,、体内过程：,p.o,吸收快，,首关消除,明显，,脂溶性低,，仅少量,CNS,中枢作用。其经肝代谢产物吗啡,-6-,葡糖醛酸仍具有药理活性,主要以该形式经肾排泄，,t,2-3h,，,约持续,6h,。,14,2.,药理作用（一）,中枢神经系统,镇痛、镇静,抑制呼吸,镇咳,催吐,缩瞳,其它,特点,机制,作用强，,选择性高，,能迅速缓解各种疼痛；,对慢性钝痛,急性锐；,不影响意识及其他感；,镇静,欣快,euphoria,(,消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧,提高对疼痛的耐受力,出现嗜睡、精神朦胧、理智障碍等,安静时易诱导入睡,但易唤醒,;,欣快表现为满足感、飘然欲仙等。）,治疗剂量即可产生,作用,持久。,激动呼吸中枢的阿片受体,降低呼吸中枢对,CO,2,张力的敏感性,并可抑制呼吸调整中枢,使呼吸频率减慢,潮气量降低。,呼吸抑制是,morphine,急性中毒致死的主要原因。,抑制咳嗽中枢,镇咳作用强大。,由于易成瘾，临床少用。,兴奋中枢的表现。,兴奋脑干催吐化学感受区,恶心、呕吐。,兴奋支配瞳孔的副交感神经,缩瞳。,针尖样瞳孔（中毒表现）,抑制促性腺释放激素和促肾上腺皮质释放激素的释放。,抑制抗利尿激素释放。,15,阿片受体及阿片肽,（补充）,（一）阿片受体,阿片受体的,多型性及功能：,m:,与镇痛、呼吸抑制、欣快,感、药物依存有关,k,：,与镇痛、缩瞳、镇静有关,d,：,与精神活动有关,研究史：,吗啡,1803,年被分离,1962,年邹冈证明镇痛部位在第三脑室周围灰质。,1973,年,Snyder,等提出脑内存在阿片受体。,1975,年,Hughes,等成功分离出脑啡肽。,1992,1993,年 克隆出,阿片受体。,阿片受体在体内的分布：,阿片受体,分布广泛,，在中枢神经系统中自脊髓至大脑皮层均有存在，如：,边缘系统、蓝斑核、,脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质,、中脑顶盖前核、,孤束核、极后区、迷走神经背核,、肠肌。,16,（二）,内源性阿片样物质,脑菲肽,-,内菲肽,强菲肽,（三）,内源性抗痛系统及抗痛机制,内阿片肽能神经元释放内阿片肽,激动阿片受体,通过,G,蛋白偶联机制,抑制,ACCa,2+,内流、,K,外流前膜递质（,P,物质等）释放突触后膜超极化,阻止痛觉冲动的传导、传递,镇痛,17,镇痛机制：,吗啡特异性与,不同,脑区,阿片受体结，,模拟内源性阿片样,物质，激活体内的,抗痛系统，提高痛,阈，阻断痛觉冲动,的传导，发挥中枢,性镇痛作用。,吗啡镇痛作用的部位（脑内）箭头表示第三脑室（,）尾端、导水管周围灰质及第四脑室（,）头端。,C,：尾核；,T,：丘脑；,P,：壳核；,GP,：苍白球,18,吗啡的镇痛作用是通过激动,脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质区,等部位的阿片受体，主要是,受体,，,模拟内阿片肽对痛觉的调制功能,而发挥镇痛作用的。,其缓解疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪和致欣快的药理作用则与其通过激活中脑边缘系统和蓝斑核阿片受体而影响多巴胺能神经功能有关。,19,2.,药理作用（二）,外周作用,平滑肌,胃肠道,：张力，蠕动，引起便秘；同时吗啡抑制中枢神经系统的作用使便意迟钝而造成便秘。,胆道,：兴奋,(Oddi,氏括约肌,),，使胆道和胆囊内压增加，出现上腹不适甚至加重胆绞痛。,20,其他平滑肌,Morphine,兴奋输尿管平滑肌，,增加输尿管的张力,和收缩幅度；抑制膀胱排空反射，增加膀胱外括约肌张力和膀胱容积，引起,排尿困难,；,Morphine,使分娩期子宫肌张力、收缩频率和收缩幅度倾向于恢复正常而延长产程。,21,心血管系统,扩张外周血管 降压（体位性低血压）,激动孤束核的阿片受体，降低中枢交感张力。,促进组胺释放。,扩张脑血管 脑血流量增加，增高颅内压。,机制：抑制呼吸，致,CO,2,蓄积。,22,2.,药理作用（三）,免疫系统,吗啡对免疫系统有,抑制作用,也可抑制人类免疫缺陷病毒（,HIV,）蛋白诱导的免疫反应，这可能是吗啡吸食者易感染,HIV,病毒的主要原因。,23,3.,临床应用,镇痛,急性锐痛,内脏绞痛,心肌梗死引起的剧疼,晚期癌痛,心源性哮喘,急、慢性消耗性腹泻,可缓解或消除严重的创伤、烧伤、手术等引起的剧痛。久用易成瘾，一般仅用于其他镇痛药无效时的短期应用。,对内脏平滑肌痉挛引起的绞痛如胆绞痛、肾绞痛等，,须与解痉药阿托品合用,对心肌梗死引起的剧，除能缓解疼痛和减轻焦虑外，其扩张血管作用可,减轻患者心脏负担。,血压正常的心梗者可用,。,扩血管,降低外周阻力；,镇静,消除患者紧张情绪，降低氧耗；,抑制呼吸,降低中枢对,CO,2,的敏感性,缓解急促的浅表呼吸。,注意：对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用；支气管哮喘禁用。,24,4.,不良反应,副作用,耐受和成瘾,急性中毒,治疗量，可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、尿少、,排尿困难、胆道压力升高甚至胆绞痛,、直立性低血压、呼吸抑制及嗜睡等不良反应。,连续反复应用易产生,耐受性,和,成瘾性,。吗啡成瘾作用非常强，成瘾后，一旦停药，会出现,戒断现象,，,常迫使成瘾者不择手段的去获得这类药物，危害极大。,应按国家颁布的,麻醉药品管理条例,严格管理,。,原因：用量过大。表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至,休克,、呼吸麻痹。,呼吸麻痹是致死的主要原因。抢救：人工呼吸，适量给氧，以及静脉注射阿片受体阻断药,纳洛酮治疗。,25,图片,26,成瘾性：表现为躯体依赖性和精神依赖性，停药后出现戒断症状，甚至意识丧失，病人精神出现变态，有明显强迫性觅药行为等。,27,腹泻,出汗,抑郁,震颤,衰弱,肌痉挛,寒战,渴求药物,头痛,、,戒断综合症,戒断症状：,停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等,造成很大痛苦。,成瘾的治疗：,替代疗法,美沙酮或二氢埃托啡 单独或联合治疗，,6,7,天可基本脱瘾。,28,5.,禁忌症,疼痛原因未明；,支气管哮喘、肺心病；,产妇、哺乳妇、新生儿、婴儿；,颅内压增高；,肝功能严重减退；,失血致血循环不良。,29,可待因,(,codeine,),又名,甲基吗啡,，在肝内代谢，约有,10%,脱甲基后转化为吗啡。,镇咳作用较强（,1/4,）；,镇痛作用弱（,1/12,）；,镇静作用不明显，对呼吸中枢的抑制也,较轻，欣快感与依赖性弱于吗啡。,缓解中等程度疼痛；,干咳、剧咳。,特点,用途,30,哌替啶,(,pethidine,度冷丁,),第二节 人工合成镇痛药,31,特点：,主要激动阿片受体,作用与吗啡基本相同。,中枢神经,镇痛,（,1/71/10),、镇静、欣快、呼,吸抑制似吗啡,但弱；无明显镇咳作,用。,平滑肌,中度提高胃肠平滑肌及括约肌张力，,可引起胆绞痛，但较少引起便密和,尿潴留,也无止泻作用；对子宫无明,显影响，不延长产程。,心血管,用同吗啡。,成瘾性,成瘾较慢，戒断症状持续时间较短。,32,临床应用,（,1,）,作为吗啡的替代品，,用于,各种剧痛,可用于分娩止痛,但临产前,24,小时内不宜用,以防抑制新生儿呼吸,;,治疗胆绞痛时,需合用阿托品。,（,2,）,心源性,哮喘,。,（,3,）,人工冬眠,（冬眠合剂,),（,4,）,麻醉前,给药,度冷丁,氯丙嗪,异丙嗪,33,不良反应,:,恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心悸、体位性低血压，偶可致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥。,久用也可,成瘾。,禁忌症与吗啡同。,34,第三节 其它人工合成镇痛药,1,）芬太尼（,fentanyl,）,镇痛作用,较吗啡强,100,倍,，用量小，作用迅速，维持时间短。,可用于各种剧痛。,1.,主要用于,麻醉辅助用药,和静脉复合麻醉。,2.,外科小手术时，与氟哌利多合用有安定镇,痛作用。,本药,成瘾性较小,。,35,2,）美沙酮（,methadone,）,口服与注射同样有效,；,镇痛作用与吗啡相当；,欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，,程度较轻；,临床用于各种剧痛，及,吗啡和海洛因,的脱毒治疗。,特点：,36,3,）曲马朵（,tramadol,）,镇痛效果好，治疗量不抑制呼吸，亦不,影响心血管功能，不产生便秘等副作用,.,用于中重度急慢性疼痛及外科手术。,4,）强痛定（,fortanodyn,）,镇痛作用为吗啡的,1/3,。,多用于偏头疼、三叉神经痛、炎症性及,外伤性疼痛、关节痛、痛经及癌症引起,的疼痛。,37,第四节 部分激动阿片受体的镇痛药,喷他佐辛,(,pentazocine,镇痛新,),1.,为阿片受体部分激动剂，主要,激动,、,受体，但,拮抗,受体,。,2.,其镇痛效力为吗啡的,1/3,，呼吸抑制为吗啡的,1/2,，对心血管兴奋而非抑制；,3.,成瘾性很小,在药政管理上已列入,非麻醉品。,4.,用于各种慢性剧痛。,38,第五节 与阿片受体激动无关的镇痛药,罗通定（,rotundine,）,镇痛哌替啶，解热镇痛药；,对于慢性持续性钝痛效果好；,其镇痛作用与阻断脑内多巴胺受体有关；,因有镇静催眠作用，故也适用于半失眠的头,痛者；,无成瘾性。,39,第五节 阿片受体拮抗药,纳洛酮（,naloxone,）纳曲酮,(naltrexone),对各型,阿片受体有拮抗作用,。,其本身无明显药理效应及毒性，但,对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状,，用于对,吸毒成瘾者的诊断,。,对吗啡急性中毒者，可解救呼吸抑制及其它中枢抑制症状，使昏迷患者迅速复苏，用于,吗啡类镇痛药急性中毒的解救,。,40,对各种应激状态下内源性阿片系统激活所产生的休克、呼吸抑制、循环衰竭等症状有明显逆转作用，,试用于各种休克、乙醇中毒等,。,此外还是研究阿片受体的重要,工具药,。,41,癌痛镇痛三阶梯疗法,癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。,轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）,中度疼痛 弱阿片类（可待因等）,重度疼痛 强阿片类（吗啡、度冷丁等）,在用药过程中,尽量选择口服给药途径；,有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，,剂量个体化，,需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。,42,【,复习思考题,】,试述吗啡的药理作用及临床应用。,吗啡为何可用于治疗心源性哮喘？,与吗啡比较，哌替啶有哪些特点？,吗啡急性中毒可用何药抢救？为什么？,43,