28肝炎病毒.pptx

第二十九章第二十九章 肝肝 炎炎 病病 毒毒 Hepatitis Virus 不同型别的肝炎病毒，其生物学性状各不相同，但从感染者临床表现和流行病学特征上，大致可分为两类：一类由消化道传播一类由消化道传播：引起急性感染的甲甲型型肝肝炎炎病病毒毒和戊戊型型肝肝炎炎病病毒毒，不转为慢性肝炎或慢性携带者。另一类为经肠道外传播另一类为经肠道外传播：能引起急性肝炎、慢性肝炎及慢性携带者，并与肝硬化及肝癌相关的乙型、丙型和丁型肝炎病毒乙型、丙型和丁型肝炎病毒。第第 二二 节节乙乙 型型 肝肝 炎炎 病病 毒毒 Heptitis B Virus HBV概概 述述乙型病毒性肝炎（乙型病毒性肝炎（hepatitis B，HB）是一种世是一种世界性的传染性疾病；全球约界性的传染性疾病；全球约3.5亿携带该病毒，亿携带该病毒，我国是我国是HBV感染的高发区：乙型肝炎病毒表面感染的高发区：乙型肝炎病毒表面抗原抗原HBsAg 携带率携带率7.18%（159岁人群岁人群,2006年）。年）。乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus，HBV）不不仅是急、慢性病毒性肝炎的病原体，并且与肝仅是急、慢性病毒性肝炎的病原体，并且与肝硬化、肝癌的发生和发展有密切关系。硬化、肝癌的发生和发展有密切关系。一、生物学性状一、生物学性状形态与结构形态与结构基因结构与复制方式基因结构与复制方式抗原组成抗原组成动物模型与细胞培养动物模型与细胞培养抵抗力抵抗力管管 形形 颗颗 粒粒小球形颗粒小球形颗粒Dane颗粒颗粒（一）（一）形形 态与结态与结 构构电镜下可见电镜下可见HBV有有三种三种不同形态的颗粒不同形态的颗粒 又称大球形颗粒又称大球形颗粒，完整的具有感染性的，完整的具有感染性的HBV病毒颗粒；病毒颗粒；有包膜，双层衣壳，内含有病毒有包膜，双层衣壳，内含有病毒DNA和和DNA多聚酶。多聚酶。1、Dane颗粒：颗粒：核衣壳核衣壳 20面立体对称，面立体对称，27nm Dane颗粒颗粒 42nm外衣壳外衣壳内衣壳内衣壳：HBcAg（HBeAg）HBsAg+PreSAg脂质双层脂质双层核心：核心：双股环形双股环形DNA，DNA多聚酶多聚酶 衣壳Dane 颗粒结构：颗粒结构：2、小球形颗粒：、小球形颗粒：HBsAg，由过剩的病毒外壳由过剩的病毒外壳 HBsAg组成，大量存在于血液中。组成，大量存在于血液中。3、管型颗粒：、管型颗粒：由小球形颗粒串联而成由小球形颗粒串联而成1、HBV的的DNA结构非常特殊结构非常特殊：1）双链环形）双链环形DNA，其中有一段仅为单股。其中有一段仅为单股。2）两链核酸的长度并不相同。）两链核酸的长度并不相同。长链（长链（long strain）：）：又又称称负负链链，长长度度固固定定，约约含含3200个个核核苷苷酸酸，有有4个个开放阅读框架（开放阅读框架（S、C、P、X区）；区）；短链（短链（short strain）：）：又称又称正链正链，长度可变，约为长链长度，长度可变，约为长链长度50%100%。（二）基因结构与复制方式（二）基因结构与复制方式3）粘性末端：）粘性末端：两链两链DNA的的5末端末端有长达有长达250 300个互补个互补的碱基，故的碱基，故DNA可保持环形；两链的可保持环形；两链的5端互相端互相配对的部分被称为配对的部分被称为粘性末端粘性末端。4）负链）负链DNA的的5 末端有一低分子量的蛋白质；末端有一低分子量的蛋白质；正链的正链的5 末端则有一段短末端则有一段短RNA，它们是引导它们是引导 合成合成DNA的引物。的引物。病病毒毒的的粘粘性性末末端端两两侧侧分分别别有有11个个核核苷苷酸酸组组成成的的直直接接重重复复序序列列（direct repeat，DR），称称为为DR1和和DR2。负负链链的的3端端存存在在DR1部部分分，而而正正链链的的5端端恰恰好好在正链的在正链的DR2部分部分。这这一一区区域域是是DNA成成环环及及病病毒毒复复制制的的关关键键区区，也是易整合的序列也是易整合的序列。有有能以能以RNA为模板合成为模板合成DNA的逆转录酶功能；的逆转录酶功能；又有催化合成又有催化合成DNA的多聚酶功能的多聚酶功能。嗜肝DNA病毒有如此独特的结构，主要是由于病毒在装配并自感染细胞释放时，病毒DNA分子的复制尚未完成；因此有一先合成的完整负链，并有一正在合成的正链，而与两链5 端相连的引物均尚存在。5）病毒体具有特殊的）病毒体具有特殊的DNA多聚酶多聚酶3、HBV基因组与蛋白表达S 区：区：S基因编码基因编码 HBsAg 前前S1基因编码基因编码 PreS1抗原抗原 前前S2基因编码基因编码 PreS2抗原抗原C区区：C基因编码基因编码 HBcAg 前前C基因和基因和C基因基因编码编码 HBeAgP区区：DNA多聚酶多聚酶X 区：区：HBxAg 1）HBsAg 是是由由糖糖基基化化的的gp27和和非非糖糖基基化化的的gp24亚亚单单位位，通通过过二二硫硫键键连连接接形形成成二二聚聚体体蛋蛋白白；是是决决定病毒吸附至易感细胞的成分定病毒吸附至易感细胞的成分。2）HBsAg具具有有抗抗原原性性，为为中中和和抗抗原原，可可引引起起机机体体产产生生特特异异性性有有保保护护性性的的抗抗-HBs抗抗体体，也也是是制制备备疫苗的最主要成分疫苗的最主要成分。1、表面抗原（、表面抗原（HBsAg）（三）抗原组成（三）抗原组成3）根根据据HBsAg的的抗抗原原表表位位不不同同，HBV有有4种种主主要要血血清清型型（adr、adw、ayr、ayw）；因因有有共共同同的的a抗抗原原表表位位，故故制制备备疫疫苗苗时时各各亚亚型型间间有有交交叉叉保保护作用护作用。4）HBsAg大大量量存存在在于于感感染染者者血血中中，因因此此是是检检查查HBV感染的主要标志感染的主要标志。1）PreS1及及PreS2抗原具有吸附于肝细胞受体的表抗原具有吸附于肝细胞受体的表 位，可促进病毒吸附至肝细胞表面。位，可促进病毒吸附至肝细胞表面。2）前）前S抗原是病毒复制的指标。抗原是病毒复制的指标。3）前前S抗原的免疫原性比抗原的免疫原性比HBsAg强强，刺激机体产，刺激机体产 生的抗体在清除循环中的病毒、阻止病毒吸附生的抗体在清除循环中的病毒、阻止病毒吸附 的抗的抗HBV感染中有重要意义。感染中有重要意义。2、前、前S抗原抗原 1）HBcAg存存在在于于Dane颗颗粒粒的的核核衣衣壳壳表表面面，为为内内衣衣壳壳成成分分；其其外外被被HBsAg所所覆覆盖盖，一一般般不不游游离离于血循环中，于血循环中，故不易在血循环中检测故不易在血循环中检测。2）HBcAg抗抗原原性性强强，能能刺刺激激机机体体产产生生抗抗HBc抗抗体体。抗抗HBc IgG在在血血中中持持续续时时间间较较长长，为为非非保保护护性性抗抗体体；而而抗抗HBc IgM的的存存在在则则常常提提示示HBV处处于于复制状态复制状态。3）HBcAg可可在在感感染染的的肝肝细细胞胞表表面面表表达达，是是CTL识别并清除识别并清除HBV感染细胞。感染细胞。的靶抗原之一。3、核心抗原（、核心抗原（HBcAg）1）是是由由PreC及及C基基因因编编码码，HBeAg与与HBcAg虽虽有有部部分分相相同同的的核核苷苷酸酸序序列列，但但各各自自还还有有特特异异的抗原性。的抗原性。2）HBeAg为为可可溶溶性性蛋蛋白白质质，可可自自感感染染肝肝细细胞胞分泌入血循环中。分泌入血循环中。HBeAg与与Dane颗颗粒粒出出现现的的时时间间平平行行，与与DNA多多聚聚酶酶的的消消长长基基本本一一致致，故故HBeAg已已作作为为体体内内有有HBV复复制制及及血血清清具具有有强强感感染染性性的的一一个个指指标标；同时也是；同时也是母婴传播母婴传播的免疫学指标。的免疫学指标。4、e 抗原（抗原（HBeAg）3）HBeAg可刺激机体产生抗体，此抗体对可刺激机体产生抗体，此抗体对 HBV感染有一定的保护作用。感染有一定的保护作用。但但变变异异的的毒毒株株不不能能转转译译出出HBeAg，虽虽然然可可以以出出现现HBeAg阴阴性性以以及及抗抗-HBe阳阳性性情情况况，但但血血清清中中HBV DNA阳阳性性，表表明明病病毒仍在体内复制。毒仍在体内复制。（四）动物模型与细胞培养（四）动物模型与细胞培养 黑黑猩猩猩猩是是对对HBV最最敏敏感感的的动动物物，常常应应用用来来进进行行HBV的的致致病病机机制制研研究究和和疫疫苗苗效价及安全性检测。效价及安全性检测。至至今今HBV尚尚不不能能在在细细胞胞培培养养中中分分离离及及培培养养，目目前前采采用用的的细细胞胞培培养养是是病病毒毒DNA转染的细胞培养系统。转染的细胞培养系统。（五）抵抗力（五）抵抗力强强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性；，对低温、干燥、紫外线均有耐受性；不能被不能被70%乙醇灭活；乙醇灭活；-20 15年、年、37 7天仍有传染性。天仍有传染性。煮沸煮沸100，10min高压蒸汽灭菌高压蒸汽灭菌121.3，20min干烤干烤160，1h0.5%过氧乙酸、过氧乙酸、5%次氯酸钠及环氧乙烷次氯酸钠及环氧乙烷二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性 传传 染染 源：源：HBV主要的传染源是：患者主要的传染源是：患者 无无症症状状HBsAg携携带带者者 潜伏期为潜伏期为30160天天0.00004ml含病毒血液足以使人感染，HBsAg阳性患者血液中HBsAg浓度可达10121014/ml。1）血液、血制品传播血液、血制品传播 ：主要通过医源性方式，如输血、注射、外科或牙科手术、针刺等。2）母母-婴传播婴传播 经宫内感染约占510%，主要是围产期感染 即分娩时经产道感染，也通过胎盘感染和产后感染新生儿（哺乳）。3）性传播及密切接触传播性传播及密切接触传播 性接触、共用牙刷和剃须刀等传播。传传 播播 途途 径径 HBV的致病机制十分复杂，尚未完全清楚的致病机制十分复杂，尚未完全清楚 除了病毒对肝细胞的除了病毒对肝细胞的直接损伤直接损伤外，外，免疫病免疫病理反应理反应以及以及病毒与宿主病毒与宿主细胞间的相互作用细胞间的相互作用是肝细胞损伤的主要原因。是肝细胞损伤的主要原因。致病机制：致病机制：1 1、细胞免疫及其介导的免疫病理反应细胞免疫及其介导的免疫病理反应 w特异性特异性CTL的直接杀伤作用的直接杀伤作用 识别肝细胞膜上的识别肝细胞膜上的识别肝细胞膜上的识别肝细胞膜上的HLA-IHLA-I类分子和病毒抗原类分子和病毒抗原类分子和病毒抗原类分子和病毒抗原（HBcAgHBcAg），直接杀伤靶细胞直接杀伤靶细胞直接杀伤靶细胞直接杀伤靶细胞 w细胞因子的抗病毒效应细胞因子的抗病毒效应 w诱导诱导细胞凋亡作用细胞凋亡作用细胞免疫具双重性细胞免疫具双重性细胞免疫具双重性细胞免疫具双重性 细胞免疫细胞免疫细胞免疫细胞免疫是彻底清除病毒的是彻底清除病毒的是彻底清除病毒的是彻底清除病毒的主要因素主要因素主要因素主要因素。过过过过度度度度的的的的细细细细胞胞胞胞免免免免疫疫疫疫反反反反应应应应引引引引起起起起大大大大面面面面积积积积的的的的肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞损伤，导致损伤，导致损伤，导致损伤，导致重症肝炎重症肝炎重症肝炎重症肝炎。细细细细胞胞胞胞免免免免疫疫疫疫功功功功能能能能低低低低下下下下，不不不不能能能能有有有有效效效效清清清清除除除除病病病病毒毒毒毒，导致导致导致导致慢性感染慢性感染慢性感染慢性感染。2、体液免疫及其介导的免疫病理反应体液免疫及其介导的免疫病理反应 特异性特异性特异性特异性抗体抗体抗体抗体HBsAbHBsAb、PreSPreS1 1-Ab-Ab和和和和PreSPreS2 2-Ab-Ab直直直直接清除接清除接清除接清除血循环中游离血循环中游离血循环中游离血循环中游离的病毒的病毒的病毒的病毒 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物沉积于肾小球基底膜、关节滑液囊沉积于肾小球基底膜、关节滑液囊沉积于肾小球基底膜、关节滑液囊沉积于肾小球基底膜、关节滑液囊等处，激活补体，导致等处，激活补体，导致等处，激活补体，导致等处，激活补体，导致型超敏反应型超敏反应型超敏反应型超敏反应 免免免免疫疫疫疫复复复复合合合合物物物物沉沉沉沉积积积积于于于于肝肝肝肝内内内内，可可可可使使使使肝肝肝肝毛毛毛毛细细细细管管管管栓栓栓栓塞塞塞塞，导致急性肝坏死，表现导致急性肝坏死，表现导致急性肝坏死，表现导致急性肝坏死，表现为重症肝炎为重症肝炎为重症肝炎为重症肝炎。3 3、自身免疫反应引起的病理损害自身免疫反应引起的病理损害 HBVHBV感感感感染染染染使使使使肝肝肝肝特特特特异异异异性性性性脂脂脂脂蛋蛋蛋蛋白白白白抗抗抗抗原原原原（liver liver specific specific protein,protein,LSPLSP）暴暴暴暴露露露露，LSPLSP作作作作为为为为自自自自身身身身抗抗抗抗原原原原诱诱诱诱导导导导机机机机体体体体产产产产生生生生自自自自身身身身抗抗抗抗体体体体，通通通通过过过过直直直直接或间接作用，导致肝细胞损伤接或间接作用，导致肝细胞损伤接或间接作用，导致肝细胞损伤接或间接作用，导致肝细胞损伤。HBVHBV免疫耐受产生的条件：免疫耐受产生的条件：免疫耐受产生的条件：免疫耐受产生的条件：1 1 1 1)特异性细胞免疫和体液免疫能力低下特异性细胞免疫和体液免疫能力低下特异性细胞免疫和体液免疫能力低下特异性细胞免疫和体液免疫能力低下 2 2 2 2)HBVHBV宫内感染，宫内感染，宫内感染，宫内感染，HBVHBV特异性淋巴细胞特异性淋巴细胞特异性淋巴细胞特异性淋巴细胞克隆被排除克隆被排除克隆被排除克隆被排除；3 3 3 3)幼龄感染幼龄感染幼龄感染幼龄感染HBVHBV，免疫系统尚未发育成熟，免疫系统尚未发育成熟，免疫系统尚未发育成熟，免疫系统尚未发育成熟 4 4 4 4)病毒感染量大，致特异性病毒感染量大，致特异性病毒感染量大，致特异性病毒感染量大，致特异性T T细胞被耗竭细胞被耗竭细胞被耗竭细胞被耗竭 机体不能有效地清除病毒，导致机体不能有效地清除病毒，导致机体不能有效地清除病毒，导致机体不能有效地清除病毒，导致HBVHBV持续性感染持续性感染持续性感染持续性感染 4 4、免疫耐受与慢性肝炎免疫耐受与慢性肝炎流行病学方面：流行病学方面：HBsAg携带者发生肝癌的危险性比无携带者发生肝癌的危险性比无HBV感染者高感染者高217倍。倍。肝癌组织检测发现有肝癌组织检测发现有HBV DNA的整合：病的整合：病毒毒X蛋白反式激活癌基因。蛋白反式激活癌基因。HBV与原发性肝癌与原发性肝癌HBV感染机体，可刺激机体产生一系列感染机体，可刺激机体产生一系列的抗体与细胞免疫：的抗体与细胞免疫：1、抗抗HBs是肯定有中和病毒作用的抗体。是肯定有中和病毒作用的抗体。2、抗、抗PreS2及抗及抗PreS1可能通过阻断可能通过阻断HBV吸吸附于肝细胞的表面受体而起作用。附于肝细胞的表面受体而起作用。免 疫 性3、抗抗-HBe 能使病毒活力降低，有一定保护能使病毒活力降低，有一定保护作用。作用。4、抗抗HBc无直接保护作用，因乙型肝炎患无直接保护作用，因乙型肝炎患者多数均有高效价的抗者多数均有高效价的抗-HBc。5、对对HBcAg的的CTL，在清除在清除HBV感染中有感染中有一定作用。一定作用。三、微生物学检查三、微生物学检查（一）标本的采集与处理（一）标本的采集与处理1、无菌采集血清或血浆、无菌采集血清或血浆2、应在、应在24h内分离，短期存放于内分离，短期存放于28，长，长 期应分装冻存。期应分装冻存。3、核酸检测可以用抗凝血（肝素不适宜）、核酸检测可以用抗凝血（肝素不适宜）1、项目：目目前前主主要要检检测测HBV标标志志物物：HBsAg/抗抗-HBs，HBeAg/抗抗-HBe，抗抗-HBc（IgG和和IgM）；）；HBcAg仅仅存存在在于于肝肝细细胞胞内内，从从外外周周血血将将Dane颗颗粒粒脱脱外外衣衣壳壳可可检检测测HBcAg，因因方方法法繁繁琐琐，仅仅用用于于研研究究。（二）免疫学检测（二）免疫学检测2、方法：pELISA（最常用）（最常用）夹心法、间接法或竞争法夹心法、间接法或竞争法p免疫层析法（胶体金或硒标法）免疫层析法（胶体金或硒标法）p发光免疫分析发光免疫分析 p放射免疫法（少用）放射免疫法（少用）1 1）HBsAg阳性：阳性：表表示示机机体体感感染染HBV，急急性性乙乙型型肝肝炎炎或或慢慢性性肝肝炎，无症状携带者都可检出。炎，无症状携带者都可检出。抗抗-HBs阳性：阳性：中中和和抗抗体体，见见于于感感染染恢恢复复或或疫疫苗苗接接种种后后，表表示机体对乙肝有免疫力示机体对乙肝有免疫力。3、抗原抗体检测意义：、抗原抗体检测意义：2、抗、抗HBc抗体阳性：抗体阳性：抗抗HBcIgM阳性：阳性：提示体内有病毒复制（急性期或慢性活动时）提示体内有病毒复制（急性期或慢性活动时）抗抗HBcIgG阳性：阳性：低滴度提示既往感染低滴度提示既往感染 高滴度提示急性感染高滴度提示急性感染 3、HBeAg阳性阳性：表示病毒复制，患者血液有传染性，同时也表示病毒复制，患者血液有传染性，同时也是母婴传播的免疫学指标。是母婴传播的免疫学指标。抗抗-HBe阳性阳性：表示表示HBV复制水平低或停止，传染性下降或复制水平低或停止，传染性下降或消失，病变趋于静止，机体已获得一定的免疫力消失，病变趋于静止，机体已获得一定的免疫力（前（前C基因突变者例外）。基因突变者例外）。PreS1、PreS2Ag 与与HBV-DNA成正比，是病毒复制成正比，是病毒复制的指标。的指标。PreS1-Ab、PreS2-Ab 在恢复期的早期出现，阳性提示病在恢复期的早期出现，阳性提示病毒正在或已经被清除，是预后良好的毒正在或已经被清除，是预后良好的指标。指标。HBV抗原、抗体检测结果的临床分析 乙型肝炎病毒感染的临床过程与实验室检查血清血清HBV DNA检测：检测：是是HBV感染、复制和血液具有传染性的最感染、复制和血液具有传染性的最直接标志；直接标志；方法：核酸杂交法、方法：核酸杂交法、PCR（定性或定量）（定性或定量）应用应用:临床诊断临床诊断 血清血清DNA及其水平的检测及其水平的检测 考核抗病毒药物疗效。考核抗病毒药物疗效。四、防治原则四、防治原则 1、加强对献血人员的筛选，血制品严格检查。、加强对献血人员的筛选，血制品严格检查。2、防止医源性传播，严格消毒灭菌；提倡使、防止医源性传播，严格消毒灭菌；提倡使 用一次性注射器具。用一次性注射器具。3、患者（有传染性）隔离治疗，无症状者随患者（有传染性）隔离治疗，无症状者随 访观察。访观察。干扰素、拉米夫定干扰素、拉米夫定4、未感染人群接种乙肝疫苗、未感染人群接种乙肝疫苗第一代疫苗：乙肝第一代疫苗：乙肝HBsAg血源疫苗血源疫苗第二代疫苗：基因工程疫苗（第二代疫苗：基因工程疫苗（目前普遍采用目前普遍采用）第三代疫苗：第三代疫苗：HBsAg多肽疫苗或多肽疫苗或HBV DNA核酸疫苗核酸疫苗5、紧急预防：注射高效价的人血清免疫球蛋白、紧急预防：注射高效价的人血清免疫球蛋白（HBIg）医务人员或皮肤损伤时接触乙型肝炎医务人员或皮肤损伤时接触乙型肝炎患者血液者患者血液者 HBsAg、HBeAg阳性母亲的新生儿阳性母亲的新生儿误用误用HBsAg阳性的血液或血制品者阳性的血液或血制品者HBsAg、HBeAg阳性者的性伴侣阳性者的性伴侣