冠心病PPT参考课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2,*,目 录,一、定义、病因及其机制,4,1,2,3,三、如何治疗冠心病？,四、如何预防冠心病？,二、心绞痛、心肌梗死,1,2025/7/11 周五,一、定义、病因及发病机制,定义,：指冠状动脉粥样硬化,使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变,（痉挛）,导致,心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称,冠状动脉性心脏病,(,coronary heart disease),，,简称,冠心病,。亦称,缺血性心脏病,(,ischemic heart disease)。,2,2025/7/11 周五,病 因,主要危险因素：,年龄,：,多见于,40,岁以上中老年人,性别,：,男女比例约为,2:1,，女性绝经期后患病 可增加,血脂异常,：,脂质代谢异常是动脉粥样硬化,最重要的危险因素,高血压,：,冠脉硬化者,60-70%,都有高血,压，控制高血压可以减少冠,心病的发病,主要危险因素：,3,2025/7/11 周五,吸烟,：,吸烟造成动脉壁氧含量不足，,促进动脉硬化的形成。吸烟,者发病率和病死率增高,2-6,倍。,糖尿病,：,加快动脉硬化，血栓形成,和引起动脉栓塞。,4,2025/7/11 周五,1.,肥胖,：,超重,10%,为轻，,20%,为中，,30%,为重大于,20%,以上易患本病,2.,缺少体力活动,3.,进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐,4.,遗传因素,5.A,型性格者,：,性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人,次要危险因素,：,5,2025/7/11 周五,近年来发现,的危险因素还有,血中同型半胱氨酸增高,胰岛素抵抗增强,血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高,病毒、衣原体感染,6,2025/7/11 周五,发病机制,脂肪浸润学说：,LDL,和,VLDL,特别是氧化修饰的,LDL,，经损伤的内皮,细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质,泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，,共同构成粥样斑块,血小板聚集和血栓形成学说：,粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块,内皮损伤反应学说：,各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,7,2025/7/11 周五,8,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽,(,平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞,(,修复型),中层平滑肌细胞,(,收缩型),外膜,2025/7/11 周五,9,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,2025/7/11 周五,10,泡沫,细胞,脂质,条纹,中间阶,段损伤,动脉粥样硬化,纤维,斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从,30,岁开始,从,40,岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞,出血,内皮功能不全,2025/7/11 周五,11,动脉粥样硬化血栓形成:,具,共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,严重的,下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,不稳定性,心绞痛,*ACS,急性冠脉综合征,;TIA,一过性脑缺血发作,缺血性肾病,缺血性肠病,缺血性中风/,TIA,2025/7/11 周五,急性冠状动脉综合征,（,Acute coronary syndrome,，,ACS,）,非,ST,段抬高型,ACS,不稳定型心绞痛,(unstable angina,UA),非,ST,段抬高型心肌梗死,(non-ST segment,elevation myocardial infarction,NSTEMI),ST,段抬高型,ACS,ST,段抬高型心肌梗死（,ST segment elevation myocardial infarction,STEMI,）,12,2025/7/11 周五,中层,管,腔,管,腔,脂,核,脂,核,易,损斑块,稳定性,斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,非闭塞性血栓（白色血栓）,）,ST,段压低和,/,或,T,波倒置,ST,段抬高,不稳定性心绞痛,(UA),ST,段不抬高的心肌梗死,(NSTEMI),纤维,帽,中层,ST,段抬高的急性心肌梗死,(STEMI,),闭塞性血栓（红色血栓）,急性冠脉综合征,13,2025/7/11 周五,心肌缺血、缺氧,冠脉狭窄、痉挛,心肌负荷增加及氧耗增加,大脑,心肌内代谢产物刺激心内植物神经,1-5,胸交感神经及相应的脊髓段,胸骨后及左臂内侧,发病机理及病理生理,14,2025/7/11 周五,心绞痛,（,angina pectoris,）,主要分为：,稳定型（,stable angina pectoris,）,不稳定型（,unstable angina pectoris,）,管,腔,脂,核,管,腔,脂,核,中层,纤维,帽,稳定性,斑块,易,损斑块,15,2025/7/11 周五,（一）,稳定型心绞痛,stable angina pectoris,是在,冠状动脉狭窄,的,基础,上，由于心肌负荷的增加而引起心肌,急剧的、暂时的,缺血与缺氧,的临床综合征,。,16,2025/7/11 周五,常见诱因,劳累 情绪激动 饱餐,寒冷刺激 急性循环衰竭,基本病因,冠状动脉粥样硬化,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”减少,供求之间矛盾加深导致心绞痛,17,2025/7/11 周五,临床表现,症状,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,体征,以,发作性,胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：,18,2025/7/11 周五,心电图,多排探测器螺旋,X,线计算机断层显像,放射性核素检查,冠状动脉造影,静息心电图,发作时心电图,24,小时动态心电图,监测,19,2025/7/11 周五,V,4,、,V,5,、,V,6,和,、,、,aVF,导联,ST,段呈水平型下移,0.1mV,稳定型心绞痛发作时,ECG,20,2025/7/11 周五,运动心电图,运动前 运动中 运动后,21,2025/7/11 周五,心电图负荷试验,运动负荷试验,（,exercise test,）,运动方式,：,分级踏板或蹬车运动,.,阳性标准：ST段水平型或下斜型,压低0.1mV持续2分钟,疼痛发作、室性心动过速、血压,下降：停止运动,禁忌证：心肌梗死急性期、,不稳,定型心绞痛、明显心衰、严重,心,律失常或急性疾病者。,22,2025/7/11 周五,动态心电图,:,纪录,24,小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。,3,个,“,1,”,ST,段下移,1mm,，持续时间,1min,，间隔时间,1min,23,2025/7/11 周五,24,2025/7/11 周五,治疗,目的：终止发作、预防发作,一、发作时的治疗,休息，去除诱因，立即停止活动,药物治疗,硝酸酯制剂,：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量,硝酸甘油片 亚硝酸异戊酯 硝酸异山梨醇酯 镇静剂,25,2025/7/11 周五,二、缓解期的治疗,硝酸酯制剂：,硝酸异山梨醇酯 单硝酸异山梨醇酯,受体阻滞剂,减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于 劳累型心绞痛的发作,钙通道阻滞剂,抑制钙离子进入细胞内,抑制心肌细胞兴奋,-,收缩耦联中钙离子的作用,从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。,用于变异型心绞痛的治疗。,26,2025/7/11 周五,4,.,抑制血小板聚集：,aspirin,5.,抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成,6.,调脂治疗：降低,LDL,、,TC,、,TG,，升高,HDL,稳定粥样斑块,7.,介入治疗：,PTCA,再通,8.,外科手术：冠状动脉搭桥术（,CABG,）,27,2025/7/11 周五,28,受体阻滞剂,缓解期的治疗,硝酸酯制剂,钙通道阻滞剂,抗血小板药物,调脂药物,硝酸异山梨酯,阿司匹林,他汀类,地尔硫卓,倍他乐克,介入及外科搭桥,2025/7/11 周五,不稳定型心绞痛,定义,：,劳力性心绞痛以外,的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（,UA,）,发生机制：,动脉粥样斑块,不稳定、破裂、出血、血栓,形成,冠脉痉挛,血液流变学异常,29,2025/7/11 周五,临床表现,胸痛的,部位、性质,与稳定型心绞痛相似，但具,有以下,特点,之一：,1.,原为稳定型,，在一个月内疼痛发作的,频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解,2.,一个月之内,新发生的心绞痛,，较轻的负荷诱发,3.,休息或轻微活动即可诱发，发作时,ST,段抬高,30,2025/7/11 周五,ST,段抬高的不稳定型心绞痛,31,2025/7/11 周五,32,2025/7/11 周五,治疗,1.,休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛,2.,缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用,受体阻滞剂,3.,抗栓、抗凝治疗,4.,介入治疗或,CABG,33,2025/7/11 周五,心肌梗死,定义：,心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致,心肌坏死,概述：,冠心病的严重类型,发病率逐年上升,死亡率极高，我国年发病率,0.2,0.6,心肌梗死,34,2025/7/11 周五,危险因素,动脉粥样硬化,心梗,心室重构,心室扩大,心衰,终末期心血管疾病,死亡,Pfeffer,教授在,2003,年,11,月,AHA,报告,每年有,110,万心梗新发病例,(65,万为首次发作,45,万为复发心梗,),每年有,83,万次心梗住院,每年死亡患者,20,万例,每,29,秒即发生,1,例心梗,每分钟即有,1,例患者死于心梗,急性心梗仍然严重威胁生命,35,2025/7/11 周五,中国急性心梗流行现状,心肌梗死每年新发病例,心肌梗死每年死亡病例,70,万例,40,万例,资料来源于,复旦大学公共卫生学院资料，,健康报,2002,年,7,月,24,日。,36,2025/7/11 周五,病因和发病机理,冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出,血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未,能充分建立。,休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血,量下降，冠状动脉灌流量减少,重体力活动、情绪过度激动或血压剧升左心室负荷明,显加重下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足,37,2025/7/11 周五,饱餐,6Am-12Am,交感活性增加,重体力活动，情绪,激动或用力大便,休克、脱水、,出血等,促使,斑块,破裂,及血,栓形,成的,诱因,38,2025/7/11 周五,临床表现,症状,1.,疼痛,:,程度重、时间长、休息,或含化硝酸甘油无效,2.,全身症状,:,发热、心动过速,3.,胃肠道症状,:,恶心、呕吐、上,腹胀痛,4.,心律失常,:,最多见，尤其室性,早搏；房室传导阻滞,39,2025/7/11 周五,5.,低血压和休克,:,在疼痛期间未必是,休克。休克约,20%,主要为心肌广泛,坏死,40%,，心排血量急剧下降所致,6.,心力衰竭,:,主要是急性左心衰竭。,32%,48%,。严重者可发生肺水肿,40,2025/7/11 周五,双肺湿啰音,心率增快、心脏扩大,心尖区,S1,低钝，出现,S3,、,S4,心包摩擦音、心尖部收缩期杂音,紫绀,体,征,41,2025/7/11 周五,心脏破裂,栓塞,心室壁瘤,心肌梗死后综合症,0%20%40%60%80%100%,最常见,少见,1%-6%,5%-20%,10%,并发症,乳头肌功能失调或断裂,42,2025/7/11 周五,ST,段增高呈弓背,向上型,宽而深的病理性,Q,波,T,波倒置,心电图特,征性改变,43,2025/7/11 周五,心肌梗死的,心电图演变,44,2025/7/11 周五,45,2025/7/11 周五,V,1,、,V,2,、,V,3,导联 前间壁心肌梗死,46,2025/7/11 周五,II,、,III,、,aVF,导联 下壁心肌梗死,47,2025/7/11 周五,ESR,增快,血液检查,实验室检查,心肌坏死标记物,WBC,，中性粒细胞,肌钙蛋白,T/I,增高,肌酸激酶同工酶增高,血、尿肌红蛋白增高,48,2025/7/11 周五,49,2025/7/11 周五,诊断：,典型临床表现 缺血性胸痛,特征性心电图,心肌酶,/,坏死性标记物的动态变化,50,2025/7/11 周五,新的,AMI,诊断指南：,心肌损伤标记物显著增高（,CK-MB,、,TnT/I,),并且具有下述一项即可诊断,1,）新出现的病理性,Q,波,2,）,ST-T,动态改变,3,）典型胸痛症状,4,）心脏冠脉介入治疗后,51,2025/7/11 周五,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（,ACS,）,持续,ST,段抬高,ST,段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT),不升高,STEMI,TnI(TnT),升高,TnI(TnT),升高,心前区疼痛,52,2025/7/11 周五,53,治疗,尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能，,挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，,及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止,猝死。,2025/7/11 周五,54,一、一般治疗,休息 未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息,吸氧 间断或持续吸氧,2-3,天,监测 急性期应住在冠心病监护,(CCU),阿司匹林,2025/7/11 周五,55,二、解除疼痛,派替啶,50-100mg IM,吗啡,5-10mg IH/IV,可待因或婴粟碱,再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯,2025/7/11 周五,56,三、心肌梗死的再灌注治疗,原则：,尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，,减少梗死面积和保护心功能,方法：,1.,溶栓治疗,2.,介入治疗,2025/7/11 周五,57,起病时间,12,小时，最佳时间,6,小时,溶栓治疗,时间窗口,溶栓时间越早，冠脉再通率越高,2025/7/11 周五,58,适,应,症,病后,12h,内，心电图至少相邻两个导联,ST,段抬高（胸导,0.2mv,，肢导,0.1mv,),，年龄,75,岁,发病虽超过,12h,（,12,24h,），但胸痛持续不缓解，,ST,段仍持续抬高者,年龄虽,75,岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,2025/7/11 周五,59,禁忌症,既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件,近期（,2-4,周）活动性内脏出血,外科大手术,创伤史,严重而未控制的高血压（,180/110mmHg),或慢性严重高血压病史,可疑主动脉夹层,出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等,2025/7/11 周五,60,目前临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）,1,2,3,尿激酶,链激酶,组织型纤溶,酶原激活剂,（,t-PA,）,蛋白质,工程技术,改造的,t-PA,常用溶栓药物,2025/7/11 周五,61,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的,经皮腔内冠状动脉成形术（,percutaneous transluminal coronary angioplasty,，,PTCA,）和支架（,stent,）植入术,(PCI),2025/7/11 周五,62,四、消除心律失常,1.,频发室早或室性心动过速 利多卡因,50-100mg,IV;5-10min,可重复，至早搏消失或总量达,300mg,。,1-3mg/min,维持。,2.,心室颤动：非同步除颤,3.,缓慢性心律失常可用阿托品,0.5-1mg IV,2-3,度,AVB,时用临时心脏起搏,2025/7/11 周五,63,4.,第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍,者，宜用临时心脏起搏器。,5.,室上性快速心律失常药物治疗不能及时控制时，可考,虑同步直流电复律。,2025/7/11 周五,64,五,.,控制休克,补充血,容量,应用升,压药,血管扩,张剂,IABP,支持,下,PTCA,2025/7/11 周五,65,六、治疗心力衰竭,急性左心衰,吗啡,利尿剂,血管扩张剂,心肌梗死发生后,24,小时内不宜用洋地黄制剂，有右,心室梗死的病人应慎用利尿剂。,2025/7/11 周五,66,七,、,其他治疗,1.,抗凝疗法,2.,受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑,制剂,3.,极化液疗法,2025/7/11 周五,中医,冠心病,胸痹,？,痹：痛“闭”闭阻不,通之意，病机实质,即各种病因所致,心脉痹阻,，而表现,“不通则痛”,胸：病位于心胸，,通常所指膻中周围，,胸骨后,气滞,血瘀,寒凝,痰浊,气阴两虚,心肾阴虚,心肾阳虚,标实,本虚,67,2025/7/11 周五,心血瘀阻证,证机概要：血行瘀滞，心脉不通。,治法：活血化瘀，通脉止痛。,例方：血府逐瘀汤加减。,气滞心胸证,证机概要：情志抑郁，气滞心胸，血脉不和,治法：疏调气机，和血舒脉。,例方：柴胡疏肝散加减。,68,2025/7/11 周五,痰浊闭阻证,证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。,治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。,例方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减,阴寒凝心证,证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻，心阳不振。,3,、治法：辛温散寒，宣通心阳。,4,、例方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆散加减,69,2025/7/11 周五,气阴两虚证,病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞,治法：益气养阴，活血通脉,代表方：生脉散合人参养荣汤加减,心肾阴虚证,证机概要：心肾阴虚，心失所养，阴虚火旺，血脉不畅。,治法：滋阴清火，养心和络。,例方：天王补心丹合炙甘草汤,70,2025/7/11 周五,心肾阳虚,病机概要：阳气虚衰，心阳不振，命门火衰，血行瘀滞,治法：温补阳气，振奋心阳。,例方：参附汤合右归饮汤。,71,2025/7/11 周五,临床指南,ST,段抬高心肌梗死,和,非,ST,段抬高心肌梗死,不同临床指南。,72,2025/7/11 周五,冠心病,急性冠状动脉综合症（,ACS,）,慢性冠状动脉综合症,不稳定型心绞痛（,UA,）,急性心肌梗死（,AMI,）,猝死性冠心病,稳定型心绞痛,无症状心肌缺血,X,综合症,缺血性心肌病,ST,段抬高,（,STEMI,）,无,ST,抬高,（,NSTEMI,）,73,2025/7/11 周五,UA,NSTEMI,STEMI,斑块崩解、破裂及侵蚀,血栓形成,NSTE ACS,非,ST,段抬高型,(NSTE),急性冠脉综合征,(ACS),STE ACS,ST,段抬高型,ACS,急性冠脉综合征的病理基础,:,血栓形成,74,2025/7/11 周五,急性冠状动脉综合症,非,ST,段抬高,ST,段抬高,不稳定性心绞痛,非,ST,段抬高,的心肌梗死,非,Q,波心肌梗死,Q,波心肌梗死,心肌梗死,+,+,+,+,注：“,+,”,为血清心肌标志物阳性,急性冠状动脉综合症的分类和命名,75,2025/7/11 周五,以往认为,NSTEAMI,患者之所以不伴有,ST,段抬高，,是因为缺血坏死仅累及心室壁层的内层或者为,小范围灶性心肌梗死，梗死面积较小，,冠脉病变程度,较轻,NSTEAM I,患者的冠状动脉病变以多支病变为主，,其血管完全闭塞率明显低于,ST,段抬高患者，并且,有丰富的侧支循环，,从而减少了心肌梗死的面积，保,护心功能，,这可能是,NSTEAM I,患者,ST,段不抬高的,原因。,以往认为,现在认为,NSTEAMI,产生的机制,76,2025/7/11 周五,如果斑块受损导致冠脉完全闭塞,则以,STEAM I,为主,此时血栓主要成分为纤维蛋白,称为,红血栓,如果血栓使冠状动脉不完全闭塞,则以,NSTEAM I,为主,此时血栓主要,成分是血小板,称为,白血栓,由于血栓主要,成分不同,治疗,原则也不同,红血栓治疗原则是及,早溶栓,、抗栓治疗,白血栓治疗原则是抗栓,而,不溶栓,77,2025/7/11 周五,谢谢！,78,2025/7/11 周五,