六盘水市城镇居民基本医疗保险暂行办法.doc

六盘水市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度，切实保障城镇居民的基本医疗需求，构建和谐社会，建立适应社会主义市场经济发展需要的社会医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。 　　第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指实行政府主导、部门协同、居民缴费和政府补助相结合，筹资和保障水平相一致的城镇居民基本医疗保险制度。 　　
第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则： 　　
（一）坚持自愿参保的原则； 　　
（二）坚持家庭缴费、政府补助的原则； 　
（三）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则； 　　
（四）坚持低水平、广覆盖、保住院和门诊大病的原则； 　　
（五）坚持市级统筹，属地经办的原则; 　　
（六) 坚持筹资水平与我市经济社会发展水平以及各方面承受能力相适应的原则。 　　
第四条 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括各类中等职业学校含技工学校在校学生以及在城镇就学的进城务工人员子女）、少年儿童和其他非从业城镇居民，可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。 　　
暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的国有、集体困难企业职工和退休人员，可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。今后具备缴费能力的，应参加城镇职工基本医疗保险。 　　
持《六盘水市居（暂）住证》的非从业人员可自愿缴费参保，参保费用全额自付。
第五条 各级劳动和社会保障部门为城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责本辖区城镇居民基本医疗保险工作的组织实施和监督检查；财政部门负责政府补助资金的筹集和拨付；卫生部门负责定点医疗机构医疗行为的监督和管理；教育部门负责中小学生参保登记和基本医疗保险费的代收代缴；公安部门负责参保人员的户籍认定；民政部门负责低保对象（含无劳动能力，无生活来源，无法定赡养、抚养、扶养义务人，以下简称“三无”人员）、低收入家庭60岁以上困难居民的认定；残疾人联合会负责残疾人员身份认定。 　　第六条 市级社会保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险统筹、协调、指导和基本医疗保险基金的集中管理。县级社会保险经办机构负责辖区内城镇居民基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。 　　
第二章 城镇居民基本医疗保险基金的筹集 　　
第七条 城镇居民基本医疗保险基金由以下各项构成： 　　
（一）参保家庭缴纳的基本医疗保险费； 　　
（二）政府补助资金； 　　
（三）居民基本医疗保险基金利息收入； 　　
（四）法律、法规规定的其他收入。 　　
城镇居民基本医疗保险费收缴使用财政部门监制的专用收款收据。 　　
城镇居民基本医疗保险费不计征税、费。 　　
第八条 城镇居民基本医疗保险的筹集标准为： 　　
（一）各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民每人每年130元，其中家庭（个人）缴纳50元，政府补助80元； 　　
（二）重度残疾的各类中小学阶段在校学生、重度残疾的少年儿童、重度残疾的18周岁以下居民每人每年130元，其中家庭（个人）缴纳10元，政府补助120元； 　　
（三）非从业城镇居民每人每年180元，其中家庭（个人）缴纳100元，政府补助80元； 　　
（四）低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的困难居民每人每年180元；其中家庭（个人）缴纳10元，政府补助170元； 　　
（五）“三无”人员参加城镇居民基本医疗保险的，家庭（个人）缴费由政府全额补助。 　　
政府补助实行分级负担，扣除中央和省财政补助后，市、县按比例分别承担（具体比例由财政部门另行规定）。 　　
第九条 各县、特区、区政府按居民户籍承担补助资金。有条件的用人单位可对其职工家属参保缴费给予补助，补助资金在税前列支。 　　
第十条 县级社会保险经办机构，乡、镇、办事处的劳动保障工作平台负责办理城镇居民家庭参保登记、变更、信息采集、缴费核定和《城镇居民医疗保险证》、社会保障卡的发放工作。学校、幼儿园负责办理中小学生、在园幼儿的参保登记、变更、信息采集、基本医疗保险费代收代缴和《城镇居民医疗保险证》、社会保障卡的发放。 　　
第十一条 城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳。中小学生、在园幼儿按学年（当年9月1日至次年8月31日）一次性缴纳。 　　
第十二条 各级政府将补助的城镇居民基本医疗保险费列入同级财政预算，并及时拨付到位。 　　
第三章 城镇居民基本医疗保险待遇 　　
第十三条 城镇居民基本医疗保险基金用于支付参保居民符合住院标准的住院、门诊大病和门诊急救医疗费。不设个人账户。 　　
第十四条 城镇居民在一个统筹年度内符合基金支付范围的医疗费用设立住院起付标准和最高支付限额。起付标准以上的部分按比例支付。 　　
（一）住院医疗费用起付标准： 　　
一级定点医疗机构、50张床位以下医疗机构、乡镇卫生院、社区医疗服务机构起付标准为100元； 　
二级定点医疗机构起付标准为300元； 　　
三级及以上定点医疗机构、异地就医、转往市外就医起付标准为500元。 　　
低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上困难居民、重度残疾的各类中小学阶段在校学生、重度残疾的少年儿童、重度残疾的18周岁以下居民起付标准减半。 　
（二）城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额为4万元。超过最高支付限额的由个人自付。 　　
第十五条 参保人员的医疗费扣除起付标准金和自付费用后，按以下比例报销： 　　
一级定点医疗机构、50张床位以下医疗机构、乡镇卫生院、社区医疗服务机构由基金支付70%、个人自付30%。 　　
二级定点医疗机构由基金支付60%，个人自付40%。 　　
三级定点医疗机构由基金支付50%，个人自付50%。 　　
参保人员连续缴费，基金支付医疗费用比例从连续参保的第二年起每年相应提高2个百分点，提高比例最高为10个百分点。 　　
第十六条 城镇居民参保人员用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定执行。 　　因病必须使用CT、MRI等特殊检查、特殊治疗、药品目录中的乙类药品或因抢救使用药品目录外的药品产生的医疗费用，低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上困难居民、重度残疾的各类中小学阶段在校学生、重度残疾的少年儿童、重度残疾的18周岁以下居民个人先自付10%，其余人员自付20%后按第十四条、第十五条规定报销。 　　
第十七条 参保居民就医实行定点医疗和双向转诊制度。参保人员持《城镇居民医疗保险证》、社会保障卡到定点医疗机构就诊，原则上先在社区医疗服务机构或二级以下医疗机构（急诊抢救除外）就医，确因诊疗技术或条件有限需要转往上级医院检查或治疗的，逐级转诊，病情稳定后转回首诊医疗机构接受治疗。 　　转诊转院参照城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法执行。转往市外就医的需三级及以上定点医疗机构出具转诊转院证明，报社会保险经办机构审批，所发生的医疗费用由个人全额垫付，出院后凭转诊转院审批表、有效发票、诊断证明、出院小结、医疗收费清单到社会保险经办机构报销。 　　
第十八条 参保人员到非定点医疗机构就医的，所发生的医疗费用由个人全额垫付，出院后凭有效发票、诊断证明、出院小结、医疗收费清单及医院等级证明到社会保险经办机构报销，自付比例增加10%。 　　
第十九条 本办法实施后参加城镇居民基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费的人员，从缴费参保次月起享受本办法规定的基本医疗保险待遇；中断缴费重新参保的人员，从缴费之月起实行6个月“待遇等待期”，“待遇等待期”满次月起享受相应的医疗保险待遇。新取得我市城镇户籍2个月内参保缴费的，从缴费的次月起享受医疗保险待遇。 　　
第二十条 城镇居民基本医疗保险基金不支付下列费用： 　
　（一）在国外或港、澳、台地区治疗的； 　　
（二）自杀、自残的（精神病除外）； 　　
（三）因打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他犯罪或违法导致伤病的； 　　
（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方承担医疗费赔偿责任的； 　　
（五）属于工伤保险（含职业病）； 　　
（六）未经批准转外地就医发生的费用； 　　
（七）中断缴费期间、“待遇等待期”发生的费用； 　　
（八）按有关规定不予支付的其他费用。 　　
第四章 定点医疗机构管理和费用结算
第二十一条 卫生部门制定城镇居民基本医疗保险医疗机构发展规划。劳动和社会保障部门按“公开公平、方便参保人员”的原则，参照六盘水市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法，合理确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，并向社会公布。 　　
第二十二条 按照平等自愿的原则，社会保险经办机构与城镇居民基本医疗保险定点医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。 　　
第二十三条 定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，配备管理机构和专（兼）职人员，做好城镇居民基本医疗保险的管理和服务工作。 　　第二十四条 定点医疗机构应积极配合劳动和社会保障部门及社会保险经办机构对其执行城镇居民基本医疗保险各项政策的监督检查。不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。 　　定点医疗机构应对劳动和社会保障部门及社会保险经办机构城镇居民基本医疗保险工作进行监督，提出意见和建议，对行政机关作出的行政处罚依法享有提起行政复议或者行政诉讼的权利。 　　
第二十五条 建立对定点医疗机构的监督考核制度。劳动和社会保障部门会同卫生、财政、物价、食品药品监督等部门，对定点医疗机构执行医疗保险政策规定和定点服务协议情况进行考核。 　　
第二十六条 参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用个人应负担的部分，由个人与定点医疗机构结算；城镇居民基本医疗保险基金应支付的部分，由定点医疗机构与社会保险经办机构按月结算。 　　
第五章 基金监督与管理
第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理。纳入财政专户，单独建账，独立核算，专款专用，不得挤占和挪用并确保基金的保值增值。 　　
第二十八条 社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，并接受审计、财政、劳动和社会保障等部门的监督检查。 　　社会保险经办机构所需经办经费由财政预算安排，不得从基金中提取。 　　第二十九条 劳动和社会保障部门设立并公开监督举报电话和举报箱，受理对违反城镇居民基本医疗保险规定的举报。对投诉举报案件进行调查核实，依法对违规行为进行处罚。 　　
第六章 附 则
第三十条 由城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员医疗保险、新型农村合作医疗保险转为城镇居民基本医疗保险且未中断缴费的，不设立“待遇等待期”。 　　
第三十一条 对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成大范围急、危、重病人抢救治疗的医疗费，由各级政府统筹解决。 　　
第三十二条 参保后医疗费用负担较重并影响家庭基本生活的困难城镇居民，可以按照城市医疗救助制度的规定，由民政部门给予医疗救助。 　　
第三十三条 本办法筹资标准、待遇支付等规定，在实施过程中，根据本市经济社会发展和城镇居民基本医疗保险实际运行情况适时调整。 　　
第三十四条 本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。 　　
第三十五条　本办法自发布之日起执行。