我的教学课件(肿瘤学概论).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿瘤内科学概论,肿瘤内科 赵成鹏,CANCER,恶性肿瘤已成为全球,第三大,死因,每年全世界约有,700,万,人死于癌症,约占总死亡人数的,12%,发达国家,第,2,位 发展中国家,第,3,位,城市首位死亡原因,八大肿瘤,肺癌 胃癌 乳腺癌,大肠癌 口腔癌 肝癌,子宫颈癌 食管癌,发病,前三,：,肺癌 乳腺癌 大肠癌,死亡,前三,：,肺癌 肝癌 胃癌,肿瘤是人体组织细胞在内外各种有害的因素长期作用下，发生基因突变，表达紊乱，调节失控，产生过度增生及异常分化所形成的新生物或赘生物,临床上常以肿块形式出现。这种新生物并非机体所需要,一旦形成后，它不因病因消除而停止增生，它不受机体生理调节正常生长。,肿瘤的定义,肿瘤的病因,一、物理性致癌因素,吸烟：肺癌的公认病因,如果您的吸烟指数,400,紫外线、放射线：,白血病、乳腺癌、甲状腺癌,。,肿瘤的病因,二、化学性致癌因素,香烟中的苯并芘：肺癌、皮肤癌,黄曲霉：肝癌,砷：皮肤癌、肺癌、肝癌,石棉：胸膜间皮瘤,肿瘤的病因,三、生物致癌因素,HBV,宫颈癌,HCV,肝癌,EB,胃淋巴瘤,HPV,鼻咽癌,Hp,Burkitt,淋巴瘤,肿瘤的病因,四、内分泌、营养、免疫,雌二醇：乳腺癌,IGF,：恶性肿瘤,维生素,A,及其类似物（维甲酸）：上皮癌,摄入热量过多：乳腺癌、大肠癌、胰腺癌,艾滋病：血管肉瘤（,Kaposi,）,肿瘤的病因,五、遗传,5-10%,SNP,肿瘤的转移途径,（,）,直接蔓延,：如直肠癌、子宫颈癌侵及骨盆壁。,（）,淋巴道转移,:,多数情况为区域淋巴结转移,（）,血道转移,：如肠癌的肝转移、肺转移等。,（）,种植性转移,：如胃癌种植到盆腔。,1,、病史,：,2,、体格检查,3,、实验室检查,：血常规,+,生化,+,肿标,+T,亚群,、常规化验,、血清学检查如：碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶等,、免疫学检查如,、,等肿标。,恶性肿瘤的诊断,常见的肿瘤标志物,1,甲胎蛋白,(AFP),AFP,是原发性肝癌诊断中最佳的肿瘤标志物,凡,AFP500ug,L,持续,1,个月,或,AFP200ug,L,持续,2,个月,而无肿瘤活动的证据，且排除妊娠和生殖腺内、外胚胎性肿瘤，应高度怀疑肝癌，可通过影像学检查加以确诊。,2,癌胚抗原,(CEA),CEA,检测对于结直肠癌临床分期和病情动态监测检查具有较重要的价值：,CEA,持续增高提示有残留病灶或潜伏的转移，复发；而,CEA,值下降通常表示预后和治疗反应良好,3,糖链抗原,19-9(CAl9-9),CAl9-9,对胰腺癌的灵敏度为,82,4,糖链抗原,125(CAl25),作为妇科肿瘤的标志物，广泛用于卵巢癌的诊断、鉴别诊断和疗效判定，能有效地预测肿瘤的复发。,5,糖链抗原,15-3(CAl5-3),对乳腺癌术后复发、转移尤其是骨等脏器的转移，则具有较高的临床诊断价值，,6,PSA,PSA,是前列腺癌诊断的首选标志物，其在血清中的浓度和阳性率随病程的进展而增减，可作为判断病情变化、疗效、转移和复发的参考指标。,常见的肿瘤标志物,7,雌、孕激素受体,(ER,和,PR),近几十年来，人们对乳腺癌中雌、孕激素受体,(ER,和,PR),水平的临床意义有了充分的认识，大约,50,的乳腺癌,ER,为阳性。一般来说，激素受体阳性的肿瘤分化较好，增生分数较低，且发生内脏转移的概率较低，对内分泌治疗敏感。,8.,ErbB-2(HER-2),及表皮生长因子受体,(EGFR),家族,属于,I,型受体酪氨酸激酶超家族，是细胞生长、分化和存活的重要调节因子，,目前普遍认为在,25,35,乳腺癌患者中,erbB-2(HER-2),的过度表达，提示肿瘤具有侵袭性，容易复发,常见的肿瘤标志物,、流式细胞分析术,、基因诊断：癌基因和抑癌基因。,4,、影像学检查,：,线,、超声检查、,、,、核素检查,5,、内窥镜检查,：食管镜、,胃镜,、结肠镜、,直肠镜,、乙状结肠镜、气管镜、膀胱镜、腹腔镜、阴道镜等。,6,、病理形态学检查,：,、临床细胞学检查：体液自然脱落细胞、粘膜细胞、细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片检查。,、病理组织学检查,目的：,1.,指导临床医师制定治疗计划,2.,在一定程度上预测患者的预后,3.,有助于评价疗效,4.,有利于各治疗中心的信息交流,5.,有利于对人类肿瘤进行连续研究,肿瘤分期,TNM,分期,T,：,T0,：原发癌癌未查出。,T,is,：原位癌（非浸润性,a,及未查到肿块的,paget,病）,.,T,肿瘤直径,cm,T,2,肿瘤直径,cm 5cm,T,3,肿瘤直径,cm,，炎性乳,a,亦属之。,T,4,肿瘤大小不计，但侵及皮肤及胸壁。,N,：,N,0,同侧腋窝无肿在淋巴结。,N,1,同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。,N,2,同侧腋窝肿大淋巴结，彼此融合，与周围组织粘连,N,3,有同侧胸骨癌淋巴结转移。,肿瘤分期,TNM,分期,：,M,0,无远处转移。,M,1,有远处转移。,根据以上情况进行组合,可把乳,a,分为以下各期,:,0,期,:T,is,N,0,M,0,;,一期,:T,1,N,0,M,0,二期,:T,0-1,N,1,M,0,T,2,N,0-1,M,0,T,3,N,0,M,0,三期,:T,0-2,N,2,M,0,T,3,N,1-2,M,0,T,4,任何,N M,0,任何,T N,3,M,0,四期,:,包括,M,1,的任何,T N,目前抗肿瘤的多种途径,手 术,化 疗,放 疗,激素治疗,靶向治疗,切除已知肿瘤,杀灭迅速分化的肿瘤细胞,包含临近组织的肿瘤细胞,杀灭迅速分化的肿瘤细胞,抑制激素依赖性肿瘤细胞的生长,抑制特异性的肿瘤生长途径,不同治疗方法在肿瘤学中的地位,手术和放射治疗为,局部治疗,的方法。,化学和激素治疗为,全身治疗,的方法,。,肿瘤的多学科综合治疗,根据病人的,身心状况,、肿瘤的,具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，,有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。,一）局部与全身并重的原则,二）分期治疗,三）,个体化治疗,四）,生存率与生活质量并重的原则,五）,成本与效果并重的原则,六）中西医并重的原则,肿瘤综合治疗的原则,肿瘤化疗的历史,肿瘤化疗三个里程碑：,1946,年,Gilman,和,Philips,用氮芥来治疗淋巴瘤,1957,年,Amold,合成了环磷酰胺,Duschinsky,合成了氟尿嘧啶,20,世纪,70,年代初进入临床的顺铂和阿霉素,近年来，由于几种最重要作用机制新颖的抗癌药抑制微管蛋白解聚类、拓扑异构酶,I,抑制剂进入临床，同时，由于多药耐药基因的发现，生物和基因治疗在临床上取得一定成功，使得肿瘤内科治疗措施有更多的选择途径，已成为学术界最活跃的一个研究领域,。,抗肿瘤药物的分类,传统分类法,作用机制分类法,细胞动力学分类法,传统分类法,烷化剂：,HN,2,、,CTX,、,IFO,、,CCNU,、,MeCCNU,、,BCNU,抗代谢类药物：,MTX,、,5-FU,、,Ara,-C,、,双氟胞苷,(,Gemcitabine,),抗癌抗生素：,ACTD,、,MMC,、,ADM,、,EPI,、,THP,、,BLM,植物类药物：,VLB,、,VCR,、,VDS,、,NVB,、,VP,16,、,VM,26,、,CPT-11,、,紫杉醇（,Paclitaxel,）,激素类：,强的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睾丸酮、三苯氧胺、氨鲁米特、来曲唑、氟他胺,杂类：,DDP,、,CBP,、,L-OHP,、,L-ASP,、,DTIC,作用机制分类法,直接破坏,DNA,的药物,影响核酸合成的药物,插入,DNA,中干扰模板作用的药物,影响蛋白质的合成的药物,影响微管蛋白的药物,拓扑异构酶抑制剂,DNA synthesis,Synthesis of components for Mitosis,Mitosis,Synthesis of components for DNA synthesis,Cells in this phase are not dividing but can re-enter the cell cycle,The cell cycle,细胞增殖周期各时相的特点,时相,时间,特点,G,0,期（休止期）,不定,休止状态,G,1,期（,DNA,合成前期）,数小时至数天,合成,RNA,（,关键是,mRNA,）,与酶蛋白,S,期（,DNA,合成期）,2,30,小时,合成,DNA,和组蛋白,G,2,期（,DNA,合成后期）,2,3,小时,继续合成,RNA,与蛋白质,M,期（细胞分裂期）,12,小时,细胞有丝分裂，染色体平均分布到两个子细胞,化疗药物的细胞动力学分类,类型,作用对象,作用特点,代表药物,细胞周期非特异性药物,主要杀伤包括,G,0,期在内的所有细胞,杀伤作用快而强，疗效与剂量有关，与用药时间关系小，宜大剂量冲击治疗,烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类、,细胞周期,特异性药物,对增殖期某一时相的肿瘤细胞有杀伤作用,杀伤作用缓慢，疗效与与用药时间关系大，宜选用最大耐受量缓慢静脉滴注、肌注或口服,G,1,期：,L,门冬酰胺酶、,糖皮质激素,S,期：抗代谢药为主,G,2,期：博莱霉素、平阳,霉素,M,期：植物碱类为主,化疗的分类,根治性化疗,：,对可治愈的敏感性肿瘤，如急淋白血病、恶性淋巴瘤、睾丸癌，使用由作用机制不同、毒性发应各异、而且单用有效的药物所组成的联合化疗方案多个疗程，间歇期尽量缩短以求完全杀灭。,辅助化疗：,根治性手术后施行的化疗，实质上是根治性治疗的一部分。,新辅助化疗：,是指手术或放射治疗前使用的化疗。单用手术或放疗难以根除的肿瘤，化疗后有利于随后的手术或放疗的施行。,姑息性化疗：,以减轻症状、延长生存期、提高生活质量为目的的化疗。,研究性化疗：,指探索性的新药或新化疗方案的临床试验。,化疗规范,NCCN,发布的临床实践指南,(National Comprehensive Cancer Network),作为美国,21,家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，,造福肿瘤患者。,化疗禁忌症,一般情况很差,(KPS,评分,50,分,),，或有衰竭、高热、严重恶液质状态者；,肝、肾、肺和心血管功能等重要脏器功能严重障碍者；,白细胞低于,3.5,10,9,/L,或血小板低于,80,10,9,/L,者或严重贫血未被纠正者,停药指征,血象下降：白细胞低至,3.5,10,9,/L,或血小板低至,8,10,9,/L,；,呕吐频繁影响电解质平衡；腹泻超过,5,次,/,日或有血性腹泻；,发热超过,38,以上（除外由肿瘤引起的发热）；,出现重要脏器的毒性，如心肌损害、药物性格肝炎、肾炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化学性肺炎或肺纤维化。,Karnofsky,功能状态评分标准,(KPS,，百分法,),体 力 状 况,评分,体力状况评分正常，无症状和体征,100,能进行正常活动，有轻微症状和体征,90,勉强可进行正常活动，有一些症状或体征,80,生活可自理，但不能维持正常生活工作,70,生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助,60,常需人照料,50,生活不能自理，需要特别照顾和帮助,40,生活严重不能自理,30,病重，需要住院和积极的支持治疗,20,重危，临近死亡,10,死亡,0,体力状况分级,(PS),0,级：从事正常活动。,1,级：有症状但几乎完全可自由活动。,2,级：有时卧床但每天卧床时间,50%,。,3,级：病人严重衰弱，每天有,50%,以上时间卧床，能站立。,4,级：病人危重，卧床不起。,5,级：死亡。,肿瘤内科疗效评价标准,可测量的病灶,完全缓解（,complete remission CR,）：,所有可见病灶完全消失并至少维持,4,周以上。,部分缓解（,partial remission PR,）：,肿瘤病灶最大径及其最大垂直径的乘积减少,50%,以上，维持,4,周,稳定,(stable disease SD),：,两径乘积缩小,25%,，但,25%,，或出现新病灶。总缓解率：,CR+PR,不可测量的病变,CR,所有的症状、体征完全消失至少,4,周,PR,估计肿瘤大小减少,50%,以上，至少,4,周。,SD,病情无明显变化至少,4,周，估计肿瘤大小减少不足,50%,，增大不到,25%,。,PD,有新病变出现，或原有病变估计增大,25%,或超过,25%,。,骨转移的评价标准,CR,X,线或核素扫描等检查，原有病变完全消失，持续,4,周以上。,PR,溶骨性病灶部分缩小、钙化或成骨病变之密度减低，持续,4,周以上。,NC,病变无明显变化，由于骨病变的变化比较缓慢，所以判定,NC,至少在开始治疗的第,8,周后。,PD,原有病灶扩大及或出现新病灶。,化疗毒副反应及处理原则,抗癌药物的常见毒副反应,近期反应,远期反应,局部反应,全身反应,一,),近期毒性,(,一,),骨髓抑制：,1.,机制,:,干细胞,;,骨髓基质细胞,;,造血微环境的结构或功能,2.,表现形式,:WBC,PLT,，,RBC,3.,分级,:0-,4.,治疗,:,粒细胞集落刺激因子,(G-CSF);,粒细胞单核细胞集落刺激,因子,(GM,CSF);,严重的粒细胞缺乏可输注粒细胞。,血小板生成因子,(TPO);,白介素,-11,，严重血小板减少可输血小板。,促红细胞生成素,(EPO);,严重的贫血可输红细胞。,5.,甾体类激素、博莱霉索和左旋门冬酰胺酶除外,骨髓抑制的分度,正常,白细胞,4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 100 99-75 74-50 49-25 11.0 10.9-9.5 9.4-8.0 7.9-6.5 6.5,(,二,),胃肠道反应,恶心和呕吐,1.,发生机制,:1)CTZ;2),外周机制；,3),前庭机制,;,2.,表现形式：,1,）急性呕吐；,2,）延迟呕吐；,3,）预期呕吐,3.,分级,:0-,4.,治疗：,5-HT3,受体拮抗剂；灭吐灵；地塞米松；安定，维生素,B6,。,联合用药，防胜于治。,化疗药物,胃肠道嗜铬细胞,与,5-HT,3,受体结合,5-,羟色胺（,5-HT,）,呕吐信号通过迷走神经,呕吐中枢（孤束核、小细胞性网状结构、,内脏躯体运动核）,破坏,恶心呕吐,恐惧、焦虑等情绪,血小板,摄取,胃肠道,延髓化学感受体激发区（,CTZ,）,5-HT,3,受体,直接刺激,化疗引起恶心呕吐的机制,粘膜炎,化疗药物会引起口腔炎、唇损害、舌炎、食管炎和口腔溃疡。膜炎的治疗以局部对症治疗为主。,腹泻和便秘,腹泻：,5,次,/,天或血性，,STOP,！,便秘：,VCR,抗癌药物致腹泻的机理：,由于肠粘膜细胞分裂增殖速度很快，因而易受细胞毒抗癌药物的直接抑制或破坏，引起肠粘膜的萎缩，肠绒毛变短或剥脱，小肠吸收面积减少，粘膜完整性破坏，导致：,1,、消化障碍，蔗糖、麦芽糖消化不充分，在肠管中发酵，引起肠胀气和肠痉挛,2,、吸收障碍,3,、分泌增加、未被消化的蔗糖、麦芽糖增加肠内容物的渗透压，导致大量细胞处间质液体渗透到肠腔内,5-fu,使肠道粘膜损伤而致腹泻。,CPT-11,通过两种机制引起腹泻：早发性腹泻，治疗后就发生，与胆碱机制有关；迟发严重腹泻，发生在治疗后数日，与血液中,CPT-11,的代谢物,SN-38,峰值浓度有关，和水分、电解质吸收不佳以及高度分泌粘蛋白有关，因此这种腹泻包括渗透、分泌和渗出三方面的机制。,迟发性腹泻多在用药后,2,周出现，出现腹痛、水样便甚至血便等严重毒性症状。,CPT-11,导致的严重腹泻的主要原因是与其在体内特殊的代谢过程有关。,CPT-11,主要在肝脏转化成活性型,SN-38,、,SN-38,与葡萄糖醛酸结合，经由胆汁排入肠管。在肠道内细菌产生的,葡萄苷酸酶的作用，产生游离,SN-38,，,SN-38,可直接作用于肠壁粘膜细胞引起粘膜损伤。葡萄糖转移酶的活性于腹泻程度密切相关，活性越低，腹泻程度越重。,用,CPT-11,后,24,小时内出现腹泻,应使用阿托品治疗（,0.25mg,皮下注射），有禁忌证者除外。,在,24,小时以后易蒙停,4mg,，随后,2mg/4h,，至腹泻停止,12h,停药；若,24h,后腹泻未停止，易蒙停增量至,2mg/2h,，酌情加用口服抗生素；若,48h,后腹泻仍未停止，按,Complicated CTID,处理。,（三,),心肺毒性：,阿霉素：心肌病、严重心律失常、心包炎、,心肌缺血和心肌梗死等。,博莱霉素、白消安、亚硝脲类和丝裂霉素。,(,四,),肝脏毒性,肝细胞性功能障碍、药物性肝炎、静脉闭塞性肝病和慢性肝纤维化。,左旋门冬酰胺酶、阿糖胞苷、鬼臼乙叉甙，硫唑甲呤、,6-,羟基嘌呤、大剂量氨甲蝶吟等最常见。,左旋门冬酰胺酶引起的肝脏功能异常最常见。,氮烯咪胺、放线菌素,D,和大剂量环磷酰胺等可引起静脉闭塞性肝病。,氨甲蝶呤等可引起肝纤维化。,(,五,),肾和膀胱毒性：,CTX,，,IFO,(,六,),脱发,:,(,七,),局部毒性,(,八,),神经毒性,(,九,),过敏性反应,二,),、远期毒性,(,一,),致癌作用,:,主要引起非淋巴细胞白血病,烷化剂,2,年后，高峰,5-10,年,托朴异构酶,抑制剂,2-3,年。,(,二,),不育和致畸：精原细胞,癌痛治疗,一、疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤,疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答,二、疼痛的机理,疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制,痛觉感受器为游离的神经末梢,A-,神经纤维有髓，传导速度快,(35M/sec),定位明确,C,纤维无髓，传导速度慢,(0.5M/sec),，,定位模糊,机械损伤温度变化化学因素,A-,纤维,释放降低痛阈物质,PG,、,K+,、,5-HT,缓激肽、组织胺等,皮肤,内脏,肌肉,骨,关节,C,纤维,脊髓丘脑大脑,有害刺激,局部组织损伤,痛觉感受器,疼痛,中枢,新发的、尖刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,三、疼痛的分类,依疼痛持续时间分类,急性疼痛,短期存在，少于,2,个月,多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等,是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助,慢性疼痛,持续,3,个月或以上,多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）,目前被认为是一种疾病,依疼痛发生部位分类,内脏性疼痛,钝性、绞榨样疼痛，定位不准确,躯体性疼痛,定位明确，刀割样、针刺样疼痛,常见骨痛和软组织疼痛,神经病理性疼痛,自发的、烧灼样、触电样疼痛,癌痛是慢性疼痛,癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量,癌痛多为慢性疼痛,晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响,除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关,四、癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤,幻肢痛,化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周,围神经病变,放 疗 后：局部损害，周围神经损伤,纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关,8.2%,由癌症本身引起,78.2%,与癌症有关,6%,与癌症无关,7.2%,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,五、癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨,癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展,影响睡眠,食欲下降,免疫力下降,慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为,顽固性癌痛，成为一种疾病,导致患者自杀的重要原因之一,肿瘤患者的生理需求,TOP5,六、疼痛列入第五大生命指征,2002,年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：,疼痛被列入五大生命指征：,呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛,七、常见癌痛治疗方法,手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗,肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达,50%,镇痛药物治疗：,癌痛治疗的主要方法，,WHO,推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使,80%,以上的患者达到满意的镇痛效果,其它：,针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术,精神心理疗法,八、疼痛评估的原则,相信患者的主诉,对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样,询集全面、详细的疼痛病史,要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助,注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素,在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗,仔细的体格检查,评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,疼痛类型评估,“一直疼”,内脏痛,“动的时候疼”,骨痛,“灼烧，刺痛”,神经病变痛,“出现和消失”,绞痛,“呼吸的时候严重”,胸膜痛,九、癌痛评估方法,疼痛强度评估,数字分级法（,NRS,）,根据主诉疼痛的程度分级法（,VRS,）,目测模拟法（,VAS,）,脸谱法（,Wong-Baker,脸）,评估疼痛程度的分级法,数字分级法,(NRS),用,0-10,的数字代表不同程度的疼痛，,0,为无痛，,10,为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,无,痛,最痛,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,10,0,为无痛，,1-3,为轻度痛，,4-6,为中度痛，,7-10,为重度痛,药物治疗是癌痛治疗的主要方法,癌痛治疗的基本原则,WHO,癌症三阶梯止痛原则,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药,口服给药,按时给药,个体化给药,注意具体细节,遵循三阶梯治疗原则,-1,口服给药,能口服的尽量口服：尽管有许多剂型的出现,口服依然是首选给药途径,不同给药途径的比较,-1,口服给药的特点：,口服是最易被普遍接受的给药方式,药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道,PH,值等,吸收完全,调整剂量方便,经济、方便、患者依从性强,但有首过效应,专家通常建议：,首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,不同给药途径的比较,-2,直肠给药的特点：,首过效应很少,吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等,吸收较完全,剂量调整较容易,但一些患者无法接受,专家通常建议：,无法口服的患者或儿童的选择,不同给药途径的比较,-3,舌下给药的特点：,没有首过效应,药物吸收受药物溶解性、口腔,PH,值等影响,药物吸收较完全,专家建议：,由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要,不同给药途径的比较,-4,经皮肤给药的特点：,无首过效应,药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度,/,湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控,吸收不完全，残留量大,40-45%,不容易剂量调整,对患者生活习惯有影响,药品经济学的劣势,（见后）,专家通常建议,*,：,不能口服时的一种选择,*,摘自,Textbook of Pain,译本,疼痛学,辽宁教育出版社,遵循三阶梯止痛原则,-2,按时给药,按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解,反对单一按需给药的,PRN,医嘱,既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,过量镇痛疼痛,遵循三阶梯止痛原则,-3,按阶梯给药,根据疼痛的轻、中、重度分别用,1,、,2,、,3,阶梯药物,反对无计划用药及错误的处方搭配,要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应,强阿片类药物剂量无极限：,药效不佳时，可增加剂量而不是,增加另一个同类药物,遵循三阶梯止痛原则,-4,用药个体化,药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理,根据患者,疼痛强度,、性质，,对生活质量的影响,，对药物的耐受性、,偏爱性、经济承受能力,，个体化的选择药物，确定剂量,剂量个体化理论基础总结,有效控制癌痛 剂量要因人而异,药代动力学差异,药效学差异,药物因素：药物相互作用,机体因素：年龄、疾病状态、遗传因素、心理因素,耐受性,药物反应的个体差异,辅助药物选择,NSAID,主要治疗骨转移疼痛，及其肿瘤对内脏或肌肉组织造成之机械性压迫。,类固醇,止痛的确实机制不明，可能透过对肿瘤周围水肿及对周围神经压迫的减轻，并减轻疼痛组织产生炎性反应的媒介物。,神经因肿瘤转移及压迫的疼痛。,三环类,对烧灼性神经疼痛较为有效，,抗惊厥类,抗惊厥药对神经性疼痛尤其是突发性刺痛、戳痛、撕裂性疼痛较有效，对持续性感觉异常的治疗亦有效。,遵循三阶梯止痛原则,-5,注意具体细节：,目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量,密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应,阿片类药物的副作用处理,便秘：,所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。,预防方法,：,1,，多饮水，多食含纤维素的食物。,2,，用缓泻剂，如番泻叶片,2,片，,qd,.,阿片类药物的副作用处理,恶心呕吐,1,，一般一周内都能耐受,2,，轻度症状用：胃复安，氯丙嗪，氟哌啶醇,3,，重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼,阿片类药物的副作用处理,药物过量，呼吸抑制,1,，用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制,2,，解救方法：,（,1,）建立通畅呼吸道,（,2,）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮,0.4mg+10ml,生理盐水，,静脉缓慢推注，必要时每,2,分钟,增加,0.1mg.,阿片类药物的副作用处理,尿潴留,1,，尿潴留的发生率一般低于,5%,2,，如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到,20-30%,。,3,，治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法,或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，,必要是导尿。,患者家属的教育,1,，应让患者家属明确：叙述疼痛非常重要，,口服吗啡只要按时给药能有效控制疼痛，,成瘾罕见，长期及重复用药仍然有效。,2,，按医嘱用药，在调整剂量，合用催眠药,或镇静药时应有医生指导。,3,，告诉家属用药的具体方法，副反应的预防,及处理方法。,肿瘤的预防,1,一级预防,病因预防，其目标是防止发生癌症，主要任务是研究、鉴定和消除癌症的病因，提高防癌能力。,2,二级预防,临床前预防。目标是早期发现、早期诊断、早期治疗癌前病变和早期癌，力争使早期病变逆转或完全消退。,3,三级预防,临床康复性治疗，即对临床上已确诊的癌症病人进行研究和治疗。例如，研究癌症浸润、转移、复发规律，研究各种抗癌治疗及综合治疗的最佳方案。三级预防的目标是防止癌症病人病情恶化，提高生存质量和生存率，减少癌症及治疗的并发症。,治疗癌症患者不应是简单的延长生命，而应该是让他们生活得更有意义。,We Treat Cancer Patient Other Than Cancer,！,The End,恶性肿瘤的分类,上皮来源,鳞状上皮,腺上皮,移行上皮,基底细胞,间叶来源,肌肉、滑膜、骨及软骨、血管、淋巴管、脂肪,淋巴造血组织,淋巴瘤、白血病、骨髓瘤,神经组织：,神经纤维肉瘤、脑膜瘤、胶质瘤、恶性神经鞘瘤,生殖或胚胎来源,胎盘滋养叶,生殖细胞,性腺或胚胎剩件,其他,恶黑,中全能细胞：畸胎瘤,