腹水Ascites专题知识.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹 水,(Ascites),仁济医院消化内科,腹水Ascites专题知识专家讲座,第1页,定义,正常人体腹腔内有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用，但腹腔内积液200ml以上则称腹水,少许腹水：仔细检验才能够发觉；,中等量腹水：轻易发觉，但量相对少；,大量腹水：非常显著，但非张力性；,张力性腹水：大量腹水，腹压高。,程度分级,腹水Ascites专题知识专家讲座,第2页,判别,：,巨大卵巢囊肿,肥胖,肠胀气,腹水Ascites专题知识专家讲座,第3页,腹水分类,外观：浆液性、化脓性、血性、,乳糜性、胆汁性,病因：肝源性、肾源性、胰源,性、心源性、肿瘤性,渗出性、漏出性,高SAAG、低SAAG,腹水Ascites专题知识专家讲座,第4页,渗出液、漏出液概念,渗出液,Exudate,漏出液,Transudate,病因,外观,凝固性,李氏试验,炎症性、恶性肿瘤,混浊,常自行凝固,阳性,门脉高压、心源性,澄清,普通不凝固,阴性,蛋白质定量,细菌,2.5g/dl,感染者可找到细菌,500,100,腹水Ascites专题知识专家讲座,第5页,血清-腹水白蛋白梯度,(Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG）,在腹水判别诊疗中应用,腹水Ascites专题知识专家讲座,第6页,SAAG测定注意事项,血清白蛋白和腹水白蛋白测定要同时。,梯度是差值，而不是比率。,普通测定一次即可，,SAAG为1.0 1.1时需重复。,补充白蛋白短时间内可影响SAAG。,腹水Ascites专题知识专家讲座,第7页,SAAG应用,高SAAG,替换,漏出液,低SAAG,替换,渗出液,腹水Ascites专题知识专家讲座,第8页,腹水病因,腹水Ascites专题知识专家讲座,第9页,低血清-腹水白蛋白梯度,腹水Ascites专题知识专家讲座,第10页,癌性腹水,由癌肿腹膜转移、种植引发。常见原发癌起源于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。,次常见有淋巴瘤、甲状腺癌、腹膜间皮瘤、食管癌、胆管细胞癌和腹膜癌病（carcinomatosis）。,腹水Ascites专题知识专家讲座,第11页,腹水产生原因有淋巴管阻塞、肿瘤血管液体渗出，腹膜血管通透性增加。其血清-腹水白蛋白梯度3L，白细胞数增多，淀粉酶常1000IU/L。,发生于胆管手术或穿刺损伤,或胆管自发性破裂时，腹水内胆红素浓度可高于6mg/dl,而腹水-血清胆红素比值1.0。,腹水Ascites专题知识专家讲座,第15页,肾源性腹水,肾病综合症者因为腹膜血管通透性增加与低白蛋白血症,也可有腹水，肾移植有利于治疗，但如合并有肝硬化则肝肾同时移植更宜。,腹水Ascites专题知识专家讲座,第16页,乳糜腹水,乳糜外观,真性、假性乳糜腹水(苏丹,酒精试验）,甘油三酯浓度 200mg/dl,可到达1000mg/dl。,腹水Ascites专题知识专家讲座,第17页,乳糜腹水,乳糜,性,因为淋巴液漏入腹腔所致,病因：,恶性肿瘤，尤其是淋巴瘤,腹部手术、损伤,丝虫病,先天性淋巴管扩张,乳糜,样,因为脓细胞变性坏死所致,病因：,TB,腹膜癌,腹水Ascites专题知识专家讲座,第18页,高血清-腹水白蛋白梯度腹水,腹水Ascites专题知识专家讲座,第19页,肝静脉血栓形成（Budd-chiari综合症）,90急性患者、60慢性患者有腹水，均源起于肝静脉流出道梗阻。腹水内蛋白含量均高，富含蛋白淋巴流从肝窦跨越内皮窗孔进入Disse间隙，从肿胀肝表面渗漏形成腹水。,腹水Ascites专题知识专家讲座,第20页,该病原发较少，多为继发。,急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。,慢性发展较慢，有时与肝硬化较难判别：,肝脾大小,肝功效,腹水Ascites专题知识专家讲座,第21页,下腔静脉阻塞征,较为罕见,病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、肿瘤压迫,临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大,体征：腹壁曲张静脉,诊疗方法：造影,腹水Ascites专题知识专家讲座,第22页,肝小静脉闭塞症,病因：植物（狗舌草）、肝区化疗、化学药品（硫唑嘌呤、阿糖胞苷）,发展过程：肝小静脉内膜炎纤维化管腔狭窄闭塞、血栓形成,腹水Ascites专题知识专家讲座,第23页,门脉血（癌）栓形成,极为罕见,急性患者约三分之一有一过性腹水，可表现为腹痛、呕吐、呕血、便血，往往继发于门脉手术、创伤、脾切除术后。,慢性患者往往继发于肝硬化，有时与肝硬化较难判别。造影可有助判别。,腹水Ascites专题知识专家讲座,第24页,粘液性水肿性腹水 其它,常起因于毛细血管通透性增加。,多浆膜腔积液,诊疗性治疗,系统性红斑狼疮（浆膜下动脉炎）、,嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎（周期性、自行缓解、腹水中嗜酸性细胞增多）。,腹水Ascites专题知识专家讲座,第25页,肝硬化腹水,腹水Ascites专题知识专家讲座,第26页,肝硬化腹水形成机制,血浆胶体渗透压减低,液体静水压增高,淋巴流量增加、回流受阻,肾近曲管钠回收增加、肾血管收缩,腹膜血管通透性增加,腹水Ascites专题知识专家讲座,第27页,诊疗步骤,腹水Ascites专题知识专家讲座,第28页,病 史,肝炎病史,长久酒精摄入,恶性肿瘤病史,心脏病史,结核病史或结核毒血症状,肾脏病史,腹水Ascites专题知识专家讲座,第29页,体格检验,确定腹水存在,肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣,侧腹部或背部静脉显露：下腔静脉阻塞,阴囊水肿：肾源性或心源性腹水,脐部坚硬淋巴结：癌肿转移,左锁骨上淋巴结：上腹部癌,颈静脉充盈或怒张：心源性腹水,腹水Ascites专题知识专家讲座,第30页,腹水试验室检验,常 规,选 择,少 用,腹水常规（细胞计数）,细胞学检验,结核菌涂片+培养,生化,革兰氏染色,细菌培养,白蛋白浓度,腺苷脱氨酶,甘油三酯,淀粉酶,腹水Ascites专题知识专家讲座,第31页,腹水常规检验项目,白细胞计数和分类：最有价值单项试验,感染性腹水（白细胞大于500,10,6,/L、多核计数大于250）,敏感性100%,准确性83-92%,腹水Ascites专题知识专家讲座,第32页,SBP（自发性细菌性腹膜炎）,发生率：10-27%,腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性增加,临床表现：腹水骤增、肝性脑病，能够无腹膜炎体征,对感染反应差,体温不升,脾功效亢进,白细胞不高,腹水性质：介于漏出液与渗出液之间,腹水细菌培养,腹水Ascites专题知识专家讲座,第33页,CNNA,细菌培养阴性中性粒细胞性腹水,MNB,单微生物非中性粒细胞性细菌性腹水,腹水Ascites专题知识专家讲座,第34页,选择进行腹水检验项目,细胞学检验：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性,革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低；,LDH：AF/S=0.4,感染、恶性肿瘤升高；,淀粉酶：胰源性腹水；,ADA,腹水Ascites专题知识专家讲座,第35页,少用腹水检验项目,结核菌涂片+培养：阳性率低，,细菌培养：较难,甘油三酯：乳糜腹水,腹水Ascites专题知识专家讲座,第36页,肝硬化腹水分型(Arroyo),GFR,尿钠,水耐受,I型,正常,50mmol/d,正常,II型,正常,10-15mmol/d,正常,III型,50ml/min,1ml/min为水耐受,尿量1ml/min为不耐受,治疗：I型：限钠、卧床休息 II型：限钠、排钠、利尿,III型：宜采取扩容基础上利尿,腹水Ascites专题知识专家讲座,第37页,肝硬化腹水治疗,(1),主动治疗肝脏疾病：,确定诱发原因：,钠摄入增加,肝损害加重,腹水感染,腹水Ascites专题知识专家讲座,第38页,肝硬化腹水治疗,(2),治疗性放腹水,肝移植,腹水浓缩回输,利尿剂,腹腔-静脉分流,治疗性放腹水,限制钠摄入,第三线,第二线,第一线,腹水Ascites专题知识专家讲座,第39页,限制钠、水摄入,限制钠摄入：,500mg(22mmol)/d-理想，但难以长久坚持,mg(88mmol)/d-与利尿剂配合，较实际,限制水分摄入：,血钠 120mmol/L,体重：无周围水肿时，减轻 0.5kg/d,腹水Ascites专题知识专家讲座,第40页,利尿剂应用,安体舒通,起效慢，2-4周充分作用,保钾,起始60mg/d,最大量 400mg/d,速 尿,起效快,排钾,起始40mg/d,最大量160mg/d,调整二者百分比100/40，使血钾水平保持正常,腹水Ascites专题知识专家讲座,第41页,放腹水治疗,是强利尿剂问世前治疗腹水主要伎俩,八十年代其作用重新得到必定,一次放腹水-升,同时补充胶体溶液,白蛋白:-g/L,右旋糖酐,腹水Ascites专题知识专家讲座,第42页,