拔牙手术知情同意书.doc

拔牙手术知情同意书

姓名＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿＿ 年龄：＿＿＿＿＿＿

1，     因为患牙＿＿＿＿＿＿＿＿存在以下问题，我在此请求并授权给＿＿＿医生，并在他指定的助手帮助下，与 年 月 日对＿＿＿牙齿实施外科拔除术。

拔牙原因： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
2，     我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取出困难且创伤较大而存留时不予处理。
3，     我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗（止痛，消炎等）
4，     我已经被告知使用局部麻醉药物＿＿＿＿＿＿，并告知该麻药可能会出现过敏等不良反应。
5，     如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应，医生认为手术应当延期或予以取消，并表示同意。
6，     我在此声明手术医生在进行全面术前评估时我提供的信息是正确的。
7，     我同意尽我最大的能力在上述手术前、术中和术后遵从手术医生给我的建议，并在出现任何可疑情况时尽快通知医生。
8，     手术医生已经向我详细告知了牙拔除的原因、手术过程及术后注意事项，在此，我也理解了拔牙是一种不可逆的手术过程，医生已经用我能明白的方式充分解释了拔除术可能涉及的风险（晕厥，麻药过敏，麻药中毒反应）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部血肿，断根移入上颌窦、舌侧软组织或下颌管，神经损伤和感觉异常，疼痛和张口受限，皮下气肿）。尽管这些风险和并发症发生率很低，但我理解口腔手术与精密的科学是有区别的，即使是著名的口腔医生也不能确保手术的结果，我知道任何人都不会对我授权于此的手术给予担保。
9，     我在此允许＿＿＿医生或他指定的助手为了诊断和手术的目的拍摄照片或完善口腔记录。我同意这些照片的所有权归就诊科室所有，如果手术医生认为使用这些资料对牙科研究，教育或科学有益，我也准许手术医生在教学或撰写科学论文，书籍或演讲中使用这些照片。
10，  对以上内容中的任何问题，我均进行了询问，我对所得到的回答感到满意。
11，  我了解了在拔牙手术中我所需承担的费用。

就诊日期：＿＿＿＿＿＿＿＿

医生签名：＿＿＿＿＿＿＿＿

患者签名（如果不是患者，请标明患者的关系）：＿＿＿＿＿＿＿＿
（以上为荆州市荆州区老南门口腔诊所拔牙手术知情同意书）拔牙手术患者病史记录表
口腔医生/术者：＿＿＿＿ 就诊日期＿＿＿＿
患者姓名 ＿＿＿＿ 性别＿＿ 年龄＿＿ 体重＿＿＿ 电话＿＿＿＿＿
请回答以下问题（如果有就在是□打√，如果没有就在否□打√）：
1，请描述自己的健康状态：非常好＿＿ 好＿＿ 一般＿＿ 差＿＿
2，曾经住过院吗？ 是□ 否□
3，你在医院就诊时有过晕厥吗？ 是□ 否□
4，你对口腔治疗感到紧张吗？ 是□ 否□
5，你出现过剧烈、频繁或眩晕性头痛吗? 是□ 否□
6，你有过意识丧失吗？ 是□ 否□
7，你有过以下肺部问题：（有就打√）
咯血（ ）咳嗽或气喘（ ）哮喘（ ） 支气管炎（ ） 肺气肿（ ）
8，你曾经有过气短吗？ 是□ 否□
9，你曾经有过以下心脏方面的问题：（有就打√）
心脏病（ ）心悸（ ） 脚踝肿胀（ ） 心绞痛（ ）
高血压（ ）中风（ ） 心脏杂音（ ） 胸痛（ ）
10，你有过风湿热吗？ 是□ 否□
11，你在切割伤，拔牙，鼻出血，月经期或其他外伤
后曾经有过长时间出血吗? 是□ 否□
12，你经常流鼻血吗？ 是□ 否□
13，你有过溃疡吗？ 是□ 否□
14，你有癫痫吗？ 是□ 否□
15，你曾经被诊断过疱疹吗？ 是□ 否□
16，你有糖尿病吗？ 是□ 否□
17，你经常喝酒吗？ 是□ 否□
18，你是否在使用成瘾性药物（如大麻，毒品等）吗？ 是□ 否□
19，你曾经得过甲状腺疾病吗？ 是□ 否□
20，你曾经得过肝炎、黄疸或肝病吗？ 是□ 否□
21，你有过以下肾脏方面的疾病：(有就打√)
经常感染（ ）血尿（ ）慢性肾衰（ ）肾透析（ ）
22，你有过过敏史？对麻醉药、抗生素或其他药物曾有过不良反应？是□ 否□
如果有，请列出所有的药物：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
23，如果你是女士，你现在是怀孕了？ 是□ 否□
24，请你列出你现在正在服用的所有药物（和剂量），包括
阿司匹林、避孕药吗？ 是□ 否□
如果有请列出以上未提及的任何其他药物情况：＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
25，最亲密的亲属＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿＿＿。
我尽我所能如实地回答了上述问题
签名 ＿＿＿＿ 父母、监护人或其他人＿＿＿＿＿＿＿＿
口腔医生/术者签名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿＿＿
（以上为荆州市荆州区老南门口腔诊所拔牙手术患者病史记录表）