高血压与的评估及血压管理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压与的评估及血压管理,2025/7/7 周一,Iphone/Ipad,糖尿病,&,高血压患者,血压,血脂,血糖控制满意,但尿,RT,:,Pr+,;,24,小时尿蛋白,1-2g,已使用双倍剂量得,RASI,下一步得态度:？,下一步,无视,认为已经很充分,中药治疗,交给肾脏专科医生,继续在,RASI,上下工夫,1,2,3,4,选择,RASI,以为得其她途径,2025/7/7 周一,病例,M56,伴尿蛋白,+,得高血压患者,肾功能,Cr175,BP155/100mmHg,降压治疗治疗方案:,A,:,CCB+ACEI/ARB,B,:,CCB+,利尿剂,+,倍她乐克,C:,CCB+ACEI/ARB+,利尿剂,D,:,ACEI+ARB,pany Logo,治疗过程,夏季需停用利尿剂,调整,CCB+RASS+,利尿剂,10,年前,ACEI+ARB,血压达标，尿蛋白达标,春季,140/90,夏季会降至,125/75,血压控制住，尿蛋白也下降,血压上升，尿蛋白没有下降,秋冬季再加上利尿剂,现在更重要得就是降压药物得组合及适当时机得组合调整,2012 KDIGO,2013,日本,CKD,实践指南,2013,欧洲高血压指南,2014 JNC8,140/90 mmHg,2003 JNC7,2004 KDOQI,2007,欧洲高血压指南,2010,中国高血压防治指南,2012,加拿大高血压指南,130/90mmHg,?,CKD,高血压患者目标推荐就是否会回降？,过去几十年就是降压为王得时代,我们过多得强调了血压数值上得降低,1957,年,Framingham,研究首次定义高血压为血压,160/100mmHg,1,1988,年,JNC IV,强调,140,以下为正常血压,2,JNC 7,推荐,120,以下为正常血压,120-139,为高血压前期,4,2012,年,截止,2012,年,指南均认为高危得高血压患者需要进一步强化降压至,130mmHg,以下,5,6,2002,年,Lancet,荟萃分析降,115/75mmHg,之前,血压越低越好,3,2003,年,1、Dawber TR,et al、Am J Public Health Nations Health、1957;47:424、,2、Arch Intern Med、1997 Nov 24;157(21):2413-46、,3、,Lewington S,et al、Lancet、2002 Dec 14;360(9349):1903-13,4、Chobanian AV,et al、Hypertension、2003 Dec;42(6):1206-52、,5、Mancia G,et al、J Hypertens、2007 Jun;25(6):1105-87、,6、Chobanian AV,et al、Hypertension、2003 Dec;42(6)1206-52,11,12,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,近年来,越来越多研究肯定了血压与预后之间得,J,型曲线,Banach M,et al、Expert Opin Pharmacother、2011 Aug;12(12):183544,、,、,INVEST,研究显示:,DBP,与心肌梗死之间存在着,J,形曲线得关系。将舒张压降到,80 mmHg,以下与高一点得血压相比反而会增高心肌梗死得风险,TNT,研究显示:,SBP,和,DBP,均与心血管事件之间有着,J,形曲线关系。将,SBP,降到,110 mmHg,DBP,降到,60 mmHg,会升高心血管事件发生得风险,13,纳入得研究,结果,MDRD Study(n=840),CKD,患者得,RCT,系统综述中没有明确证据显示降压到,125/75-130/80 mm Hg,优于,140/90 mm Hg,。在这些研究得,2-4,年得随访中,没有发现临床结局得获益。,低质量证据提示:对于蛋白尿,300mg/24hr,以上得患者,强化降压或许有利,AASK Trial(n=1094),REIN-2 Trial(n=338),另一项系统回顾发现,:,对于非糖尿病,CKD,患者,强化降压同样没有进一步获益,Upadhyay A,et al、Ann Intern Med、2011 Apr 19;154(8):541-8,、,14,SPRINT Study,50,非糖尿病,120mmHg&140mmHg,心血管高危,1/3CKD,但排除,CKDIV,期及以上和尿蛋白,1g,对延缓肾功能恶化没有差别,2013,年来各心血管学会颁布得高血压指南,均放宽了,CKD,患者降压目标至,140/90mmHg,指南,目标血压(,mmHg,),指南,血压目标(,mmHg,),ESH/ESC,2009,130/80,ESH/ESC 2013,140/90,JNC 7,2003,130/80,JNC8,2013,140/90,CHEP,2011,130/80,CHEP,2013,140/90,Krauss T,et al、,Herz,、,2009Feb;34(1):15-20、,Mancia G,et al、,J Hypertens,、,2013 Jul;31(7):1281-357、,、,Chobanian AV,et al、JAMA、2003May 21;289(19):2560-72、,James PA,et al、JAMA,2014,311(5):507-520、,5、Sherilyn K、D、Houle,BSP,et al、,CPJ/RPC may,2013,146(3):146-150、,16,最新,KDIGO,和日本肾脏协会指南从肾科角度,对,CKD,患者降压目标根据蛋白尿水平进行细化,对非糖尿病,CKD ND,患者,若尿蛋白排量,30mg/24hr,建议将血压控制在,140/90,以下(,1B,),对糖尿病,CKD ND,患者,若尿蛋白排量,300mg/24hr,建议将血压控制在,130/80,以下(,2C,),对糖尿病,CKD ND,患者,若尿蛋白排量,30mg/24hr,建议将血压控制在,130/80,以下(,2D,),Taler SJ,Agarwal R,Bakris GL,et al、Am J Kidney Dis、2013 Aug;62(2):201-13、,Japanese Society of Nephrology、Clinical and Experimental Nephrology、2014;19(3):346-423、,基于蛋白尿得危害,仅对出现蛋白尿得,CKD,患者建议强化降压,对合并糖尿病得,CKD,患者,无论就是否出现蛋白尿均应降血压控制在,130/80mmHg,以下,(,B,类),对于无糖尿病得,CKD,患者,强烈推荐无论就是否出现蛋白尿均应降血压控制在,140/90mmHg,以下(,A,类),对于蛋白尿,30mg/24hr,以上得非糖尿病,CKD,患者,建议可降低血压至,130/80mmHg,以下(,C1,类),由于卒中就是日本糖尿病,CKD,患者中重要问题,因此,JSN,推荐对合并糖尿病得,CKD,患者进行强化降压,由于证据缺乏,尝试性得建议出现蛋白尿得非糖尿病,CKD,患者进行强化降压,2012,年,CKD,血压管理指南,2013,年,CKD,管理循证指南,17,国际权威指南,关于高血压合并,CKD,患者血压目标值得推荐,Mancia G,et al、Eur Heart J、2013;34(28):2159-219、,James PA,et al、JAMA、2014;311(5):507-20、,Shimamoto K,et al、Hypertens Res、2014;37(4):253-390、Kidney International Supplements(2012)2,337414,、,18,A cohort of 21,015 adults age 65105 years with a moderate or severe reduction in eGFR(,60 ml/min per 1、73 m2,Weiss et,al、BP and Mortality in Older CKD PatientsClin J Am Soc Nephrol 10,September,2015,pany Logo,19,Extended follow-up of MDRD study,MDRD was a large 2*2 factorial design randomized controlled trial of the effect of strict BP control and dietary protein restriction on the progression of CKD,Between 1989 and 1993,C,KD patients between 18 and 70 years of age with GFR 1355 ml/min/1、73m2 were randomized to either strict or usual BP control、,Overall,627 patients developed ESRD through 2010 with a median follow-up of 19、3 years,