医疗机构信用评价标准和考核办法(试行).doc

XX医院医疗机构信用评价标准和考核办法（试行）
检查日期:
项目
评价标准
分值
考核办法
责任科室
自评分
备注
一、
依
法
执
业
（20分)
1、医院应定期有组织地对全员进行卫生工作相关方针、政策以及相关法律、法规知识的培训，做到熟知并严格执行。
2
检查医院培训计划和个人各种培训记录，缺一项扣0.5分；抽查医务人员对相关法律、法规的了解程度以及执行情况，有一人不了解扣0。5分,不执行一处扣0.5分.
医务科

2、医院诊疗科目应经卫生行政部门核准，无超范围执业;严禁将科室或房屋出租、承包给他人从事医疗活动;严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
2
检查诊疗科目是否与批准科目相符，违反一项扣1分；是否有出现承包科室；是否有非卫生技术人员从事诊疗活动,有一人违规，扣2分.
医务科

3、根据医院等级和校验时间申请校验.
2
查医疗机构和医护人员执业证件，单位未校验的扣1分；医护人员有一人未校验的扣0.5分.
医务科

4、严格遵守医疗广告管理规定，医疗广告制作、发布必须经过审批,不准删改、增加未经核准的广告内容。
2
查医疗广告审批表，违规扣2分。
医务科

5、执业范围与执业证书相符。
2
抽查专业技术人员任职资格证书和执业证书，与实际执业范围是否一致，不一致一项扣1分.
医务科 护理部

6、购置大型医疗设备要进行可行性论证报告，甲、乙类大型设备有配置许可证和使用许可证,诊疗许可证、人员上岗证。
2
查配置许可证和使用许可证，诊疗许可证、人员上岗证,缺一项扣0。5分。
器械科

8、药品、器械、耗材、试剂等医疗用品均“三证”齐全，无过期失效。
2
抽查医疗用品证件有效性，每缺少或无效一项扣0.5分。
药剂科
器械科
检验科

9、无非法鉴定胎儿性别行为。
3
发现即扣3分。

10、依患者病情，实事求是，不得骗保，套保和挂床收费。
3
如发现降低门槛收治病人，出现骗保、套保或挂床,发现一例扣3分。
医保科

二、
规
范
诊
疗
（20分）
1、有健全的医院规章制度,岗位职责、诊疗常规和操作规程，并认真组织实施.
6
随机抽查各级各类人员掌握规章制度，岗位职责，执行诊疗常规和操作规程情况，落实不到位一项扣1分；一人未掌握扣1分.
院办
医务科
护理部

2、有“三基"、“三严”培训教育计划，进行全员培训并考核。
6
检查培训教育资料,有一项缺少扣0。5分；随机考核医护人员“三基”掌握情况,有一人一项未掌握扣0.5分。
医务科
科教科

3、有合理检查、合理用药的保证措施；严禁使用“三无”(无生产日期，无批号，无生产地）药品和过期、变质、失效药品与器械。
4
无措施一项扣1分;抽查病历，有“三不合理”问题,一处扣0。5分；有使用“三无”药品或过期、变质、失效药品，一次扣0。5分。
药剂科
器械科
感染科

4、严格按照病历和处方管理规定执行，病历书写规范.
4
抽查病历，未按规定执行扣2分，书写不规范一处扣2分。
医务科

三、
质
量
与
安
全
（30分）

1、院、科二级质量管理组织及相关管理委员会，如医疗质量、病案质量、

3
质量管理组织缺一项扣1分;工作计划、措施及活动缺一项扣0。5分。
医务科
信息科

2对首诊负责制、三级医师查房等核心制度执行情况的检查，加强措施.
4
抽查重要岗位与核心制度执行情况，有一项做不到扣0。5分.
医务科

3、有质量控制方案，并有持续改进的具体措施。
3
查阅质控方案,无方案扣1分，落实不到位一项扣0。5分，无持续改进措施一项扣0。5分。
经管办

4、对购买药品、器械要证照齐全,程序合法，并有质量问题处理措施。
3
证照不全一项扣1分；无质量问题处置措施扣0.5分,执行不到位扣0。5分.
药剂科
器械科

5、建全院科二级院内感染管理组织，制度健全，并落实到位。
3
无组织扣1分;制度缺一项扣0。5分,落实不到位一项扣0.5分。
感染科

6、建立安全管理组织，制定各方面安全管理制度；开展不同形式的安全教育;有处理安全意外的各种预案，有危险和要害部门安全管理措施，并落实到位。
3
无安全管理组织扣1分；安全制度缺一项扣0.5分;安全教育缺一项扣0。5分；对要害部门责任制度不到位的一处扣1分.
总务科
保卫科
医务科

7、建立抗生素合理使用规定。
3
无使用规定全扣，未按规定使用抗生素，发现一例扣0。5分。
医务科
药剂科

8、建立健全毒性药品、麻醉药品、精神药品、等的管理制度；特殊药品保存符合规范,避免药物毒性加强防盗工作，避免特殊药物失窃。
4
无管理制度全扣，未按规定执行，或执行不到位扣1-—3分。
医务科
药剂科

9、有效落实垂直管理和三级护理管理负责制；各级护理管理人员有明确的岗位职责并落实到实处。
4
查垂直管理和三级管理负责制落实情况；护士长负责制及病房护理管理落实情况，一处不符合要求扣0。5分。
护理部

四、
合
理
收
费
（10分）
1、有价格管理的制度与措施，无分解收费、重复收费和比照收费现象。
5
价格管理的制度和措施缺一项扣2分;有违规收费一处扣2分。
物价科

2、在门诊、病区醒目位置公示常规诊疗项目的收费标准，或者设置费用查询系统;认真实行住院一日清单，及时处理患者的咨询。
5
费用公示制度不落实扣2分;不实行一日清单扣2分;不及时处理患者查询有一人扣1分。
物价科
财务科

五、
文
明
服
务
（20分）
1、执行省厅“院务公开”的要求，按照卫生主管部门的有关规定，有患者知情同意权、选择权、隐私权等权利的具体措施并落实；用不同方式适时公示医疗服务信息。
切实做到患者就医“五知道”和“五明白"
五知道：1、知道应遵守的诊疗秩序和规章制度；2、知道应尊重医护人员哪些诊治权；3、知道进行特殊治疗应该履行的手续;4、知道治疗疾病的诊治项目和药品费用价格;5、知道发生医疗纠纷应当依法解决的程序。
五明白：1、明白医疗费用用到什么地方；2、明白确诊何病;3、明白应做什么检查；4、明白治疗疾病方法；5、明白病情转化应注意的事项）。
5
措施少一项扣2分;必须公示的医疗服务信息少一项扣1分。
抽查患者，“五知道”和“五明白”如有一项不知道或不明白扣2分,超过两项扣5分.
院办
医务科
护理部

2、有医德医风教育与培训制度措施并落实；有规范的服务用语与服务行为要求;并有满意度监测和奖惩措施。
5
无制度与措施或有而不落实,一项扣1分；无服务用语及行为要求一项扣1分；无满意度监测奖惩措施或有而不落实扣1分。
人事科
党办

3、门诊大厅设有服务台;服务标识规范、清楚、醒目；环境清洁、美化，符合卫生学要求.
3
服务设施少一项扣1分；标识不全一项扣1分；环境不合要求，一处扣1分。
门诊

4、开展以病人为中心的优质服务,有方案并实施。
3
无方案扣2分;不实施扣1分.
护理部

5、医患沟通制度健全;患者意见箱定期开启收集并分析改进；投诉有记录,有反馈措施，医疗纠纷处理有预案，有制度.重大医疗事故及时报告处理,并有整改措施。门诊与住院病人对医院各项服务综合满意度在90%以上。
4
沟通制度不健全一项扣0。5分;意见箱不定期开启收集一项扣0。5分;投诉无记录无反馈一例扣0。5分；纠纷处理无改善扣0。5分;无制度或有制度不执行扣0.5分；医疗事故不报告一起扣0.5分;处理不当一起扣1分;无整改措施扣1分;满意度低于90%的扣3分。
医患办

5