市政工程监理用表全样本.doc

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市政工程监理用表

抚顺市政工程设计研究院有限责任公司
二〇〇九年十月

表 格 目 录
辽统监表A—1 ……………………………… 工程开工/复工报审表
辽统监表A—2 ……………………………… 施工组织设计( 方案) 报审表
辽统监表A—3 ……………………………… 分包单位资格报审表
辽统监表A—4 ……………………………… 工程报验审核表
辽统监表A—5 ……………………………… 工程预付/进度款支付申请表
辽统监表A—6 ……………………………… 工程临时/最终延期申请表
辽统监表A—7 ……………………………… 工程索赔意向通知书
辽统监表A—8 ……………………………… 工程索赔申请表
辽统监表A—9 ……………………………… 材料/构配件/设备报验表
辽统监表A—10 ……………………………… 工程竣工验收报审表
辽统监表A—11 ……………………………… 工程变更报审表
辽统监表A—12 ……………………………… 施工测量放线报验表
辽统监表A—13 ……………………………… 施工进度计划报审表
辽统监表A—14 ……………………………… 完成工程量/工作量报审表
辽统监表A—15 ……………………………… 工程质量保修前期工作报审表
辽统监表A—16 ……………………………… 解除工程质量缺陷责任书
辽统监表A—17 ……………………………… 承包单位申请书
辽统监表A—18 ……………………………… 监理工程师通知回复单
辽统监表B—1 ……………………………… 监理工程师通知书
辽统监表B—2 ……………………………… 工程暂停令
辽统监表B—3 ……………………………… 工程预付/进度款支付证书
辽统监表B—4 ……………………………… 工程临时/最终延期审批表
辽统监表B—5 ……………………………… 工程索赔审批表
辽统监表B—6 ……………………………… 建设工程咨询要求
辽统监表C—1 ……………………………… 建设工程咨询要求
辽统监表C—2 ……………………………… 质量问题及处理情况登记表
辽统监表C—3 ……………………………… 材料/构配件/设备质量统计表
辽统监表C—4 ……………………………… 检测部门质量信息反馈处理记录
辽统监表C—5 ……………………………… 监理月报
辽统监表C—6 ……………………………… 监理工作联系单
辽统监表C—7 ……………………………… 关键工序质量控制点登记表
其它表格 文件接收登记表
文件发放登记表
设计交底会议签到表
经常工地会议记录
第一次工地会议记录
天气情况记录
会议签到表
工地会议记录

辽统监表A—1 归档编号:
工程开工/复工报审表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
我方承担的 工程, 已完成了以下各项工作, 具备了开工/复工条件, 特此申请施工, 请核查并签发开工/复工令。

附件: 1.开工报告
2.证明文件

项目经理( 签字) : 年 月 日
审批意见:

审批结论: □ 同意 □ 不同意

总监理工程师( 签字) : 年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—2 归档编号:
施工组织设计( 方案) 报审表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程的施工组织设计( 方案) 的编制, 并经我单位技术负责人审查批准, 请予以审查。

附件: 施工组织设计( 说明、 图表)

项目经理( 签字) : 年 月 日

审查意见:

专业监理工程师( 签字) : 年 月 日

审核结论:

□ 同意 □ 修改后报 □重新编制

总监理工程师( 签字) : 年 月 日

注: 本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—3 归档编号:
分包单位资格报审表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
经考察, 我方认为拟选择的 ( 分报单位) 具有承担下列工程的施工资质和施工能力, 能够保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后, 我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。

附件: 1.分包单位的资质证明( 营业执照、 资质等级) 等有关资料
2.分包单位业绩材料

分包工程名称
( 部位)
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

项目经理( 签字) : 年 月 日
审查意见:

专业监理工程师( 签字) : 年 月 日
审核结论:

□ 同意 □ 另行选择

总监理工程师( 签字) : 年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 一式三份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存二份。
辽统监表A—4 归档编号:
工 程 报 验 审 核 表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
按合同和规范要求, 我方已完成 工作, 自检合格( 优良) , 请予以核验。

附件:

项目经理( 签字) : 年 月 日

审查意见:

审核结论: □ 符合要求
□ 不符合要求

专业监理工程师( 签字) : 年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—5 归档编号:
工程预付/进度款支付申请表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
我方已完成了 工作, 根据合同 的规定, 建设单位应于 年 月 日前支付该项工程预付/进度款( 大写)
( ¥ ) , 现报上申请表, 请予以审查并开具工程预付/进度款支付证书。

附件: 1.工程量清单
2.计算方法

项目经理( 签字) : 年 月 日

工程预付/进度款申请于 年 月 日 时收到。

项目监理机构签收人: 年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 一式三份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存二份。
辽统监表A—6 归档编号:
工程临时/最终延期申请表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
根据合同条款 条的规定, 由于 原因, 我方申请工程临时/最终延期, 请予以批准。

附件: 1.工程临时/最终延期的依据及工期计算

合同竣工日期:
申请延长竣工日期:
2.证明材料

项目经理( 签字) : 年 月 日

工程临时/最终延期申请于 年 月 日收到。

监理工程师( 签字) : 年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 报建设单位一份; 承包单位留存一份, 项目监理机构收存二份。
辽统监表A—7 归档编号:
工程索赔意向通知书
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)

现对以上事项提出索赔。

索赔单位代表人( 签字) : 年 月 日

项目监理机构签收人( 签字) : 年 月 日
注: 本表由索赔单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 索赔与被索赔单位各一份, 项目监理机构收存二份。
辽统监表A—8 归档编号:
工程索赔申请表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
根据合同条款 的规定, 由于 的原因, 我方要求索赔人民币金额( 大写) , 工期 天, 请予以审批。
索赔的理由及经过:

附件: 1.索赔报告 份 页
2.证明材料 份 页

索赔单位代表人( 签字) : 年 月 日
审批意见:

项目理机构签收人( 签字) : 年 月 日
注: 本表由索赔单位填写, 一式四份, 经项目监理机构签收后, 索赔与被索赔单位各一份, 项目监理机构收存二份。
辽统监表A—9 归档编号:
材料/构配件/设备报验表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件数量如下( 见附件) 。现将质量证明文件及自检结果报上, 拟用于下述部位:

请予以审核。

附件: 1.数量清单
2.质量证明文件
3.自检结果

项目经理( 签字) : 年 月 日

审查意见:
经检查上述工程材料/构配件/设备, 符合/不符合设计文件和规范的要求, 准许/不准许进场, 同意/不同意使用于拟定部位。

专业监理工程师( 签字) : 年 月 日

注: 本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—10 归档编号:
工程竣工验收报审表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
根据合同规定, 我方已完成 工程承包合同内容和设计变更项目, 并自检符合要求, 申请组织竣工验收。

附件: 1.单位工程竣工验收申请报告
2.其它有关资料

项目经理( 签字) : 年 月 日

审核意见:

总监理工程师( 签字) : 年 月 日

建设单位意见:

建设单位代表( 签字) : 年 月 日

注: 本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—11 归档编号:
工程变更报审表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
由于 原因, 兹提出 工程做如下变更( 内容见附件) , 请批准。

附:

提出单位代表人( 签字) : 年 月 日

审查意见:

专业监理工程师( 签字) : 年 月 日

审核意见:

总监理工程师( 签字) : 年 月 日

建设单位意见:

建设单位代表( 签字) : 年 月 日

注: 本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存二份。
辽统监表A—12 归档编号:
施工测量放线报验表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
根据合同约定, 我方已完成( 部位) ( 内容)
的测量放线, 经自检合格, 请予查验。

附件: 1.放线的依据材料
2.放线成果表

测量员( 签字) : 验线人( 签字) :

项目经理( 签字) : 年 月 日

审查意见:

审查结论: □ 合格 □ 纠错后重报

专业监理工程师( 签字) : 年 月 日

注: 本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—13 归档编号:
施工进度计划报审表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
现报上 年 月( 季) 工程施工进度计划, 请予以审批。

附件: 1.施工进度计划( 说明、 图表、 工程量、 资源配备) 份
2.其它资料 份

项目经理( 签字) : 年 月 日
审批意见:

审查结论: □ 同意 □ 修改后重报 □重新编写

总监理工程师( 签字) : 年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 一式三份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存二份。
辽统监表A—14 归档编号:
完成工程量/工作量报审表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
兹申报 ( 时段) 完成的工程量/工作量, 本期应支付工程款( 大写) , 请予审核。

附件: 完成工程量/工作量统计报表

项目负责人( 签字) : 年 月 日
经核验, 除以下项目工程量有差异, 应以核定工程量为准外, 其余能够按你单位《完成工程量统计报表》做支付工程进度款申请的依据。
统计序号
项 目 名 称
单位
申报数
核定数
简要说明

说明:

专业监理工程师( 签字) : 年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 一式三份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存二份。
辽统监表A—15 归档编号:
工程质量保修前期工作报审表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
工程已竣工, 现报上《保修组织( 工作) 方案》, 请对保修范围、 内容、 期限、 保修承诺及联系方式进行核查。

附件: 《保修组织( 工作) 方案》
《工程质量保修书》
《住宅质量保证书》
《住宅使用说明书》

项目经理( 签字) : 年 月 日
审批意见

审批结论: □ 同意
□ 补充内容
□ 重新编制

总监理工程师( 签字) : 年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—16 归档编号:
解除工程质量缺陷责任书
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
根据合同规定, 我方已完成了 工程,
的质量保修工作, 请求解除工程质量缺陷责任。

附: 工程质量保修回访记录, ( 该记录能够证明至合同规定的保修期满时, 工程不存在质量缺陷, 达到用户满意) 。

项目经理( 签字) : 年 月 日

致 ( 承包单位)
你方已按合同要求完成了 工程 的质量缺陷从即日起解除你方对 工程 的质量缺陷责任。

总监理工程师( 签字) : 年 月 日

建设单位意见:

建设单位项目负责人( 签字) : 年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构、 建设单位审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—17 归档编号:
承包单位申请书
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)

事由:

申报内容:

附件:

项目经理( 签字) : 年 月 日

项目监理机构签收人: 年 月 日
附注: 此表适用于没有专用表格, 根据合同规定和监理要求有必须向( 总) 监理工程师申请、 报审、 请批、 申报和报告等。要求回复时, 项目监理机构使用监理工程师通知书书面答复。
注: 本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构、 建设单位审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—18 归档编号:
监理工程师通知回复单
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
我方接到编号为 的监理工程师通知后, 已按要求完成了工作, 现报上, 请予以复查。

详细内容:

项目经理( 签字) : 年 月 日
复查意见:

总/专业监理工程师( 签字) : 年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表B—1 归档编号:
监理工程师通知书
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 承包人) :

事由:

内容:

( 总) 专业监理工程师: 年 月 日

本通知书签收人: 年 月 日

注: 本表由项目监理机构填写, 份数依据具体情况决定, 项目监理机构留存三份。
辽统监表B—2 归档编号:
工 程 暂 停 令
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 承包单位)
由于 ( 原因) , 现通知你方必须于 年 月 日 时起, 对本工程的 部位( 工序) 实施暂停施工, 并按下述要求作好各项工作:

要求内容:

( 总) 监理工程师: 年 月 日

工程第( ) 号暂停令于 年 月 日收到。

承包单位签收人: